居民健康状况和卫生服务利用情况调查表

居民健康状况调查表 编号编号 访谈员姓名访谈员姓名 家庭住址 县 乡 村 户主姓名 联系电话 第一部分 主题问卷第一部分 主题问卷 1 您本人是否参加社会医疗保险 A 是 B 否 2 您配偶是否参加社会医疗保险 A 是 B 否 3 您的孩子是否参加少儿医疗保险 A 是 B 否 4 您和家庭成员是否购买了商业医疗保险 A 是 家庭成员 B 否 5 您认为您们家的居住和生活环境如何 A 很好 B 一般 C 较差 D 很差 6 您的孩子有进行计划免疫接种吗 A 有 B 没有 C 不知道 7 您和家庭成员定期进行体检吗 A 从不检查 B 偶尔检查 C 定期检查 D 其它 8 您和家庭成员有定期参加运动和锻炼的习惯吗 A 从不参加 B 偶尔参加 C 定期参加 D 其它 9 您家注重饮食规律吗 A 不重视 B 偶尔重视 C 非常重视 D 其它 10 您家注重饮食营养和健康吗 A 不重视 B 偶尔重视 C 非常重视 D 其它 11 您家重视作息时间规律吗 A 不重视 B 偶尔重视 C 非常重视 D 其它 12 您家的健康主要是从哪里获得的 最多可选 3 项 A 医生 B 报刊书籍 C 电视 D 广播 E 同事或朋友 F 其它 13 您家每月的保健支出大约是多少 A 100 元以下 B 100 300 元 C 300 500 元 D 500 元以上 14 您觉得健康对家庭幸福重要吗 A 不重要 B 重要 C 非常重要 15 您和家庭成员有吸烟的习惯吗 A 有 家庭成员 B 没有 16 您和家庭成员有喝酒的习惯吗 A 有 家庭成员 B 没有 17 请您在刻度尺上 指出最能代表您最近健康状况好坏的那一点 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 最差健康状况 最好健康状况 第二部分第二部分 家庭基本情况家庭基本情况 下面是您的基本信息 仅作为统计分析使用 并对外保密 1 您的性别是 A 男 B 女 2 您的年龄是 A 20 25 岁 B 26 35 岁 C 36 45 岁 D 46 55 岁 E 56 65 岁 F 66 岁以上 3 您目前同住的其他家庭成员有 人 包括 A 配偶 B 父亲 C 母亲 D 配偶父亲 E 配偶母亲 F 儿子 G 女儿 F 其他 4 您的职业是 A 公务员 B 普通职员 C 管理人员 D 科研技术人员 E 自由职业者 F 个体 私营业主 G 专职家庭主妇 H 待业人员 I 其他 5 您配偶的职业是 A 公务员 B 普通职员 C 管理人员 D 科研技术人员 E 自由职业者 F 个体 私营业主 G 专职家庭主妇 H 待业人员 I 其他 6 您的最高学历是 A 硕士及以上 B 本科 C 大专 D 中专 高中 E 初中及以下 7 您配偶的最高学历是 A 硕士及以上 B 本科 C 大专 D 中专 高中 E 初中及以下 8 您家庭平均收入 指全部收入 大约是 A 20000 元以下 B 20000 50000 元 C 50000 80000 元 D 80000 100000 元 E 100000 15000 元 F 15000 200000 元 G 200000 300000 元