加速康复外科 Microsoft Word 文档

结直肠外科围手术期处理的革命性进展结直肠外科围手术期处理的革命性进展 加速康复外科理念加速康复外科理念 发表者 童卫东 访问人次 493 加速康复外科 enhanced recovery after surgery ERAS 也被称为快通道外科 fast track surgery FTS 或快速康复外科 2001 年由丹麦外科医生 Kehlet 等系统提出并实施 1 ERAS 对长期以来我们习以为常的围手术期处理原则提出了革命性的改变 也可以说是 与传统的围手术期医疗护理常规相违背的 但这一理念已经得到循证医学的支持 2 3 一 系列的多中心研究证明 ERAS 可以显著缩短住院时间 降低术后并发症发生率及死亡率 在医疗费用等方面较传统方法也有明显的优势 4 5 笔者 2009 年有幸在美国作访问临床医 师 80 的结直肠手术患者 术后 3 5 天可以出院 深感理念的更新对临床影响之巨大 令 人欣慰的是近 3 年来 我国在 ERAS 方面也已经有了初步的实践和经验 一 ERAS 的概念与理论基础 早在上世纪九十年代中期 ERAS 的理念就被尝试用于心血管外科手术 但对 ERAS 理念的 系统完善却是在结直肠外科领域普遍应用和深入研究的结果 ERAS 起源于上世纪末的欧洲 很快在北美得到普及 特别是近 10 年来 其临床意义和促进术后康复的惊人效果被一系列 权威文献所肯定 研究发现术前焦虑和紧张 手术刺激 术中低体温 术中过多的液体输 入 术后疼痛和不活动等引起的机体应激反应是导致胃肠功能障碍的主要原因 应激是神 经内分泌系统对疾病及医疗行为刺激所产生的反应 可促进分解代谢 降低免疫功能 导 致血栓形成 抑制胃肠道功能 加重心血管和呼吸系统负担等 术后疼痛 胃肠功能障碍 和活动受限制是影响病人术后康复出院的直接因素 由此 以减少围手术期应激反应为原 则的 ERAS 应运而生 ERAS 通过对一系列医疗行为的改进 最大限度地减少病人围手术期 的应激 减少病人的痛苦 促进器官功能的早期恢复 从而促使病人机体尽快恢复到术前 状态 二 实施 ERAS 的技术要点 1 术前对病人的宣教 手术病人通常在术前都存在不同程度的紧张 焦虑和恐惧 其严重 程度因人而异 术前常规的心理辅导对减轻围手术期应激 促进术后康复是必要的 另外 术前积极的沟通和宣教 让病人及家属了解 ERAS 的意义及流程 以取得充分的配合 对于 顺利完成 ERAS 是非常重要的 2 术前准备 传统的结直肠手术要求术前 2 3 天流质饮食 并口服泻药或清洁灌肠 术前 12h 甚至更长时间的禁饮食 以防止术中麻醉误吸 这些措施导致病人出现不同程度的脱 水 电解质紊乱 营养障碍和胰岛素抵抗 以及由此而不得不进行术中及术后大量补液从 而加重组织水肿 都会严重妨碍胃肠功能恢复 ERAS 提倡术前正常饮食 鼓励病人术前 2h 服用碳水化合物饮品 不但可以减少病人术前的饥渴 焦虑 还可以显著降低胰岛素抵抗 改善负氮平衡 6 近年的大宗多中心研究进一步证实了早期的荟萃分析结果 择期结直肠 手术前肠道准备并不能使病人受益 甚至有研究表明常规的肠道准备反而增加左侧结肠手 术并发症发生率 7 3 麻醉方法的优化及术后无痛处理 在全麻时提倡使用起效快 作用时间短的麻醉剂如七 氟醚 瑞芬太尼等 从而有利于病人在麻醉后快速清醒以便早期下床活动 尽管目前尚无 证据表明硬膜外麻醉较全麻更有利于术后康复 但硬膜外麻醉的优势不容忽视 不仅可以 镇痛 而且可以阻断交感神经的传入 减少手术应激 有利于肠动力恢复 硬膜外置管应 该在中胸段 T7 T8 才能达到阻断交感神经的目的 同时 利用硬膜外导管进行术后镇痛 也是最佳的选择 术后无痛处理是 ERAS 计划中的重要环节 有利于早期下床活动 是早期 胃肠内营养和减少手术应激的需要 最佳的方法就是自控式硬膜外镇痛泵配合口服非甾体 类镇痛药物 可以最大限度地减少镇痛药物对胃肠动力恢复的不良影响 阿片类镇痛剂可 引起恶心 呕吐 且不利于胃肠道功能的恢复 围手术期均应尽量少用 4 手术切口及手术方式选择 略 5 术中保温 麻醉药导致体温中枢调节异常 伤口暴露 大量输液 环境温度过低 以及 冷水冲洗腹腔等均可造成热量散失 且肌松剂抑制肌肉收缩减少了机体热量的产生 故术 中低体温十分常见 低体温同样增加机体的应激反应 并且带来免疫力下降 凝血功能障 碍 增加心肺并发症的危险等 术后体温恢复正常耗费机体大量的能量 增加了负氮平衡 的几率 因此 ERAS 提倡术中保温 可采用的措施包括 提高室温 使用保温毯以防止机 体热量散失 静脉输液应加温处理 腹腔冲洗液应采用接近体温的液体 6 围手术期输液管理 传统上 术中及术后都存在大量补液的倾向 这与术前清洁灌肠和 服用泻剂导致体液丢失 麻醉的低血压反应等因素有关 手术日输液量往往在 3 5L 7L 不 等 术后 2 4 日内每天的输液量也在 3L 左右 其结果是病人体重增加 3 6kg 研究表明大 量的液体潴留不但加重心脏负荷 还导致组织和胃肠黏膜水肿 严重影响胃肠功能恢复 加重组织缺氧 影响伤口及吻合口愈合 延长病人住院时间 ERAS 不需要彻底的肠道准备 而且提倡术前饮食和糖负荷 基本不存在体液丢失 所以提倡限制性输液以利于康复 7 各种管道的留置与处理 鼻胃管的安置可增加发热 肺不张以及肺炎的发生率 多种心 的荟萃分析研究已经证明 不进行胃肠减压的病人术后胃肠功能恢复反而加快 没有研究 证明择期结直肠手术安置鼻胃管是合理的 除非是为了排空胃的积气 腹腔镜手术时安置 胃管还会增加食管反流的机会 ERAS 不提倡安置胃管 如果安置了胃管 应该在麻醉清醒 前拔除 ERAS 提倡早期拔除导尿管 特别是结肠手术不应该超过 24h 但对于低位直肠手 术 仍应该保留 3 4d 新近的研究发现耻骨上膀胱造瘘术较留置导尿管更容易被病人接受 且具有较少的并发症 但这一理念尚未得到广泛的应用和支持 ERAS 同样不提倡留置腹腔 引流管 因为研究认为腹腔引流并不能降低吻合口漏的发生率与严重程度 但有关引流的 留置问题仍然存在较多争议 出于安全考虑 在目前的情况下 笔者建议应视术中情况和 自身经验决定 8 术后护理及营养支持 术后护理强调鼓励患者早期下床活动 当然这是建立在绝对有效 的术后止痛基础上的 ERAS 建议手术当天离床活动 2h 之后每天应不少于 6h 直至出院 引流管 尿管等会阻碍病人活动 因此尽可能早拔除 制定护理计划与康复计划也是必要 的 结直肠术后应禁饮食 5 7 天 即使肛门已经排气 胃肠功能已经恢复 相当多的医生 出于安全 仍然会让病人禁食直至对吻合口愈合放心 此期间机体所需营养通过静脉支持 这样 病人要恢复到术前营养状态常需要较长的时间 在上述的 ERAS 原则实施的基础上 病人往往可以耐受早期经口饮食 术后早期全营养肠内进食可最大程度上减轻胰岛素抵抗 和氮丢失 并可形成正氮平衡 有利于增强机体免疫力 防止肠道菌群失调和移位 最终 加快机体康复 荟萃分析研究发现早期经口饮食并不增加吻合口漏的发生率 9 出院标准 ERAS 大大缩短病人的住院日是建立在同一的出院标准上的 即 口服镇痛 药物效果良好 进食半流质饮食 无需静脉输液 可自由活动 出院后短期的随访计划是 必须的 特别是如果住院时间降低到 3 天左右时 再入院率大约是 10 以上 极少数可能 发生吻合口漏 因此出院后 48h 内应电话随访指导 7 10 天内应门诊随访 三 现状与展望 在欧洲和美国 ERAS 已经被作为结直肠疾病围手术期处理的标准方案广泛执行 6 并且逐 渐扩展到骨科 妇科 胸外科等 我国有关 ERAS 理念的报道和应用主要集中在近 4 年 主 要集中在腹部外科手术 包括结直肠 小肠 胃癌 腹股沟疝等 发展较为迅速 但仍然 集中在少数医院 并且处于初期经验积累阶段 术后住院时间往往在 5 6 天左右 与欧美 国家 3 5 天出院的差距仍然较大 ERAS 对手术操作没有太多的要求 但其理念的更新却涉 及到围手术期的每一个环节 需要多个学科参与 尤其是麻醉医生的职责 不简单是术中 麻醉 必须转变观点 对病人的术后康复肩负更大的责任 ERAS 的顺利实施还需要护理的 密切配合 但 ERAS 的这些措施如大大简化了肠道准备 术后科学补液 早期下地活动 更 少的管道留置等也减少了护理的工作量 正是这些看似不起眼的改进 从饮食 肠道准备 麻醉 输液 引流 营养等诸多方面进