新生儿溶血病诊疗常规

1 4 1 新生儿溶血病诊疗常规新生儿溶血病诊疗常规 诊断标准诊断标准 一 产前诊断 1 1 母亲血抗体测定 母亲血抗体测定 父母血型不合者应测母血型抗体 父母血型不合者应测母血型抗体 O O 型母亲的型母亲的 血型抗体血型抗体 1 164 1 164 时有可能发生时有可能发生 ABOABO 溶血症 溶血症 RhRh 阴性母亲应在孕阴性母亲应在孕 12 12 1616 周周 28 3228 32 周和周和 3636 周时测血中有无抗周时测血中有无抗 D D 抗 抗 E E 等抗体等抗体 抗体阳性抗体阳性 或效价上升或效价上升 提示胎儿可能受累提示胎儿可能受累 抗体效价达抗体效价达 1 1 32 132 1 6464 时时 胎胎 儿受累可较严重 儿受累可较严重 2 羊水检查 测定羊水的 450nm 波长密度 光密度越高 表 明羊水中胆红素越高 同时测羊水中的磷脂 L 和鞘磷脂 S 含 量 为决定分娩时间作参考 L S 2 表明胎儿肺未成熟 3 B 超 可查出胎儿有无水肿 腹水 孕妇有无羊水过多 二 产后诊断二 产后诊断 一 病史 1 母婴血型不合 母为 O 型 子为 A B 型或 AB 型 母为 Rh 阴性 子为 Rh 阳性 2 母既往有分娩重度黄疸 贫血或死胎史 3 母有接受输血及流产史 二 临床表现 1 贫血 程度不一 轻者早期不发生贫血或贫血程度不重 重 者出生时脐血血红蛋白即可 120g L 患儿可出现苍白 水肿 甚至 心力衰竭 2 黄疸 出现早 进展快 重者可出现核黄疸的表现 3 胎儿水肿 多见于重症 Rh 溶血症 4 肝脾肿大 三 三 实验室检查实验室检查 1 血常规 血红蛋白下降 网织红细胞增高 有核红细胞增多 2 4 2 2 血清胆红素 主要是间接胆红素增高 3 血型抗体检查 先对母子分别进行 ABO 或 Rh 血型鉴定 确定有血型不合后 分别作母 子血液查 改良抗人球蛋白试验 抗 体释放试验及游离抗体 3 项试验 前 2 项阳性均表现小儿的红细胞 已致敏 可以确诊 治疗 一 产前治疗一 产前治疗 1 血浆置换术 孕妇血中 Rh 抗体 1 64 时应考虑给予母亲血 浆置换 2 宫内输血 胎儿水肿或胎儿血 Hb2 考虑 提前分娩 二 产后治疗二 产后治疗 治疗原则 降低血清胆红素 防止胆红素脑病的发生 纠正贫 血 阻止溶血 一 新生儿高胆红素血症治疗 1 光疗 指征 a 总胆红素 205 mol L b 已明确为新生儿溶 血病 尤其是 Rh 溶血病 一旦出现黄疸即可光疗 c 换血准备期 间及换血前后均应进行光疗 2 静脉滴注白蛋白 1g kg 次 每日 1 2 次 3 鲁米那 5mg kg d 口服 但起效慢 不能阻止胆红素的快速上升 在溶血 病时意义不大 二 阻止溶血 1 激素 地塞米松 0 3 0 5mg kg d 静脉或强的松 1 2mg kg d 口服 2 丙种球蛋白 0 5 1g kg 静脉注射 每日一次 共 1 2 次 三 换血 目的 可移去抗体和致敏红细胞 减少溶血 并可换出大量胆红 3 4 3 素 预防核黄疸 并部分纠正贫血 1 换血指征 产前诊断基本正确 而新生儿出生时脐血 Hb 12g dl 伴水肿 肝脾肿大 充血性心力衰竭等 血清胆红素增加到需要换血水平 脐血 3 5 4 0mg dl 生后 4 小时 8 9mg dl 生后 24 小时 16mg dl 生后 48 小时 20mg dl 任何时间 20mg dl 不论血清胆红素浓度高低 早期有核黄疸症状者 如肌张力减 低 嗜睡 吸允反射减弱者 早产及前一胎病情严重者 需适当放宽指征 生后一周以上 无核黄疸症状者 血清胆红素即使达 25mg dl 也可暂不换血 2 换血方法 血型选择 需同时送检母 子血型配血及化验 Rh 血型不 合时 Rh 血型同母亲 ABO 血型新生儿 如有困难 O 型血亦可 应急 ABO 血型不合时 最好用 AB 型血浆与 O 型血球混合后换血 亦可选用抗 A 或抗 B 效价不高的 O 型血 液质量的选择 a 输入血的红细胞压积应 50 减少婴儿心脏负担和贫血 b 最好用 24 小时内的新鲜血 如果不是危重伴有心脏疾病的血 小板减少症 保存 3 5 天的血液也可应用 c 抗凝剂 每 100ml 血加肝素 3 4mg 换血结束时 应用半量肝 素的鱼精蛋白 相当于实际存留血中所含肝素的半量鱼精蛋白 稀 释至 5ml 中和 一般鱼精蛋白 1mg 能中和 1mg 肝素 3 换血量 二倍小儿血容量 最大量 180ml kg 能换出 60 的胆 红素 85 所致敏的红细胞 4 操作方法 a 换血前准备 光疗 换血前 1 小时应用白蛋白 1g kg 静脉输 入 亦可血浆替代 肌注苯巴比妥钠 10 15mg kg 并口服水合氯 醛 1 5ml 术前抽出胃内容物 以防呕吐 b 脐静脉插管 脐静脉位于横断面周边部 导管插入方向稍偏右 4 4 4 上方约 30 插入深度约进入脐轮 5 6cm 或局麻下 沿脐轮上方 0 8 1cm 处做 1 5cm 长之半圆型切口 找到脐带延续部分 一般位于 正中线稍偏右 可见灰白色的脐静脉 宽约 0 5cm 切开静脉即可插 管 插入深度 4 5cm 塑料管用肝素生理盐水冲洗后插入 c 测静脉压 插入导管见回血后立即测静脉压 以后每换 100ml 血监测一次 如静脉压超过 8cm H2O 宜多抽少注 以降低静脉压 静脉压低时可少抽多注 d 换血量及速度 换血量以 150 180ml kg 计算 为婴儿全血量的 二倍 总量为 400 600ml 严重心力衰竭或有明显贫血者 可用浓 缩血 500ml 枸橼酸血可倾去上面 150ml 血浆 肝素血可去 50ml 血 浆 开始每次抽出和注入量为 10 20ml 速度要均匀 约抽 20ml 2 分钟 注入血量比抽出要少 5 10ml 如此 3 5 次或更多次数 使出入量差达 20ml 时 如静脉压不高 即可进行等量换血 总入量 比出量可减少约 30 70ml 一般在 2 小时内完成 换血完毕 用盐水 冲净塑料管内的血 缓慢注入鱼精蛋白 再用盐水冲净后拔去导 管 结扎静脉 e 检测指标 换血前后取血测全套血常规