烧伤的护理

,烧伤的护理,机体直接接触高温物体或受到强的热辐射所发生的变化。由火焰、高温固体和强辐射热引起的损伤称之为烧伤。,概念,烧伤病理生理和临床分期 一、休克期（急性渗出期）二、感染期 三、修复期（一）急性体液渗出期 组织烧伤后的立即反应是体液渗出，一般要持续36-48小时。小面积迁都烧伤，体液渗出量有限，通过人体的代偿，不致影响全身的有效循环血量。烧伤面积大而深者，由于体液的大量渗出和其他血液动力学的变化，可急剧发生休克。（二） 感染期 烧伤水肿回收期一开始，感染就上升为主要矛盾。浅度烧伤如早期创面处理不当，此时可出现创周炎症。严重烧伤由于经历休克的打击，全身免疫功能处于低迷状态，对病原菌的易感性很高，早起爆发全身性感染的几率也高，且预后也最严重。（三）修复期 组织烧伤后，炎症反应的同时，组织修复也已开始。浅度烧伤多能自行修复，深II靠残存的上皮岛融合修复，愈后差留存疤痕，III烧伤靠皮肤移植修复。,面积计算 九分法（成人）：头颈9（1个9），双上肢18（2个9），躯干烧伤（含会阴1） 27（3个9），双下肢（含臀部）为46（5个91），共为11X91100。 小儿也适用九分法：但小儿头大四肢小，随年龄而不同，计算如下：头颈部体表面积（）=9%+（12-年龄）%,双下肢体表面积（%）=46%-(12-年龄)。,烧伤严重程度如何分类（1）成人烧伤严重程度分类轻度烧伤：总面积在10以下的度烧伤。中度烧伤：总面积在1130或度烧伤面积在10以下的烧伤。重度烧伤：总面积在3150之间或度烧伤面积在1120之间，或总面积不超过31，但有下列情况之一者：全身情况严重或有休克者，有复合伤或合并伤（如严重创伤、化学中毒等），有中、重度吸入性损伤者。特重烧伤：总面积在51以上或度烧伤面积在21以上者。,（2）小儿烧伤严重程度和成人不同，分类如下。轻度烧伤：总面积在5以下的度烧伤。中度烧伤：总面积在515的度烧伤或度烧伤面积在5以下的烧伤。重度烧伤：总面积在1525 度的或度烧伤面积在510之间的烧伤。特重度烧伤：总面积在度25 以上或度烧伤面积在10%以上者。,（3）由于上述分类标准既不能反映我国救治大面积烧伤的水平，又不能反映烧伤的真正严重程度，故目前临床上多采用“小面积”、“中面积”、“大面积”和“特大面积”来表示烧伤的严重程度。小面积烧伤：度烧伤面积在10以内或度烧伤面积在1以内者，相当于轻度烧伤。中面积烧伤：度烧伤总面积在1130或度烧伤面积在1020之间的烧伤，相当于中、重度烧伤。大面积烧伤：总面积在3179或度烧伤面积在2149。特大面积烧伤：总面积在80以上或度烧伤面积在50以上。,我国普遍采用三度四分法，即根据皮肤烧伤的深浅分为浅度、浅度、深度、度。深达肌肉、骨质者仍按度计算。临床上为表达方便，将度和浅度称为浅烧伤，将深度和度称为深烧伤。,（1）度烧伤：称红斑性烧伤，仅伤及表皮浅层角质层、透明层、颗粒层或伤及棘状层，但发生层健在。局部发红，微肿、灼痛、无水疱。35天内痊愈、脱细屑、不留瘢痕。,（2）度烧伤：又称水疱性烧伤。浅度：毁及部分生发层或真皮乳头层。伤区红、肿、剧痛，出现水疱或表皮与真皮分离，内含血浆样黄色液体，水疱去除后创面鲜红、湿沉着，但不留瘢痕。润、疼痛更剧、渗出多。如无感染814天愈合。其上皮再生依靠残留的生发层或毛囊上皮细胞，愈合后短期内可见痕迹或色素内可见痕迹或色素,深度：除表皮、全部真皮乳头层烧毁外，真皮网状层部分受累，位于真皮深层的毛囊及汗腺尚有活力。水疱皮破裂或去除腐皮后，创面呈白中透红，红白相间或可见细小栓塞的血管网、创面渗出多、水肿明显，痛觉迟钝，拔毛试验微痛。创面愈合需要经过坏死组织清除、脱落或痂皮下愈合的过程。由残存的毛囊，汗腺水上皮细胞逐步生长使创面上皮化，一般需要1824天愈合，可遗留瘢痕增生及挛缩畸形。,（3）度烧伤：又称焦痂性烧伤。皮肤表皮及真皮全层被毁，深达皮下组织，甚至肌肉、骨骼亦损伤。创面上形成的一层坏死组织称为焦痂，呈苍白色，黄白色、焦黄或焦黑色，干燥坚硬的焦痂可呈皮革样，焦痂上可见到已栓塞的皮下静脉网呈树枝状，创面痛觉消失，拔毛试验易拔出而不感疼痛。烫伤的度创面可呈苍白而潮湿。在伤后24周焦痂溶解脱落、形成肉芽创面，面积较大的多需植皮方可愈合，且常遗留瘢痕挛缩畸形,烧伤如何急救烧伤急救的原则，是使患者迅速解除致伤因素，脱离现场，进行及时治疗或转运前的急救准备。 （一）热力烧伤 1、脱离热源 火焰烧伤时患者应迅速脱去着火的衣服；一时难以去除则立即卧倒在地，慢慢打滚灭火。应充分利用附近的水源将火浇灭，危急时可跳入附近的水池或小河中。用手扑打火焰可使手部遭受深度烧伤，而且有时反而会使火焰烧得更旺。 热液、开水烫伤时，应立即脱去浸湿的衣服，若脱衣服来不及时，可用冷水冲洗湿热衣服降温。否则衣服上的热将继续作用于创面使之加深，创面上盖有湿热的衣物亦不利于热的散发。 2、冷疗 冷疗是用冷水对创面淋洗、冷敷、浸泡，或用包裹冰块的毛巾等冷敷，适用于中、小面积烧伤。简单易行，不受季节限制，即使在冬天也应在脱离热源后立即进行。 冷疗开始的时间越早越好，其适宜的温度尚无定论，在患者可以耐受的前提下尽可能低，最常用且方便的是515的自来水。冷疗持续时间最好达到2030分钟，有时需一小时以上，直至创面不感疼痛或疼痛显著减轻为止。它可以起到降温、止痛和减轻局部肿胀的效果。 3、烧伤创面无需特殊处理 可用清洁的被单或毛巾外裹，然后至烧伤专科医院就诊。忌涂抹有颜色的药物，如红汞、龙胆紫等，以免影响对创面深度的判断。慎用牙膏、油膏等，以免清创困难，而且以免热量不能及时散发。,（二）化学烧伤 酸、碱或腐蚀性化学烧伤时，应立即脱去浸渍化学物质的衣服，吸干残留物质，然后迅速用大量流动清水长时间冲洗创面。冲洗时宜用冷水，任何部位的化学烧伤均禁忌用热水冲洗。冲洗时间一般持续1530分钟。 （三）电击伤 电击伤指的是人体与电源直接接触后电流进入体内造成的损伤，现场急救的原则是迅速脱离电源和就地抢救。有人触电时，现场人员不可惊慌，设法尽快将触电者所接触的电器设备的开关断开，使其脱离电源。,烧伤的护理烧伤休克期的护理 烧伤休克是严重烧伤早期的临床表现之一，一般发生在伤后最初几小时或十几小时，属于低血容量性休克。它是由于受伤后毛细血管的通透性改变，使大量血浆及电解质渗出，造成有效循环血量的减少。渗出的速度以伤后68小时内最快，一般在伤后3048小时渗出达最高峰，这一时期叫烧伤休克期。,111生命体征的变化：脉搏：脉搏增快而细弱，甚至触不清，严重烧伤病人应用听诊器测1分钟心率，成年人要求在120次/分以下，儿童要求在140次/分以下。体温：变化不大，不是休克期的敏感指标，有时可正常，或在38左右，而有严重感染时，可出现更高的体温，小儿可出现39以上的体温。呼吸：烧伤休克时，病人的呼吸常常浅而急促，有时也表现深而慢。当有吸入性损伤时，或躯干部有环形烧伤，均可出现呼吸困难、发绀、呼吸梗阻。当大量快速输液时，如果突发呼吸急促、咳泡沫痰，肺部听诊有水泡音时，应考虑是肺水肿。血压：烧伤早期由于血管收缩，周围阻力增加，代偿性的使血压维持正常，如果休克未得到正确处理，则毛细血管床扩大，血流淤滞，有效循环量减少，则血压下降。,112口渴：由于血容量不足，可刺激口渴中枢，是休克期较早出现的症状。 113精神状态：最初表现为烦躁不安，严重时逐渐发展为抑制。缺氧、疼痛刺激均可出现烦躁，应仔细观察病情鉴别烦躁原因。 114末梢循环不良：肢端冷、皮肤发白、毛细血管充盈差，足背动脉搏动弱，静脉穿刺困难。 115恶心呕吐：主要是由于脑和消化道缺氧以及胃粘膜水肿引起，伤后不合理的大量饮水、进食等也可造成恶心呕吐。 116少尿、无尿：尿量的多少可直接反应血容量，是敏感指标。它不仅可提示血容量不足，还可以反应肾功能，严重烧伤的病人可出现血尿。,12休克期护理 121保暖：由于创面渗出，水分蒸发，大量热的丧失，病人大都表现畏寒，尤其是全身创面暴露的病人，所以室温保持在2832，大面积烧伤病人多采用暴露疗法，创面可采用2400W烤灯照射或远红外线烤灯照射，使创面干燥结痂。 122体位：采取去枕平卧位，每4小时翻身一次，保持创面干燥。有头面部烧伤的病人，注意听病人呼吸音的改变、说话声音的改变。,123保持呼吸道通畅：大面积烧伤病人和颜面部烧伤的病人，多伴有吸入性损伤，床边应备气管切开包，准备好吸引器，并给予持续低流量吸氧。 124尿量：留置尿管以观察每小时尿量，尿量的多少直接反应补液量是否充足、休克是否纠正，反应肾功能。是观察休克程度的1个比较简单可靠的指标。当尿量减少，并己排除尿管因素，应报告医生，然后调整输液速度。当血容量补足，仍长时间少尿，往往是肾功能衰竭的表现，所以大面积烧伤病人，一般都要求留置尿管，以观察尿量、尿比重和尿pH值，要求每小时测量1次，成人尿量要求每小时多于30ml，儿童尿量每小时多于20ml。,125补液的护理：(1)补液的途径：口服补液和静脉补液。口服补液：对于成人浅度烧伤并且烧伤面积在15以下，非头面部的烧伤，小儿浅度烧伤并且面积在10以下，可采用此法。静脉补液：补液的种类有以下几种：胶体：包括血浆、全血、右旋糖酐及血浆代用品；晶体：包括0.9%氯化钠溶液以及含盐液体；水分：葡萄糖液。(2)静脉补液的护理：严格遵守无菌操作，连续输液者一般每24小时更换输液器1次，每次输完血后，也应换输液器。口服补液的护理：口服含Na-饮料，因为白开水可加重体液的低渗，使口渴加重，进而造成急性胃扩张。口服要少量多次地进行，当发生恶心呕吐时，则改用静脉补液。,126严密观察，准确记录：做好出入量记录，从受伤时起，在伤后72小时内，分别做第一、第二个24小时总结，并且其中每8小时分别总结1次，计算出胶体、晶体及水分的输入量，包括口服液入量。出量包括：尿量、呕吐量、大便量及胃肠减压排出量。 127体温、脉搏、呼吸：这3项生命体征应每2小时测试1次，并记录。血压也应定时测量。,创面的护理 21包扎疗法的护理,211适应证：适用于四肢烧伤及手术的供皮区，小儿躁动不合作，以及寒冷季节室内无条件暴露者，此方法也便于转送及护理。 212护理：抬高包扎肢体，便于静脉及淋巴的回流，减轻水肿，同时注意观察肢端血液循环，如包扎过紧可出现肢端青紫、发凉、麻木或疼痛等症状，应及时报告医生。保护外敷料清洁及整齐、干燥。包扎的外敷料外面，禁用塑料布或橡皮布包盖，以免影响水分的蒸发，使创面潮湿，增加感染机会。在大腿根部敷料的外面，可加盖1层油纱，以免被大小便污染并于污染后可随时更换。当有渗出时，应及时在渗湿的敷料外加盖无菌敷料包扎，渗出过多时应更换外敷料。炎热夏季应注意观察，予防中暑。如果病人出现高热，患处有跳痛及渗出有臭味时，应通知医生检查创面。 213定时更换体位，防止包扎部位长时间受压，潮湿引起感染。,221暴露疗法适应证：适用于头、面、颈及会阴部的烧伤，或入院较晚己发生感染的创面和大面积烧伤的病人。 222护理：凡接触创面的用物必须是无菌的。室内保持一定的温度。一般要求在2832。为促进创面干燥，可使用热风机，创面要定时涂药，定时翻身，可使用翻身床。 保持创面周围健康皮肤的清洁。己结痂的创面，应防止过度活动，以免痂皮破裂出血引起感染。发现痂下积脓时，应及时剪开清理，并用油纱保护剪痂的创面，以半暴露。,23半暴露疗法：用少量的油纱或其它敷料，根据创面大小及形状剪下，使紧贴于创面上，形成干痂。对新贴不久的纱布，应保持不使之移动，尽量避免受压。经常检查敷料下是否积脓潮湿，有分泌物时及时剪开清理，勿需全部揭去，以免破坏未感染部位的上皮生长。对植皮区发现皮片下有积血、积脓时勿压挤，应剪开引流。,3特殊部位烧伤的护理 特殊部位包括：头、面、呼吸道、手、会阴。 31头面部烧伤病人的护理：头面部经常暴露在外面，遇到情况很容易烧伤，由于颜面部血管淋巴分布丰富，皮下组织松弛，烧伤后反应强烈，早期常发生高热，引起脑水肿、休克及反应性胃扩张。局部水肿的程度也比其它部位的显著，水肿在24小时内逐渐加重，48小时最严重。 311护理：头面部烧伤一般都采用暴露疗法，初期处理时，必须剃除毛发，如果有渗出液与头发粘在一起时，可以先用温水把头发浸湿、剪短、清洁、剃除。,312眼部的护理：如果眼结膜或角膜有烧伤时，要用大量的眼药膏涂在眼内，如果眼睑不能闭合，可用油纱覆盖在眼上，以防止角膜干燥并继发溃疡。在烧伤早期往往由于面部水肿而影响眼睑睁开，致使眼内分泌物引流不畅，创面的感染也可引起眼结膜和角膜继发感染，所以我们应注意保持眼部的清洁，及时清理分泌物，每天用眼药水点眼，或用眼药膏涂在眼内，每日34次。俯卧时应防止眼部受压。,313耳部的护理：外耳皮肤较薄，皮下组织少，耳软骨膜神经丰富，所以，如果耳部感染出现耳软骨炎时，可造成极大的痛苦。耳部凹凸不平，易存污垢，如果护理不当易造成感染。因此，耳部烧伤后应注意保持干燥，有渗出时及时擦去。同时要防止受压，侧卧时，可以使用棉圈、海绵垫等将耳悬空。,314鼻腔护理：深度的头面部烧伤，可因严重水肿而使呼吸、吞咽发生困难，这时往往需要通过鼻腔用鼻管给予吸氧或下胃管给予药物、饮食，所以鼻腔保持通畅很重要。及时清理鼻腔内分泌物及干痂，可以涂些石蜡油，有鼻粘膜感染时，可用抗生素滴鼻。鼻腔深度烧伤者，当创面愈合后，要防止鼻腔挛缩狭窄，可用塑料管插入鼻腔内。,315口腔护理：烧伤早期由于渗出而致颜面水肿，使上下唇外翻，成鱼口状，使口腔粘膜经常暴露在空气中，这样可造成粘膜的干燥，并使分泌物流出，所以可用湿纱布覆盖在口腔上，保持粘膜的湿润。当口腔粘膜有烧伤时，进食有困难，可给流食，用吸管让病人自己吸取，或用注射器接上软管给病人往口内注射。喂饭时要注意防止食物残渣污染创面，囗腔周围可垫油纱或纱布。饭后用生理盐水棉球擦洗口腔内及周围创面。当口腔粘膜有溃疡时，可涂1%龙胆紫。口唇周围创面结痂干燥时，可涂无菌石蜡油，使痂皮软化，防止干裂出血。面部植皮手术的病人，应在手术前放置鼻饲管，以免术后因吞咽咀嚼食物而影响皮片的生长。,32吸入性损伤的护理：吸入性损伤是烧伤中一个很严重的问题，有时早期症状不明显，而是逐渐出现和加剧，当面颈部有深度烧伤时，绝大部分病人也伴有吸入性损伤。当有吸入性损伤时，可见到病人的鼻毛烧焦，说话声音嘶哑，口腔粘膜发白，呼吸困难等，尤其是烧伤后的2448小时，渗出的高峰期，极易造成呼吸道梗阻。所以我们要严密观察病人的呼吸情况，每2小时测1次呼吸，并给予鼻管吸氧，及时清理鼻腔内分泌物，保持鼻腔通畅。,对于气管切开的病人，应注意以下几点：(1)保持呼吸道通畅：注意做好吸痰工作。因为呼吸道烧伤以后，气管内有大量渗出物，当分泌物、痰液干化时，可阻塞呼吸道。粘膜的脱落也可形成粘膜栓，堵塞呼吸道。所以及时彻底的吸痰，清除呼吸道分泌物，是保证呼吸道通畅的重要措施。(2)吸痰时，导管插入的深度一般不超过外套管的长度。但有时痰液积聚的部位较低，导管须插入较深，远远超过套管的长度，此时操作要很熟练而慎重，每次吸痰要快吸、快拔，以不影响呼吸为原则。(3)每吸1次痰，要换1次吸痰管。(4)为防止损伤和刺激呼吸道，应在插入、拔管过程中停吸，而仅在吸痰时开放吸引力。(5