安今益使用知识

安今益使用知识 专家答疑 发布时间 2010 年 12 月 28 日 点击数 3927 次 字体 小 大 点击进入绝经后激素治疗专区查看更多安今益相关文献 专家 QA 问题 1 血压正常高值未用降压药的更年期妇女用安今益最好 优于单一雌激素 问题 是如没有子宫的更年期妇女用安今益代替单一雌激素 既有利于降压 并且无 需关注子宫内膜保护 是否可以 Conllis 教授 第一 安今益不会使正常的血压降低 第二 对于没有子宫的妇女 建议还是 不要用安今益 因为目前并没有相关研究 虽然大家都认为 对于一个没有子 宫 如果血压处于正常高值 理论上是有好处 但是 由于没有相关研究 建 议还是不要使用 希望尽快的开展这类研究 问题 2 平时心血管医生不太赞同妇科医生激素治疗时间窗 预防心血管疾病的问题 心血管医生的观念是什么 安今益对降压有益处 那么在绝经期后比较晚的女 性是否也可以用 Conllis 教授 作为心血管医生 是非常同意激素治疗时间窗的理论 作为国际绝经协会的会 员 我是时间窗理论的主要提出者 所以我肯定是同意的 但是对安今益来说 目前尚无关于年纪大的和年轻一些女性之间的比较研究 所以 如果超过时间 窗 能不能用现在还不能确切回答 要看病人的具体情况而定 问题 3 替勃龙是否通过了 FDA 的批准 郁琦教授回答 安今益获得批准 替勃龙没有 替勃龙的减半剂量也没有获得 FDA 的批准 问题 4 围绝经期妇女患有糖尿病 使用胰岛素 激素替代治疗应注意什么问题 Haines 教授 这方面研究有很多 糖尿病患者的心血管疾病风险和一般的心血管疾病风险有 所不同 所以 对于这些人来说 可能还要重新进行一些评估 看看有没有一 些其他的心血管疾病风险 Conllis 教授 对于有糖尿病的绝经患者 我也还是很关注的 对于糖尿病患者 如同时患高 血压 使用安今益会显著降低血压 因此说 对于这类患者 安今益疗效很好 且无副作用 问题 5 安今益是否与优思明一样有抗雄作用 如对皮肤的好处 Haines 在安今益的配方里面含有 2mg 屈螺酮 虽然比优思明少 1mg 但是同样具有抗雄 激素的作用 这个是肯定的 问题 6 更年期心脏病 或 假性心脏病 是否有这样的诊断 Conllis 教授 我们通过心血管造影并没有查不出任何阻塞 但是病人有症状 而且有心绞痛 症状 如果出现心绞痛症状后去做检查 还没有阳性发现 那么 这类患者可 能是小血管阻塞 或终末分支有些堵塞 这个复杂了 可能是讲一天也讲不完 这只是一种可能性 问题 7 病例讨论中的患者是自然绝经一年 是不是意味着绝经一年以后才能使用安今 益 利维爱 好像是绝经以后才使用 因为内膜萎缩 那么安今益 是不是也要 在绝经以后才可以使用 Haines 教授 这其实是一个关于依从性的问题 在绝经一年之内 患者虽然已经缺乏雌激素 但她的内膜对于激素还是很敏感的 所以 如果此时使用这种制剂 突破出血 的情况是比较多的 处方时要向病人加以说明 否则突破出血往往是病人终止 治疗 减少依从性的一个主要原因 所以在这个阶段还是可以继续使用周期序 贯的药物如克龄蒙 等更适合一些 一段时间之后再使用这种连续联合的药物 问题 8 如果患者年龄小于 55 岁 子宫有小肌瘤 也有明显的更年期症状 年龄也属于 时间窗内 是否可以使用激素治疗 如何使用 因为临床上诊治的病人比较多 肌瘤有小于 3 厘米的 也有 3 厘米以上的 那么是不是以 3 厘米为界值 或者 还有其它情况 徐苓教授 子宫肌瘤在激素治疗当中定为相对的禁忌证 虽然子宫肌瘤是雌激素依赖性肿 瘤 但是不是绝对不能用雌激素治疗 要根据具体情况分析 如果患者已经绝 经 子宫肌瘤应该不会再增大 而患者更年期症状又很严重 影响日常生活 非常需要药物治疗 是可以使用激素进行治疗的 临床上 3 厘米的子宫肌瘤 即使是 4 厘米的肌瘤患者通常也不会在绝经后做手术 所以在这种情况下 如 果患者更年期症状很严重 可以使用小剂量激素进行治疗 但要向患者进行说 明 使用激素后子宫肌瘤可能会增长 在治疗中要随访观察肌瘤是否增长 如 果确实增长较快 要向患者解释肌瘤对激素是比较敏感的 肌瘤长的很快就不 能使用激素治疗 如果肌瘤增长不明显 为解决更年期症状 也是可以使用的 问题 9 关于安今益 常见的不良反应事件 临床资料里使用安今益 的 52 例患者 子宫 出血患者是 2 例 对子宫内膜的效应中还包括有很少的病人可能出现增生过长 请问子宫出血的时候是否需要 B 超检测子宫内膜 如果内膜厚度超过 4 5 毫米 是否需要诊刮 在 52 例病人中有 1 9 例脱发 请问脱发的原因是什么 因为绝经的女性是非常 恐慌脱发的 用药后出现脱发的话可能会导致患者依从性降低 不良反应中还 出现了哮喘 数据显示 52 例患者有 3 例哮喘 那么有哮喘史或者哮喘持续发作 的患者是需要慎用安今益 郁琦教授 关于子宫内膜增生的问题 安今益的临床数据中是没有增生的 使用安今益 组 的内膜包括三类情况 萎缩 无活性 或增殖期的内膜 没有增生或者增生过 长的 只有单用雌激素组才会有增生或增生过长的情况出现 Haines 教授 关于副作用中出现的脱发和哮喘的问题 实际上从病因学角度来说和用药没有 关系 因为这是一个临床试验 所以需要把任何发生的问题都要记录下来 不 管与用的药物是否有关系 那么这个组里 3 位患者出现哮喘 实际上与所用药 物安今益无关 问题 10 随着社会的发展经济水平的提高 人们的寿命也越来越长 我们面对的患者就 不仅仅是绝经早期和 60 岁以下的妇女了 很多妇女使用激素治疗 5 年或 5 年以 上 停药后绝经症状会再度出现 如果一个女性 50 岁开始绝经 55 岁或者已 经 60 岁以上时仍继续用药 停药以后可能还有症状需要继续用药 请问这种需 要长期用药的患者 临床上根据这样的原则处理是否正确 即如果患者有治疗 指征而没有禁忌症则继续激素补充治疗 如果这种处理原则不正确 那正确的 原则是什么 另外 是否有好的证据证明可用药 5 年以上或者 10 年以上 具体 最长可以用到多久 另外一个问题是关于安今益 临床疗效和副作用的临床研究 证据最长是几年 研究对象的年龄范围 徐苓教授 我们现经常提到的激素治疗的 时间窗 问题 一个是指开始激素治疗的时间 即绝经 10 年以内 和 60 岁以前 这是开始使用激素治疗的最佳时期 至于用 药结束时间 其实是没有一定的限制的 如果患者已经用药 10 年或是更长时间 停药后还有症状 那么也不一定非要停药 我们常有两个宏观概念总体的概念 和个体的概念 现在所说的 60 岁以前 绝经 10 年之内用激素治疗 基本上不 考虑安全性问题 是宏观总体来讲的 但 60 岁以上是不是绝对不可以使用呢 国际绝经学会提到 60 岁以上是否使用激素治疗 要根据利弊的评估 所以要根 据患者个体情况 如果患者 61 岁但停药后仍有症状 并不伴有其它的危险因素 血压 血脂均无异常 那么就还是可以继续用药 只要没出现禁忌症就可以用 因为更年期症状仍是最困扰患者 影响生活质量的问题 但如果患者现在出现 了更严重的问题 例如高血压或患有心肌梗死等等 那此时要权衡患者要解决 的主要问题是什么 这就涉及到个体评估的问题 郁琦教授 临床上是否继续激素治疗主要是针对心血管系统疾病的预防和治疗这个角度而 言的 如果这个患者 60 岁之前一直使用激素补充治疗 那么她的心血管状态肯 定比没有用激素治疗的人要好的多 所以这只是一种考虑的因素 另外关于最 长的临床观察研究的时间是多长 目前在进行很多关于使用安今益 的研究 陆 续都在报告中 包括一些动物试验以及临床研究都在不断的进行 目前来说 FDA 批准 5 年 在欧洲可能使用时间会更长一些 在中国还没有特别长时间的 临床研究 相信随着时间的推移会不断的有一些更加有力的 A 级的证据不断的 问世 问题 11 关于 WHI 的乳腺癌的研究 即雌孕激素联合的对 60 岁以上的女性乳腺癌风险增 加的循证医学研究是否能出 A 级证据 因为很多指南对一些方针的建立对这个 研究是非常重视的 对于绝经后女性一些治疗方面的和应用方面的不太清楚 徐苓教授 虽然 WHI 是一个非常好的研究 是大样本的长期随机对照研究 但关于乳腺癌 的研究没有 A 级证据 为什么 WHI 这个研究不属于 A 级证据 这个问题在北美 绝经协会 2010 年发表的最新指南 以及美国内分泌协会的指南里面都解释了这 些证据 不是所有大型临床试验都属于 A 级证据 临床试验一方面考虑它是否 是 RCT 研究 另一方面考虑其它一些研究质量问题 WHI 的缺陷在于研究对象 不对 这个研究选择的是年龄很大的没有适应症这样的人群 这是它的第一点 缺陷 第二点缺陷就是在录入的这些患者当中 很多患者曾经用过激素治疗 所以这些患者不是真正的随机对照组 那么这同样会影响试验结果 这是该研 究的第二点大缺陷 第三点大缺陷就是随访丢失率比较高 有很多人失访了 所以根据以上的评估 美国内分泌协会专家以及北美绝经协会专家在分析证据 级别的时候 没有把 WHI 这项研究 尤其是关于乳腺方面的研究证据列为 A 级 证据 还有就是它不是研究最主要的心血管问题 经过以上分析没有把 WHI 列 在 A 级证据里面 至今为止在乳腺癌风险方面还没有一个被大家认可的 A 级证 据 问题 12 安今益 中的屈螺酮是一个醛固酮受体阻断剂 所以它对血压会有有益的影响 那么我们知道会有一部分高血压患者在用血管紧张素转换酶抑制剂 内科大夫 对这个药也是很推崇的 因为它有器官保护作用 如果高血压病人用了这类药 物 然后又使用安今益 是否有协同作用或者拮抗作用 郁琦教授 安今益 成分含有屈螺酮 是醛固酮受体阻断剂 可以竞争性结合醛固酮受体 但是作用相对较弱 降压作用并不是特别明显 可以说它是平稳血压 有额 外益处的制剂 安今益不是降压药 降压药的降压作用是非常强的 对 RAAS 系 统影响非常强 但是屈螺酮降压作用很弱 不能和降压药相比 安今益是一个 激素补充治疗药物 对平稳血压有额外益处 安今益和降压药物合用没有协同 和拮抗作用 我们和心内科一起观察了一个项目 中国妇女冠心病的高危因素 其中三大高 危因素 首选高血压 然后是糖尿病 高胆固醇血症 这是中国女性的冠心病 的三大高危因素 和男性是不一样的 从这个角度来说 安今益对降低这三大 高危因素都有作用 降低胆固醇 减少糖尿病的发生率 而且可以控制血压 这些对于冠心病的预防都有益处 问题 13 患者经常问到激素替代治疗对于骨的保护作用是让她们终身受益吗 是不是激 素替代治疗停止后骨质疏松依旧会发生吗 仅仅是将骨质疏松的发生时间延缓 了 徐大夫回答 骨质疏松是一种退化性疾病 随着年龄的增加 骨质会进一步退化 只要人的 生命没有终止 骨质疏松迟早会发生 所以对骨质疏松的预防和治疗 并不是 阻止骨质衰退 而是达到延缓的目的就很好了 如果没有延缓措施在 50 多岁就 发生骨质疏松 甚至发生骨折 就不好了 如果延缓了骨质疏松的发生 到 100 岁时可能才发生骨折 那么 100 岁之前都可以活得很好 这就是老年性疾 病病治疗的一个目标和患者的治疗需求 雌激素能够非常有效地阻止骨丢失 所以在骨质疏松治疗过程中我们随时都要维持延缓的过程 在 时间窗 内使 用激素治疗就是最好的时间段 这段时间可以用雌激素来延缓骨流失 当年龄大了以后如果不能再用雌激素了 那时候还有其它的药物来延缓骨丢失 一生中对骨质疏松的防治过程 每段时间有不同的药物选择 问题 14 避孕药还有激素补充治疗药物 这些药物是非常有效的 但是作为医生总是担 心乳腺癌的问题和血栓的问题 关于乳腺癌 医生会告诉病人 乳腺癌产生 过程需要几年 向患者说明乳腺癌的发生风险 包括美国癌症协会 05 年颁布文 章提到女性一生当中如果不死于其它疾病 每八个人就可能有一个乳腺癌 我 们向患者明确说明 然后做很好的检查我们可以规避 但是血栓的问题也是我 们非常担心的 徐苓教授 关于乳腺癌的担心 刚才也提到了其实从来没有零风险的药 没有零风险的事 情 整个自然界就是这样 作为医生就要权衡这个风险到底有多大 我们分析 数据就可以知道 乳腺癌的风险是不确定的 因为没有循证医学的 A 级证据 如果有风险 也很小 一千个人里边小于千分之一 这就是一个非常小概率的 事件 比如坐飞机 你问我这个飞机出了事怎么办 大家都理解这就是非常小 概率的事件 如果这个患者真是不能理解 那就只能采用非常保险的办法 不 用激素补充治疗了 用药是为了提高患者生活质量 如果用药后增加患者思想 负担 那就没必要 当然作为医生肯定会尽量向患者解释 从另一个角度看 不用激素就不得乳腺癌了吗 大家调查一下 这些现有的 或者得过乳腺癌当中有多少人用过激素治疗呢 其实中国总体激素治疗率还不 到 1 所以不用激素治疗也不能保证不得乳腺癌 因为乳腺癌的高危因素非常 多 乳腺癌的发生与年龄 遗传 未生育 肥胖 不良生活方式 如吸烟 酗 酒 缺乏锻炼等 等关系更为密切 如母亲患乳腺癌 女儿患乳腺癌的概率较 无家族史的高 2 3 倍 如果母亲在绝经前患双侧乳腺癌 女儿患乳腺癌的概率 较无家族史的高 8 9 倍 超重的女性乳腺癌的发病率比体重正常者约高 9 倍 经受精神创伤的妇女患乳腺癌的相对危险性提高 7 倍 未哺乳的女性比用母乳 喂养婴儿的女性乳腺癌的发病率高 5 倍左右 被动吸烟女性患乳腺癌的风险是 无被动吸烟女性的 1 94 倍 因此 从目前的研究看 这些因素造成的乳腺癌风 险都远远高于激素补充治疗的可能风险 我们更应该积极管理这些高风险因素 以降低乳腺癌的发生 而不应将乳腺癌的发病过分归因于激素补充 这个道理 和患者讲清楚就可以了 用不用由患者自己来决定 关于血栓也是这样 也不是零风险 手术也好 怀孕也好 这些都可能有血栓 的风险 要看血栓风险有多大 医生要权衡一下 把危险分子挑出来 高血压 肥胖 吸烟都是血栓发生的危险因素 但是是否用了一定得血栓 肯定有的 刚才提到了一千个人用五年有 1 8 个人得静脉血栓 增加了 1 8 个人 医生就 权衡一下对于这个患者血栓的风险有多大 这仍旧需要医生的说明和患者的理 解 如果患者确实不理解 那么激素治疗不是强迫的问题 是提高生活质量的 问题 那么现在文献上有证据可降低血栓风险的 唯一有的就是用经皮雌激素 如果她确实属于高危人群 如有高血压 有血栓发生倾向 但患者又非常想使 用雌激素 医生可以选择一个对血栓影响小的药物 如经皮雌激素 医生要因 人而异 永远没有保证是零风险的 任何药都没有的 郁琦教授 实际上中国人群 亚洲人群乳腺癌发生率或易形成血栓的情况 跟白种人相比 都是非常低的 要低得多 不管是乳腺癌还是血栓形成都是这样的 我们不用 跟欧美人去比较 我们就在亚洲地区进行一下比较 中国刚才说了 1 左右的人 在用激素补充治疗 泰国可能得有 20 30 的绝经后妇女在用激素补充治疗 这个比例很高 在日本用激素补充治疗的比例比中国还要低 日本人就非常害 怕激素 几乎没有人用 那么我们看一下这三个国家的乳腺癌发生率 中国是 居中 激素补充治疗使用率比中国高的多的泰国 乳腺发生率比中国还要低一 些 日本比中国激素补充治疗使用率还要低 但乳腺癌整体发病率比中国高出 一倍还要多 实际上激素补充治疗跟乳腺癌没有太大关系 血栓也基本是这种 情况 刚才提到用经皮雌激素可以减少血栓的形成 但是减少血栓形成也不是保证你 用了经皮雌激素就绝对不会发生血栓 都是这样的 没有一个药可以有这样的 保证 它只是比口服的雌激素 甚至比不用雌激素的人得血栓几率小 但依然 是某些个别人还是会发生血栓 不存在这样零风险的东西 确实是这样的 问题 15 提供中国大陆是否做过安今益 的临床试验 安今益 的安全性和有效性国外研 究报道的结果有什么区别吗 安今益 适合绝经后的中国女性使用吗 郁琦教授 我们在中国做过安今益 期临床试验的 协和医院的林守清教授是研究的牵头 人 全国有九家医院参加了临床试验 共有 240 多例患者入组 最后有 200 多 例患者分析 主要的终点指标是朝热 出汗 共做了四个周期 即 16 周时间 主