严重精神障碍管理治疗工作

严重精神障碍管理治疗工作培 训,新华区精防办(2015年度),1,培训内容,信息管理 严重精神障碍患者信息依法上报 高度重视患者个案信息隐私保护患者管理治疗 病例筛查 登记和网络报告 贫困患者抗精神病药物维持治疗补助 随访管理及指导 应急医疗处置药物管理个案管理,2,信息管理,严重精神障碍患者信息上报、登记 精神卫生专业机构依据严重精神障碍报告管理办法（试行）依法上报。 基层医疗卫生机构按照“工作规范”和国家基本公共卫生服务规范（2011年版）要求，遵照知情同意原则登记自愿参加严重精神障碍管理治疗服务的患者信息。 积极采取措施（增加健康体检与用药频次、提高随访服务质量、提供抗精神病药物治疗补助等），吸引更多的患者接受社区管理，提高患者自愿登记比例。患者信息隐私保护 基于严重精神障碍患者信息敏感性，要高度重视患者个案信息及隐私保护工作。 国家严重精神障碍信息管理系统用户在初次使用时应当立即更改初始密码，密码设置不得少于8位，须使用数字、字母、符号混合编制并定期更换。,3,管理治疗服务对象,常住人口中的患者 在本辖区内有固定居所 家庭 康复与照料机构等（疗养院、养老院、托养机构等 连续居住时间半年以上,4,管理治疗服务病种,指精神卫生专业机构发病报告的患者 精神发育迟滞伴发精神障碍 癫痫所致精神障碍 分裂情感性障碍 偏执性精神病 双相情感障碍 精神分裂症病种不局限于此6种,5,管理治疗病例筛查、诊断 1,社区 由县级精防机构指导，基层医疗卫生机构人员在辖区内常住人口中进行严重精神障碍患者线索调查，对发现的疑似患者，应建议到精神卫生专业机构进行诊断。 医院 居民自愿或家属代患者咨询时，医生根据病史考虑有疑似严重精神障碍可能时，应建议居民自行或家属带患者来院进行精神检查与诊断。,6,管理治疗病例筛查、诊断 2,基层线索调查精防机构指导，基层医疗卫生机构承担工具：精神障碍早期线索调查清单报县级精防机构精神卫生专业机构 建议进一步检查与诊断似患者尽可能明确诊断家属代诊其他途经转介医疗机构非精神科、心理热线或网络平台、相关部门和机构,患者和家属同意的可请 精神科执业医师到基层检查诊断,7,管理治疗登记与网络报告 1,基层医疗卫生机构： 6种严重精神障碍的确诊患者（多种渠道、通过信息系统通知出院），建立或补充居民个人健康档案 个人基本信息表 严重精神障碍患者个人信息补充表录入信息系统,8,管理治疗登记与网络报告 2,精神卫生专业机构门诊：建议回所在地基层医疗卫生机构登记，不同意者直接登记录入系 统。住院： 出院时，填“出院信息单”，录入系统，通过系统将患者出院信 息通知其所在地基层医疗卫生机构，由基层医疗机构核实相关信 息，按要求建立或补充患者“居民个人健康档案”和 “严重精神 障碍患者个人信息补充表，并将相关信息录入信息系。 符合严重精神障碍发病报告管理办法（试行）患者，填“发病报告卡”，10个工日内录入系统。,9,管理治疗随访要求1,与国家基本公共卫生服务项目中的严重精神障碍管理工作相结合，由基层医疗卫生机构中经过培训的医疗人员按照“工作规范”和“服务规范”要求，对同意参加社区管理的患者开展随访服务，并及时将相关信息录入信息系统。 精神卫生专业机构对门诊随诊的患者，应建议其接受社区随访服务。规定时间未访到周内再次随访连续超过个月未访到填报失访/死亡登记表得知患者死亡迁居他处信息转至居住地外出务工了解情况半年后信息转出,10,管理治疗随访要求2,精神卫生专业机构与基层医疗卫生机构之间应建立双向转诊制度，实行专科医师对社区、乡镇的承包指导责任制，实现专科医师与社区医师（包括乡镇卫生院医师、乡村医师）一对一或一对多的技巧、疑难患者诊治查房、社区治疗安全评估、患者危险性评估、居家康复指导、患者家属教育、服药依从性训练、个案管理计划制订等，逐步提高社区管理治疗质量。随访双向转诊精神基层卫生医疗专业卫生机构机构,11,管理治疗随访周期,根据病情分类，依病情变化及时调整病情稳定者3个月病情基本稳定者1个月，连续随访次仍未达到稳定，请精神科医 师进行技术指导。病情不稳定者立即转诊至专业机构治疗（住院治疗周内随访）,12,管理治疗随访方式,原则上要求当面随访患者本人拒绝面访者可电话随访，每半年至少当面随访次发现病情有波动时尽早面访，建议转诊危险性评级15级的，由精神科医师和精神防人员每季度共同当面随访,13,管理治疗随访内容,随访服务记录表病情、危险性评估、用药情况、不良反应、康复措施等每年次相关化验和心电图检查既往有危险行为或倾向的贫困患者居家药物维持治疗每季度次相关检查每半年由精神科医师评估药物疗效和安全性,14,管理治疗随访技术（风险评估）,了解病情，安全随访随访前性别、年龄、病史、诊断、暴力史、酒药依赖、生活事件随访时安全地点、两人同访、间隔距离、注意物品、家属陪同、警察协助观察判断，综合随访观察言谈举止、外表、穿着、情绪反应询问生活状态、服药情况、精神症状及对患者的影响（如幻听能否支配患者行为等）特殊情况，请求支缓病情波动或药物不良反应处理或及时转介伤己安抚患者，沟通家属，通知公安伤人或有危险立即请求公安支持,15,管理治疗随访技术（沟通交流）,建立关系 从询问日常生活开始，仔细观察、认真倾听、适时提问和 澄清同情患者感受，不要直接否定其陈述避免长时间直接目光对视及时鼓励和肯定，随时给予安慰和希望,16,管理治疗随访技术（治疗安全性评估）,监测药物不良反应基本生命体征、体重变化、皮疹、嗜睡、锥体外系症状（身体僵硬、面容呆板、静坐不能、不由自主扭转头颈部、手抖等），女性患者月经紊乱等监测生物学指标血t、肝肾功能、血糖、血脂、ECG等 发现异常，请专业机构进行技术指导，或建议到专业机构就诊，或启动应急医疗处置,17,管理治疗随访技术（药物管理 1）,药物维持治疗时间说法不一，但大同小异 John Kane教授(美国霍夫斯特拉大学-北岸医学院）主张，首 发病人5年，复发病人终生。 美国综合精神病学教科书第七版：首次发作12年，多 次发作至少维持5年，具有自杀、暴力、攻击行为者要更长。 英国精神科医生Csernansky认为精神分裂症患者应终生治疗。 综合各家说法： 急性发病、症状持续短暂（不足3个月）、经及时系统治疗后症状迅速 缓解无波动者，612个月左右。 首次发病维持23年；第二次5年；3次或3次以上且症状不能完全消除 考虑终生服药。 维持治疗目的： 预防复发、改善患者生活质量（包括阴性症状的治疗）、减轻或减少 副作用。,18,管理治疗随访技术（药物管理 2）,服药监护 大多数患者由于受疾病影响缺乏自知力及意志减退，因而导致服药依从性差或拒服药，类似情况（拒服药、藏药、吐药）在住院过程中医护人员注视下也时有发生，那么在居家治疗时服药的安全性、有效性是可想而知的，也就不难理解为什么居家巩固治疗过程也会出现病情波动的情况。 因此要求患者家属作好服药时的监护，按医嘱剂量监督服下，然后检查患者两腮及舌下，再让患者静坐半小时或不离开监督人的视线。 这样既能保障有效服药，还能避免患者有意漏服、少服或一次性大量吞服而发生意外。,19,管理治疗随访技术（药物管理 3）,因临床中常见到精神药物误服中毒事件，精神药物的家庭管理是非常必要的。 药物存放到小孩摸不到的地方或锁起来 这样可以避免儿童误服 其他成人误服或药物滥用（尤其是二类精神药品） 也可避免有自杀倾向患者一次性大量服用,20,管理治疗随访技术（药物管理 4）,避免劳累 抗精神病药物多有肌肉紧张、协调运动不良、血压降低 或导致直立性低血压等副作用； 抗焦虑催眠药多有松弛神经肌肉作用，可导致头昏、肌 无力避免高空作业或仪表电器机械等操作 精神药物可影响患者头脑清晰度和反应能力，从事此类 工作易出现差错或意外避免饮酒少吸烟 饮酒可加重药物对神经的抑制，吸烟可降低精神药物的 疗效，不利于治疗和早日康复,21,管理治疗随访技术（复发早期识别）,目的：预防复发内容： 帮助患者和家属掌握复发先兆表现与易复发季节（春、秋季） 出现复发迹象时如何寻求帮助医护人员和社区精防人员通过组织专题讲座、一对一指导 等形式普及精神卫生知识 讲座 版面,22,管理治疗随访技术（复发早期表现 1）,睡眠情况：病情缓解时，患者睡眠一般都很好若无故出现入睡困难、 早醒,或是白天卧床不起，就要注意疾病有复发的可能。自知力：原本认可自己有病且自觉服药的患者，对治疗及自己是否 有病开始怀疑并出现服药不规律，甚至拒绝服药，家属劝 说无效时就要高度警惕疾病复发。情绪变化:患者性情变得跟平时不同，可能变得易冲动，或乱发脾气， 无理取闹，纠缠不休有些人会悲喜无常，或对朋友亲人变 得漠不关心。,23,管理治疗随访技术（复发早期表现 2）,表情变化:在即将复发时，患者往往表现为目光呆滞、外界刺激难以 引起其表情变化等。对周围人的态度：如果发现患者对周围人的警惕性增高或对人持敌 对态度,甚至变得孤僻、不合群、不与人交往，就 要考虑可能是疾病复发。日常生活情况：复发前生活变得懒散，不讲究个人卫生，不主动洗 漱更衣，或者变得过度讲究，终日对镜打扮，忙碌 不停。学习和工作状况：复发的早期，多数患者表现为纪律松懈，或工作、 学习时心不在焉，注意力不集中，学习成绩下降， 工作效率降低。,24,管理治疗随访技术（复发早期表现 3）,言行改变：言语变得和平常不同，说话缺乏逻辑，东拉西扯，让人难以理解，或无端自言自语，行为举止与平常有异，突然对周围环境发生恐惧感，作出一些不可理喻的事情或以往有过的强迫行为再现，例如反复洗手、检查门窗是否关好等。躯体不适：部分患者发病前常表现出头昏、头痛、疲乏、肢体酸痛等症状，但这些症状常常变化不定，模糊不清。 家属如果发现患者有以上的异常迹象，就要警惕患者病情复发，应及时到医院就诊，采取有效的措施，防止病情进一步发展。,25,管理治疗个案管理（起源）,最早用于精神科是在20世纪60年代美国为首的国家开始将精神病医院大量关闭（去机构化运动）精神卫生服务地点的变化从医院延伸到社区精神卫生服务内容的变化从“以医院为中心”到“以患 者为中心”多种服务机构和服务项目相继建立需要一种管理模式来协调多种服务,26,管理治疗个案管理（服务对象及组成）,服务对象病情不稳定者、新出院者、慢性衰退者个案管理组精神科医师指导精防人员、社会工作者、康复师和心理卫生人员、基层人员（干部、民政专干、民警、助残员、综治网格员志愿者等）个案管理组计划 个案管理组与患者及家属共同制定，以患者为中心 病情不稳定者：改善患者精神症状和提高服务依从性，降低危险行为 新出院患者；稳定症状、加强认识、提高主动服药能力、预防复发 慢性衰退者：生活技能和工作技能的康复,27,管理治疗应急医疗处置（对象）,严重精神障碍患者或疑似患者 伤害自身或危险 危害公共安全或他人安全的行为或危险 病情复发 有抗精神病药物相关的急性或严重不良反应和身体疾病,28,管理治疗应急医疗处置（方法 1）,一般性处置 现场判断安全性 数量优势、保持距离 支持性和理解性言语，缓解患者紧张、恐惧或愤怒情绪 避免给予过度刺激，尊重、认可感受 对现场其他人的焦虑、紧张、恐惧情绪给予必要的安慰性 疏导,29,管理治疗应急医疗处置（方法 2）,保护性约束为及时控制和制止危害行为发生或者升级，对 患者实施的保护性措施 经患者监护人（家属）同意 在当地公安机关公务人员协助下 使用有效的保护性约束手段对患者进行约束 对其所携带的危险物品及时全部搜缴、登记、暂存 将患者限制于相对安全的场所必要时快速药物干预治疗，由精神科医护人员完成 氟哌啶醇（510mg/次）肌注 氯硝西泮（2mg/次）肌注 或口服其它抗精神病药物,30,管理治疗应急医疗处置（流程 1）,伤害自身行为或危险 有明显的自杀观念或既往有自杀行为者，或能出现自伤或 者自杀行为。 已经出现自伤或自杀行为，对自身造成人身伤害。 应立即建议家属或村（居）委会干部或公安片警将患者送至精神卫生专业机构或有抢救能力的医院进行住院紧急处置。危害公共安全或他人安全的行为或危险 应立即通知公安部门，并协助其进行处理。 劝阻患者停止暴力无效时，可进行保护性约束，送精神卫 生专业机构门诊留观或住院等紧急处理。,31,管理治疗应急医疗处置（流程 2）,病情复发精神状况明显恶化 精防人员应协助家属联系应急医疗处置组进，同时进行言 语安抚等一般处置。 应急医疗处置组的医师应根据病情需要进行快速药物干预 等处置，或转至精神科门、急诊留观或紧急住院治疗。,32,管理治疗应急医疗处置（流程 3）,急性或严重的药物不良反应或躯体疾病 药物过量中毒重在预防和及早发现 避免超说明书适应症和剂量范围使用 减少联合使用药物的种类和剂量 对于有自杀风险的患者，应由监护人管理药品 对于过量中毒风险高的药物应加强监测 家属应拨打120急救电话，在院前急救后送至医院治疗或 抢救,33,管理治疗应急医疗处置（记录）,严重精神障碍应急医疗处置知情同意书严重精神障碍应急医疗处置记录单 轻度滋事 肇事肇祸 其他危险行为 自伤自杀行 为 急性或严重药物不良反应 其他情况 自伤自杀行为 存在自伤自杀行为的危险 危害公共 安全或他人安全的行为 存在危害公共安全或他人安全 的行为的危险 病情复发，精神状况明显恶化 急性或 严重的不良反应 其他未纳入管理的患者，非在管严重障碍患者应急医疗处置月报表，并于每月10日前录入信息系统,34,管理治疗康复训练（概述 1）,时间：药物治疗同时制定康复计划原则：模拟训练与日常实践相结合，医院康复与社区康复 相衔接目标： 院内康复以帮助患者正确认识疾病，学会按时服药和提高个人生活自理能力为主。 社区康复应在院内康复基础上，进一步提高患者服药依从性和复发先兆识别能力，逐步具备生活、社交和职业技能，改善患者生活质量，促进其回归社会。,35,管理治疗康复训练（概述 2）,住院患者由精神科医师、护士、心理治疗师、康复师、社 会工作者等与患者共同制定个体化康复计划，出院时提供 社区康复建议方案。出院后，由社区精防人员和/或康复机构工作人员，与患者 和家属共同制定康复计划，并在社区康复机构或家中进行 训练。精神卫生专业机构人员每季度对社区精防人员和康复机构 工作人员进行技术指导与评估。,36,管理治疗康复训练（服药训练）,目的：形成遵照医嘱按时服药的习惯内容： 药物治疗重要性和复发严重性教育 熟悉自己所服的药物名称、剂量与方法 了解药物不良反应及向医生求助的方法住院患者应在医护人员指导下进行模拟训练，学会自觉遵 医嘱按时服药。居家患者应在社区精防人员指导和家属帮助下开展服药训 练，逐步提高服药依从性，能按时复诊和取药，坚持按医 嘱服药。,37,管理治疗康复训练（生活能力训练）,目的：提高患者独立生活能力内容： 个人生活能力：个人卫生、规律作息、女性患者月经料理、 家务劳动、乘坐交通工具、购物等 家庭生活技能：履行相应的家庭职责（与家人一起吃饭、 聊天、看电视、参与家庭事情的讨论、关 心和支持家人等）通过模拟训练与日常实践相结合的方式进行，家属应积极参 与和督促患者实施,38,管理治疗康复训练（社交能力训练）,目的：提高主动与人交往及参加社会活动的能力内容：主动问候、聊天、接打电话、遵守约会时间、合理安 排闲暇时间、处理生活矛盾、学会如何面试等可通过角色扮演等模拟训练的方式在社区康复机构或精神卫 生专业机构中开展,39,管理治疗康复训练（职业康复训练）,目的：提高患者的学习和劳