糖尿病西医ppt课件.ppt

糖尿病 糖尿病是由于胰岛素绝对或相对缺乏 及不同程度的胰岛素抵抗 引起碳水化合物 脂肪及蛋白质代谢紊乱的综合征久病可致多系统慢性进行性病变 包括广泛血管病变引起心 脑 肾 眼 神经损害 功能不全病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱 酮症酸中毒 高渗性昏迷等 概念 流行病学简况 DM是常见病 多发病 目前患病人数正随人民生活水平提高 人口老化 生活方式改变及诊断技术进步而增加 绝大多数为2型糖尿病 DM人群中发生冠心病 缺血性或出血性脑血管病 失明 肢端坏疽等严重并发症均明显高于非糖尿病人群 病因分型 1997年美国糖尿病协会 ADA 标准1型糖尿病2型糖尿病其它特殊类型糖尿病妊娠糖尿病 1型糖尿病 胰岛 细胞破坏 胰岛素分泌绝对缺乏 自身免疫性特发性 1型糖尿病的特点 免疫介导糖尿病 胰腺 细胞发生细胞介导的自身免疫反应性损伤而引起 血中可检测到一种或多种胰岛自身抗体 自身免疫抗体 胰岛细胞抗体 ICA 胰岛素自身抗体 IAA 谷氨酸脱羧酶抗体 GAD Ab 有遗传倾向 发病与人类组织相容性抗原 HLA 明显相关 可发生于任何年龄 但儿童和青少年常见 有典型的在 三多一少 症状 发病时体重多正常或消瘦 大部分发病较急 有酮症酸中毒倾向 血中胰岛素 C肽水平较低甚至测不到 患者的生存需依赖外源胰岛素 2型糖尿病胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷所致胰岛素相对缺乏 2型糖尿病的特点 存在胰岛素抵抗和相对的胰岛素缺乏有明显的遗传倾向 多基因遗传作用 目前遗传方式尚不清楚多见于成年人大多数患者体型肥胖 不肥胖者多有腹部脂肪增多 中心型肥胖 起病较缓慢症状不典型或无症状无自发酮症酸中毒 急性应激如感染等可引起酮症酸中毒血浆基础胰岛素水平正常或偏高生存不依赖外源胰岛素 早期用口服降糖药有效 1型与2型糖尿病的比较 1型2型发病年龄40岁发病率90 体重多消瘦多超重或肥胖临床症状 三多一少 明显症状不明显 表现多样发生酮症倾向常见少见自身免疫抗体阳性阴性胰岛素分泌绝对低于正常空腹正常或稍高 释放延迟胰岛素作用正常减弱胰岛素治疗必须一般不需要 病因与发病机理 1型糖尿病 1 遗传学易感性 与HLA相关联 多基因遗传 2 启动自身免疫反应 病毒感染是重要的环境因素 3 免疫学异常 自身抗体阳性 胰岛细胞胞浆抗体 ICCA 胰岛细胞表面抗体 ICSA 胰岛素自身抗体 IAA 胰岛细胞抗体 ICA 谷氨酸脱羧酶 GAD 抗体等4 进行性胰胰岛 细胞功能丧失 胰岛 细胞破坏 5 进入临床糖尿病6 最后致使胰岛 细胞完全破坏 1型糖尿病 病理改变 细胞数量降低 仅为正常的10 半数以上的伴有胰岛炎 2型糖尿病 1 遗传易感性 多基因遗传 遗传背景不明确 2 环境因素的促进作用 肥胖 老龄化 西方生活方式3 胰岛素抵抗和 或高胰岛素血症胰岛素抵抗 指机体对一定量的胰岛素的生物学反应低于预计正常水平的一种现象 4 糖耐量减低 IGT 和空腹血糖受损 IFG 5 进入临床糖尿病6 出现各种并发症 2型糖尿病 病理改变 胰岛玻璃样变胰腺纤维化 细胞空泡变性脂肪变性 糖尿病临床表现 典型表现 多饮 多尿 多食和体重减轻 三多一少 加乏力 1型糖尿病起病急 病情较重 2型糖尿病起病相对缓慢 病情较轻 非典型表现 无症状 早期肥胖 皮肤瘙痒 视力模糊 反应性低血糖和并发症表现 围手术期或体验时发现高血糖并发症 急性 慢性并发症 急性并发症 急性代谢紊乱高渗性非酮症糖尿病昏迷糖尿病酮症酸中毒 慢性并发症 糖尿病慢性并发症 为最主要危害 可累及全身重要的器官 主要可累及大血管 微血管 神经 肌肉等组织 大血管病变大 中动脉粥样硬化主要侵犯主动脉 冠状动脉 脑动脉 肾动脉和肢体外周动脉 引起冠心病 出血性或缺血性脑血管病 肾动脉硬化和肢体动脉硬化等疾病 微血管病变主要累及肾 视网膜等 糖尿病肾病又称糖尿病肾小球硬化症 是糖尿病常见的微血管并发症之一 较多见于1型糖尿病 为1型糖尿病主要的死亡原因 在2型糖尿病的死亡原因中列心脑血管病之后 糖尿病视网膜病变是糖尿病最常见的微血管病变 也是成人非创伤性致盲的主要原因 糖尿病病程超过10年 大部分患者可合并不同程度的视网膜病变 实验室检查 一 血糖测定是糖尿病诊断的主要依据 也是评价疗效的主要指标 正常空腹静脉血浆血糖正常水平是3 9 5 6mmol L 70 100mg dl 二 葡萄糖耐量试验口服葡萄糖耐量试验 OGTT 口服葡萄糖耐量试验 OGTT 适用范围 血糖高于正常范围而又未达糖尿病诊断标准者 应行口服葡萄糖耐量试验 OGTT 要求 在清晨进行 禁食至少8小时 试验前3天每日进食碳水化合物量不少于200g 避免使用影响碳水化合物代谢的酒精和药物 方法 将75克 儿童按每公斤体重1 75克 总量不超过75克 葡萄糖粉溶于250 300ml水中 5分钟内饮完 自服第一口开始计时 分别测定服糖前 服糖后30 60 120分钟时的血糖 OGTT2h血糖 7 8mmol L 三 糖化血红蛋白及糖化血浆白蛋白测定蛋白质在葡萄糖环境下可发生非酶糖化 属不可逆反应 称为蛋白质的糖化 糖化血红蛋白 血红蛋白糖化后的产物 其量与血糖浓度呈正相关 糖化血红蛋白可反映近4 12周内的血糖平均水平 HbA1c是糖化血红蛋白的主要成分 临床上通过检测HbA1c来评价治疗效果 临床意义 可以消除空腹血糖只反应瞬时血糖值之不足 避免波动的血糖对病情控制观察的影响 因此可作为糖尿病病人病情监测的指标 四 胰岛 细胞功能的测定1 胰岛 细胞功能的测定目的 帮助进行糖尿病分型并判断病情严重程度 指导临床用药 分析是否需要胰岛素治疗 观察治疗效果 如口服降糖药对胰岛素分泌的作用 协助诊断胰岛素瘤 反应性低血糖等 2 测定常用的方法 胰岛素释放试验和C肽释放试验 胰岛素和C肽以等分子数从胰岛 细胞生成 在OGTT的同时可测定血浆胰岛素和C肽对葡萄糖刺激的反应 以评价胰岛 细胞的储备功能 五 自身抗体测定测定血中胰岛细胞抗体 ICA 谷氨酸脱羧酶抗体 GAD 胰岛素抗体 IAA 等胰岛自身抗体 六 其他主要针对不同并发症可进行相关项目的检测 尿微量白蛋白排泄率 UAER 血肌酐 尿素氮 血尿酸尿酮体血气分析血浆渗透压眼底检查神经检查 诊断 糖尿病诊断标准 1 有糖尿病症状和随机血浆葡萄糖浓度 11 1mmol L 200mg dl 2 空腹血糖 7 0mmol L 126mg dl 或者3 OGTT时2小时血糖 11 1mmol L 200mg dl 随机是指任何时候无须考虑与进餐的关系 空腹指无能量摄入至少8小时 糖耐量低减 IGT 诊断标准 空腹血糖 7 0mmol L 126mg dl 7 8mmol L 140mg dl OGTT时2小时血糖 11 1mmol L 200mg dl 需进行糖耐量检查的病人 有时尿糖阳性 但空腹血糖正常 6 1mmol L 空腹血糖 7mmol L 7 8mmol L 餐后血糖 11 1mmol L 有糖尿病家族史 女性病人有过期妊娠糖尿病或巨大胎儿史 有自发性低血糖发作史 年龄大于40岁的肥胖者 糖尿病的诊断步骤 OGTT 口服葡萄糖耐量试验 典型症状 血糖达标 尿糖阳性者确诊症状不典型 血糖达标 需再一天证实血糖未达标 但高于正常行OGTT常规检查项目 尿糖 尿蛋白 血糖 OGTT HbA1c 胰岛素与C肽 其它依病情定 诊断注意点 一 诊断注意点 二 早期诊断有赖于高危人群的常规检查完整的诊断应包括 1 是否糖尿病2 是哪一型糖尿病3 有无并发症4 有无伴发病以及加重糖尿病的因素 糖尿病的治疗 一 治疗原则及目标原则早期治疗 长期治疗 综合治疗 治疗措施个体化 目标严格控制高血糖 纠正肥胖 高血脂和高血压等 减轻胰岛素抵抗 促进胰岛 细胞功能恢复 消除症状 防治并发症 保证儿童的正常生长发育 提高生活质量 降低病死率 糖尿病的治疗 综合治疗的措施 一般治疗糖尿病教育 心理治疗自我监测 自我保护饮食疗法运动疗法药物疗法 糖尿病教育和心理治疗 对糖尿病人及其家属进行糖尿病知识教育提高病人战胜疾病的自信心与自觉性 既要重视疾病又不悲观失望 争取最好的结果 让患者学会自我监测血糖 了解自己的病情及治疗是否达到了控制目标或要求 以此作为调整饮食 运动及药物治疗的依据 调整饮食及运动 并在医生指导下合理调整治疗方案 糖尿病的自我监测和自我保护 定期到医院检查 血糖 尿糖 尿蛋白 糖化血红蛋白 血脂 血压 体重 必要时监测尿酮体 尿微量白蛋白及眼底等 预防并发症的发生 如警惕低血糖反应 预防感染等 学会处理一些常见的并发症 监测的项目及频度 因人 因病情而异 糖尿病的饮食治疗 饮食治疗是治疗糖尿病的基础措施 饮食治疗的原则 饮食中的碳水化合物 脂肪和蛋白质的比例应适宜并且必须有足够的维生素 矿物质 微量元素和膳食纤维 饮食治疗的目的1 维持标准体重2 纠正代谢紊乱3 减轻胰岛负担4 利于降糖药物的使用 糖尿病的运动治疗 一 运动的优点1 增强对胰岛素的敏感性2 有利于控制血糖3 改善脂代谢4 有利于控制体重5 改善心肺功能 促进全身代谢6 改善糖耐量 糖尿病的口服药物治疗 口服降糖药分类 磺脲类药物双胍类药物 葡萄糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂 噻唑烷二酮类非磺脲类促胰岛素分泌剂 诺和龙 磺脲类降糖药 作用机制 刺激胰岛 细胞分泌胰岛素次要作用 增强 细胞对刺激物的敏感性 磺脲类分类 第一代磺脲类甲磺丁脲 Tolbutamide 氯磺丙脲 Chlorpropamide 第二代磺脲类格列苯脲 Glibenclamide 格列奇特 Gliclazide 格列吡嗪 Glipizide 格列喹酮 Gliquidone 第三代磺脲类格列美脲 Glimepiride 磺脲类药物药代动力学 适应证及服用方法 型糖尿病 非肥胖者 首选肥胖者双胍类药物控制不满意或副反应不能耐受 可加用或改用磺脲类药磺脲类降糖药均应在餐前半小时服用 小剂量时可每日一次口服 大剂量时最好分次服用 不良反应 低血糖 容易引起 应从小剂量开始用老年人和肝 肾功能不全者更易发生 应慎用优降糖等半衰期长的强效药物皮疹 多形性红斑 胃肠道反应及肝功能损害 少见 白细胞减少等血液系统异常 个别病人 其他可有头晕 头痛 嗜睡 软弱无力 视物模糊和四肢震颤等 双胍类降糖药 抗高血糖药 使高血糖降低 正常血糖不降作用机制 通过肝细胞膜 蛋白恢复胰岛素对腺苷酸环化酶活性的抑制 减少肝糖原的异生和肝脏葡萄糖的输出 促进肌细胞葡萄糖的无氧酵解 增加肌肉等外周组织对葡萄糖的摄取与利用 延缓葡萄糖在肠道的吸收不经肝脏代谢 以原形从肾脏排泄 主要药物 二甲双胍 商品名包括美迪康 格华止 二甲双胍肠溶片 0 25 0 5 tid 作用平和 副作用少苯乙双胍 降糖灵 每片剂量 25mg 每日剂量不宜超过75mg 服用150mg 日以上易发生乳酸性酸中毒 副作用较大 价格便宜 适应证 不增加胰岛素分泌 单独使用不引起低血糖 单独治疗轻型2型DM 尤其肥胖 血脂异常提示高胰岛素血症患者 有减轻体重作用 预防IGT转变为糖尿病的首选治疗用药 不良反应消化道反应 食欲不振 上腹不适 恶心 呕吐 腹痛及腹泻等乳酸性酸中毒 主要发生于肝肾功能不全及老年患者 葡萄糖苷酶抑制剂 作用机理 在肠内抑制各种 葡萄糖苷酶 单链淀粉分解为葡萄糖的反应显著减弱 葡萄糖的吸收延缓 有效降低餐后血糖 缓解餐后高胰岛素血症主要药物 阿卡波糖 拜唐苹 用法50mg 可用至100mg Tid 餐时嚼服 与第一口饭同服 伏格列波糖主要抑制麦芽糖酶和蔗糖酶 0 2ug Tid 适应证 单独或联合用于以餐后血糖高为主的 型糖尿病 与双胍类和 或磺脲类药物联合应用有协同降糖作用与胰岛素合用 对改善血糖控制及减少胰岛素用量有明显效果反应性低血糖 能有效防止糖尿病早期及糖耐量减低病人的反应性低血糖 对其他原因的反应性低血糖也有疗效预防IGT向DM发展 不良反应 葡萄糖苷酶抑制剂口服后很少吸收 不足2 并很快从尿中排出 不良反应为腹胀 腹鸣 偶有腹泻与腹痛 为未消化的碳水化合物存留于肠道所致 小剂量开始逐渐加量可提高耐受性 糖尿病药物治疗的几点原则 1 合理生活方式贯穿始终 血压 血脂的控制非常重要肥胖者常有延迟分泌的高胰岛素血症 首选不增加胰岛素分泌的药物非肥胖者可首选胰岛素促分泌剂 糖尿病药物治疗的几点原则 2 任一降糖药均从小剂量开始 依病情逐渐调整药量 防止药物过量 特殊情况例外 一种药物控制不佳时 早期联合治疗 有效控制血糖 减少慢性病变发生 胰岛素治疗 1型糖尿病 必须终身替代治疗 糖尿病非酮症性高渗昏迷 乳酸性酸中毒 酮症酸中毒或反复出现酮症者 合并严重感染 创伤 手术 发热 心肌梗死 脑血管意外等 严重慢性并发症 如增殖性视网膜病变 糖尿病肾病 神经病变 心脏病变 适应证 严重的慢性消耗性疾病 肝功能及肾功能不全 妊娠期和哺乳期 2型糖尿病患者口服降糖药失效或经饮食和口服降糖药物治疗未获得良好控制 妊娠糖尿病 各种继发性糖尿病 胰腺切除 皮质醇增多症等 适应证 胰岛素的来源 动物胰岛素人胰岛素 动物胰岛素的缺点 生物制品 易产生抗体 纯度低 易发生过敏反应 可引起注射部位脂质营养不良 肌肉萎缩 人胰岛素的优点 人胰岛素是用重组DNA技术或半人工合成方法生产基因工程产品 不易产生抗体纯度高 不易出现过敏反应剂量应用准确 安全性好不良反应少用于出现抗胰岛素抗体而使胰岛素敏感性降低者 胰岛素制剂类型 胰岛素有多种分类方法 按来源 分为动物胰岛素 合成人胰岛素 胰岛素类似物起效作用快慢和维持作用时间 分为超短效 短效 中效和长效胰岛素按制剂PH值不同 分为酸性和中性胰岛素 胰岛素的制剂与特点 目前我国临床常用的胰岛素制剂有 1 短效胰岛素 RI 普通 正规 胰岛素 基因重组人胰岛素为高纯度胰岛素 诺和灵R 优必林R和甘舒霖R 皮下注射后30分钟开始降糖 2 4 1 3 小时作用高峰 作用持续5 7小时可用于皮下 肌肉注射和静脉注射 胰岛素的制剂与特点 2 中效胰岛素 NPH 慢胰岛素锌悬液 中性精蛋白锌胰岛素皮下注射起效1 5 3小时 作用高峰8 12小时 持续18 24小时可以单独 也可与短效胰岛素以所需比例混合注射 每日1 2次中效胰岛素是混悬液 抽取前要摇匀 只可皮下或肌肉注射 不可静脉点滴 胰岛素的制剂与特点 3 长效胰岛素 PZI 特慢胰岛素锌悬液 鱼精蛋白锌胰岛素起效3 6小时 作用高峰14 20小时 作用持续24 36小时亦为混悬液 不可静滴PZI可与短效胰岛素混合使用 一般RI PZI约为2 4 1使用 如RI PZI 1 1作用持续时间相当于NPH可按病情需要皮下注射每日1 2次 胰岛素的使用 无论哪一类型的糖尿病 胰岛素治疗应在一般治疗和饮食治疗的基础上进行 首次用胰岛素应从小剂量开始 以后据治疗反应逐步调节剂量和使用方法 初用胰岛素时 宜使用短效胰岛素 注射方法 一般情况下使用皮下注射 但在糖尿病酮症酸中毒 高渗性昏迷等危重症抢救或其他急需控制血糖时应予以胰岛素静脉点滴 注射时间 餐前15 30 黎明现象者早餐前45 60 注射部位 腹壁 吸收最快 上臂 大腿和臀部 吸收最慢 经常更换 胰岛素的副作用与处理 1 低血糖 与胰岛素剂量过大和 或 饮食不当有关 如进食不足 延迟进餐 运动未加餐等低血糖一般表现为交感神经兴奋的症状和脑功能障