结缔组织病相关肺动脉高压的诊治策略ppt课件.ppt

结缔组织病相关肺动脉高压的诊治策略 赵久良王迁李梦涛曾小峰 CTD PAH的诊治策略 肺动脉高压不容忽视肺动脉高压多重发病机制肺动脉高压早诊 早治 双重达标 治疗策略SLE PAH规范化治疗 PAH血流动力学定义 PAWP 15mmHg MeanPAP 25mmHg PVR 3Woodunits PAP pulmonaryarterialpressure PAWP pulmonaryarterywedgepressure PVR pulmonaryvascularresistance DefinitionofPH DefinitionofPAH MeanPAP 25mmHg HoeperMM etal JAmCollCardiol2013 62 D42 50 Chest 2010 138 6 1383 94 CTD是相关因素所致PAH的首要原因 美国REVEAL注册研究 2967例PAH患者 IPAH 1251例 CTD PAH641例 CTD是相关因素所致PAH的首要原因 欧洲Bosentan上市后研究 EurRespirJ 2007 30 2 338 44 CTD在PAH领域的重要地位 系统性红斑狼疮 SLE 的患病数居于首位 PAH是CTD不容忽视的合并症 中华风湿病学 2006年 10 2 97 100 来自中国的数据 EUSTAR 2009年北京协和医院加入EUSTAR序贯入组SSc130例患者常规UCG筛查 RHC证实30例PAH 来自中国的数据 CSTAR PAH是CTD不容忽视的合并症 PAH是严重影响CTD患者预后的危险因素 McLaughlinVV etal Chest 2004 126 78 I类PAH中不同原因的预后 CTD PAH患者的预后极差 KawutSM etal Chest2003 123 2 344 50 回顾性队列研究 纳入33例肺高压患者及22例SSc相关性肺动脉高压患者 此前接受过肺动脉导管及血管扩张试验 接受地高辛 华法林和持续静脉应用依前列醇治疗 两组患者血液动力学指标类似 随访生存期 结果示SScPH患者1年生存率明显低于PAH患者 风险人群 一年生存率估计值 55 95 CI 26 76 一年生存率估计值 84 95 CI 66 93 SSc预后 ILDvs PAH Rheumatology2009 48 iii25 iii31 PAH已成为SSc患者的主要死因 AnnRheumDis 2007 66 7 940 4 PAH是SLE的重要死因 北京协和医院1986年1月至2006年11月SLE住院患者2558例No 4 13 8 CTD PAH是一种常见的临床病理生理综合征 Normal PAH的病理生理机制 20 CTD PAH复杂性 肺血管病变 SSc PH微动脉病变 SSc PH微静脉 毛细血管病变 CTD PAH复杂性 心肌病变 心肌微血管病变 心肌纤维化 CTD PAH复杂性 肺间质病变 SScPH ILD CTD PAH 复杂的发病机制 ClinDevImmunol 2012 2012 854941 血管重构 原位血栓形成 基质重构 长期血管挛缩 平滑肌细胞功能异常 内皮细胞功能异常 胶原沉积 CTD PAH的早期筛查 早期诊断 PAH的临床特点 起病隐匿 临床症状无特异性进展迅速 往往发现已经中晚期问题1 什么样的患者容易罹患PAH 问题2 如何做到早期筛查 早期发现 高度警惕CTD PAH相关的表观特征 雷诺现象 指端血管炎 高度警惕CTD PAH相关的血清标志 抗RNP抗体 RheumatInt 2011 Mar25 Epub SLE PAH的相关危险因素 SLE PAH 临床特点分析 Lupus 2013 22 11 1192 9 SLE PAH的相关危险因素 Lupus 2013 22 11 1192 9 PUMCH单中心研究 SLE PAH危险因素筛查单中心研究 SLE PAH危险因素筛查单中心研究 34 SSc PAH高危因素筛查研究 35 SSc PAH 临床症状与体征 RP 雷诺现象 DU 指端溃疡 PF 肺纤维化 GERD 胃食管返流病 36 SSc PAH 抗核抗体谱ANA ANA 抗核抗体 dsDNA 抗双链DNA抗体 Sm 抗Sm抗体 RNP 抗RNP抗体 SSA SSB 抗SSA SSB抗体 Scl 70 抗Scl 70抗体 ACA 抗着丝点抗体 37 SSc PAH 肺功能PFT 38 SSc PAH 多因素Logistic回归分析 DETECT研究两步法 DETECT研究两步法 DETECT研究两步法 CTD PAH的诊治策略 强调 早期筛查 双重达标 理念 改善预后的关键 早期干预 改善预后的关键 早期诊断 早期诊断可延长PAH患者的存活期 CTD的确诊可促使更早筛查PAH CTD PAH的双重达标治疗理念 PAH的达标治疗理念 EurRespirRev 2010 19 118 272 8 SLE需要引入达标治疗的理念 特别重视 双重达标的策略 早期应用 一重达标 控制CTD 一重达标 控制CTD 一重达标 控制CTD Lupus 2011 20 10 1047 56 SLE PAH早期治疗 SLE PAH 可治愈的PAH SLE PAH早期干预 有效人数104例失访2例 随访时间 6月 PUMCH单中心研究 死亡14例 达标41例 SLE PAH早期干预研究 SLE PAH早期干预研究 双重达标的策略 双重达标的策略 ArthritisRheum 2008 58 2 521 31 问题 所有CTD 治疗的时机 Chest 2006 130 1 182 9 CTD PAH的免疫治疗 不应放弃 糖皮质激素及免疫抑制剂 合理应用 疾病的取向 SLE pSS病程的取向 early stage全身活动性的取向 activity肺动脉高压可逆性的取向 reversible CTD PAH的免疫治疗 并非万能 肺动脉高压的治疗进展 适时联合 疾病的取向 SSc MCTD病程的取向 end stage全身活动性的取向 inactivity肺动脉高压可逆性的取向 irreversible 二重达标 积极治疗PAH 二重达标 积极治疗PAH 二重达标 积极治疗PAH 二重达标 积极治疗PAH 68 PAH新药 鸟苷酸环化酶激动剂 Riociguat 69 PAH新药 Macitentan与Serephin研究 Macitentan 一种ETA高组织亲和性长效非选择性拮抗剂Seraphin试验采用联合终点 TTW临床事件决定研究进程大样本 742例长期 96周CTD PAH 占30 5 亚洲人群 27 7 70 PAH新药 Macitentan与Serephin研究 PAH新药 曲前列素 前列环素类似物 PAH新药 瑞莫杜林72h内血流动力学改变 73 PAH新药 Selexipag与Griphon研究 高选择性长效口服环前列腺素IP受体激动剂允许靶向药物联合治疗 ERA PDE5采用联合终点 TTW大样本 1156例长期 临床事件决定研究进程 平均0 7 3 8年PAH患者的死亡率事件风险降低39 目前已经在欧洲申请上市 Uptravi CTD PAH的靶向治疗新策略 以往 出现PAH恶化时 升阶梯治疗目前 联合治疗的时机FCIII IV 病情无改善FCII 病情恶化最终目标 所有患者达到FCI II SLE PAH的诊治共识解读 SLE PAH诊治共识解读 首要原则鉴于SLE PAH的复杂性和难治性 推荐由风湿科主导 包括心脏 呼吸 急诊 影像 康复等多学科构建的诊治中心完成诊断 评估 治疗和随访 医生应与患者共同制定SLE PAH的最佳治疗方案 SLE PAH治疗要遵循卫生经济学原则 充分考虑客观医疗资源 SLE PAH诊治共识解读 建议1 SLE PAH的早期诊断 早期干预将有力改善患者的预后 SLE PAH诊治共识解读 建议2 SLE PAH的高危患者 即心包炎和 或胸膜炎 抗RNP抗体阳性和 或雷诺现象 应每年行TTE和肺功能筛查PAH SLE PAH诊治共识解读 建议3 已确诊的PAH患者 应请风湿科参与筛查并确诊潜在的SLE或其他CTDCTD PAH在相关因素PAH中所占比例高 SLE PAH诊治共识解读 建议4 疑诊SLE PAH的患者推荐进行RHC检查明确诊断 并需注意鉴别可能存在或并发其他导致PH的病因 SLE PAH发病机制的复杂性 SLE PAH诊治共识解读 建议5 确诊SLE PAH的患者应全面评估病情 尤其是针对PAH的功能 血清学 影像 血流动力学及生活质量评估 PAH评估涉及5各方面SLE亦需要全面评估 临床 血清学 活动指数 损伤指数 SLE PAH诊治共识解读 建议6 SLE PAH的治疗目标应是SLE和PAH的双重达标 以延长患者TTCW为目标 最终延长患者生存期 提高生活质量 SLE PAH诊治共识解读 建议7 SLE PAH的治疗策略应强调针对SLE基础病免疫抑制治疗的重要性 建议8 SLE PAH的治疗策略中也应重视针对PAH的一般和靶向治疗 CTD活动指数高 控制CTD 治疗PAHCTD损伤指数高 不应盲目强化免疫抑制治疗强调达标治疗 必要时联合治疗 SLE PAH诊治共识解读 建议9 推荐SLE PAH患者尽量参加一项PAH的临床