股骨头缺血性坏死治疗进展.ppt

股骨头缺血性坏死的外科治疗进展 概述 发病年轻患者 30 50岁 累及双侧 40 80 30 60万患者 80 未经有效治疗 1 4年内将发生塌陷 继发OA 治疗仍是一挑战性问题 ONFH的治疗 非手术治疗1 高压氧治疗 期81 100天 2 电磁刺激治疗 研究阶段3 体外冲击波治疗 79 治疗有效4 药物治疗降脂药洛伐他汀抗凝药低分子量肝素双磷酸盐福善美中药 ONFH的外科治疗 治疗总则根据坏死的部位 范围和塌陷程度 髋臼累及与否并结合病因 年龄等因素综合考虑 保留关节手术 重建和改善股骨头血运维持其解剖承重力学关系 延缓或避免关节置换关节置换术 缓解疼痛 改善功能 治疗目的 ONFH外科治疗的选择 早期 Ficat 保留关节手术 髓芯减压骨移植截骨术 中 晚期 Ficat 关节置换术 半髋表面置换全髋表面置换THA大头金属对金属THA 一 髓芯减压 目的 降低股骨头髓内压 部分恢复血供 缓解髋痛适应证 FicatI II 期 病变范围 30 治疗早期股骨头缺血坏死最常用的办法 MontMA RaglandPS EtienneG ClinOrthopRelatRes 2004 429 131 8 LiebermanJR ClinOrthopRelatRes 2004 418 29 33 一 髓芯减压 单纯髓芯减压 头颈取出6 8mm直径骨芯经皮钻孔 3 2mm针多次钻孔髓芯减压 辅助治疗游离植骨 带蒂植骨自体骨髓移植 自体BMSCs移植 手术方式 一 髓芯减压 疗效及影响因素 分期 塌陷程度 坏死面积 髓芯减压华西病例 影像失败标准 股骨头塌陷 2mm或分期进展结果 男性 35y 多针髓芯减压 术后2年 术后2年 女性 42y 髓芯减压 皮质骨 术后6年 术后6年 一 髓芯减压 髓芯减压对早期ANFH疗效较好疗效与分期 坏死范围明显相关 坏死面积 30 的疗效明显优于 30 的病例选择未塌陷 Ficat A 坏死范围小 病变周围有硬化的病例 成功率高新月征 Ficat B 塌陷 Ficat 继续使用激素 预后差 效果评价 二 游离植骨术 目的 减低骨内压 移除坏死骨 提供结构上的支撑以利软骨下骨的修复与重塑优点 操作相对简单 手术时间短 并发症少适应证 Ficat 期 塌陷 2mm 单纯髓芯减压失败 头 臼软骨完整 二 游离植骨术 植入途径 1 髓芯减压后通过骨隧道植入优点 暴露容易 操作简单缺点 病灶清除不彻底 植入材料 自体皮质骨 松质骨 腓骨 同种异体骨 二 游离植骨术 2 股骨头颈交界处开窗 Lightbulb 优点 病灶清除彻底 不损坏关节软骨 直视坏死情况缺点 广泛暴露 二 游离植骨术 对未塌陷 Ficat 期 病例疗效较好对存在塌陷的 Ficat 期 病例一些报道也有较好的疗效 但是患者数少需大宗随机对照实验随着生长因子和植骨替代物研究的进展 指征可能会变宽 并可避免自体取骨的并发症 效果评价 三 带蒂植骨术 目的 减压 去除坏死骨 植入带血供骨块防止塌陷促进再血管化优点 同时提供有活性起支撑作用的皮质骨和诱导作用的松质骨 促进血管再生和新骨形成缺点 手术时间较长 技术要求较高供区 受区并发症改变股骨颈处的骨结构 三 带蒂植骨术 带血管蒂骨瓣 带蒂髂骨瓣 带旋髂深血管 旋股外侧动脉升支带蒂大转子骨瓣 旋股外侧动脉横支吻合血管骨瓣 腓骨移植 髂骨移植 四 吻合血管的腓骨移植 清除死骨 植入松质骨经大转子 头颈前方同时进行带血管腓骨取材 手术技术 四 吻合血管的腓骨移植 疗效及影响因素 早期未塌陷 效果佳 四 吻合血管的腓骨移植 效果评价 50岁 未塌陷患者 FicatII期 疗效佳 更适于坏死区域较大病例 30 塌陷患者 FicatIII期 疗效仍不可预测 需同时考虑患者的年龄 疾病的进展程度和具体诊断 20岁 Ficat 活动尚可 仍考虑FVFG 40岁 期 股骨头广泛受累 50 伴活动受限 THA 50岁 THA AldridgeJM3rd UrbaniakJR OrthopClinNorthAm 2007 38 1 13 22 五 保留关节手术 截骨术 将坏死区从负重区移开 消除导致塌陷和阻止修复的机械因素改善头塌陷造成的半脱位 减低静脉压和髓内压 目的 45岁且髋部疼痛Ficat B 关节间隙正常 髋臼侧无病变 小到中度的坏死区 坏死角度总和 200 未长期服用高剂量的激素 适应证 1 Sugioka旋转截骨术 三部分截骨 注意保证截骨后头的血供最佳疗效是由日本的Sugioka报道欧美疗效较差 并已放弃此法 疗效评价 2 转子间内翻或外翻截骨术 手术相对操作简单 安全确定坏死区的部位和范围 明确将坏死区从髋关节最大负重区移开髋关节无明显屈曲挛缩 外展及旋转基本正常根据坏死的部位可进行前曲和后伸的调整 2 转子间内翻或外翻截骨术 外翻截骨 坏死区位于前外侧前内侧无病变部分来负重缓解内收畸形 内翻截骨 坏死区位于内侧外侧无病变部分来负重股骨内移1 1 5cm 六 表面置换术 半髋表面置换术双动头半髋置换术 较高的松动率和术后并发症 应用已减少全髋表面置换术 目的 推迟病人做全髋关节置换术的时间 适用于年轻患者 1 半髋表面置换术 保留髋臼有活力的软骨便于后期行THA 保留了部分股骨头 颈骨量 无PE磨损 避免骨溶解 优点 适应证 年轻 FicatIII期 髋臼侧正常 轻度受累坏死角度总和 200 坏死范围 30 塌陷 2mm 1 半髋表面置换术 疗效评价 1 半髋表面置换术 疗效评价 MontMA JonesLG HungerfordDS JBoneJointSurgAm 2006 88 1117 32 MontMA RajadhyakshaAD HungerfordDS JArthroplasty 2001 16 134 9 2 全髋关节表面置换术 保留股骨头 颈的骨量大直径的股骨头 低磨损界面混合固定 后期翻修 THA 容易避免股骨近端应力遮挡运动范围比THA大稳定性增强 脱位风险小康复快 特点 优点 2 全髋关节表面置换术 FicatIII 期坏死面积小于50 年轻患者或活动量较大的中老年人股骨近端骨量基本正常者 适应证 金属离子超敏 肾功能损害严重坏死范围 累及股骨头颈交界处 50 禁忌证 对股骨头缺血性坏死的应用 是一个挑战性的治疗措施 全髋表面置换术 要求熟练的操作技术 股骨头假体安装技术 导针插入股骨颈的中心 非头的中心 最大限度地保护股骨头血供 术前模板测量 确定假体型号及安装位置股骨颈中心定位 男性 35y男性 40y 全髋表面置换术 疗效评价 短期疗效满意 病例对照研究与OA无明显差异术后功能评分优于半髋表面置换 但由于应用的股骨假体小使得固定面积减少 松动风险增高中 长期有待进一步随访 p 0 008 BeaulePE etal JArthroplasty 2004 19 54 58 Mont etal JBJS Am 2006 88 90 97 并发症 残余股骨头坏死 术中血供破坏假体松动 髋臼侧骨溶解 股骨侧骨水泥与骨初始微交锁不完善 股骨颈骨折 女性 股骨近端骨量减少者股骨头假体内翻位安放假体边缘 股骨颈交界形成切迹病例选择不当 金属离子水平上升 极少过敏反应 未发现有致癌倾向 七 全髋关节置换 年轻 活动量较大 骨质量差 BMSCs成骨分化能力弱THA治疗晚期ONFH具有挑战性优点 短期解除病人疼痛和恢复生理功能缺点 丢失较多的骨量 并使今后的手术难度增大手术指征 Ficat 期年龄较大 股骨头大范围坏死 塌陷 症状显著 MontMA etal JBJSAm 2006 88 1117 1132 1 全髋关节置换 早期THA 较高的失败率不完善的假体设计 骨水泥技术差现代的骨水泥技术和假体设计的完善 提高了假体生存率但髋臼松动和骨溶解仍是影响长期疗效的主要因素LiebermanJR etal JBJSAm 2002 84 834 853 疗效评价 影像松动为生存终点 女性 54y Harris评分96分7区骨溶解 术后 术后7 4年 女性 44y Harris评分98分PEwearrate 0 24mm y髋臼骨溶解 术后 术后7 4年 女性 术时50岁 术后8年 骨长入固定 假体稳定 Harris评分 97分 P O 1Yrs P O 8Yrs P O 8Yrs 2 大头金属对金属全髋关节置换 适应证 股骨头破坏超过50 的 期病例股骨头高度低于大转子尖股骨颈畸形明显年轻 活跃病人 男性 35y男性 38y 全髋关节置换治疗股骨头缺血坏死 疗效评价 1 骨水泥型失败率较高2 非骨水泥型是较好选择