眩晕症

眩晕病例讨论,神经内科,患者杜XX，女，60岁。2016年3月27日入院。,主诉：头晕伴有恶心、呕吐1天。现病史：患者1天前无明显诱因的出现头晕伴有恶心、呕吐，呕吐3次，呕吐物为淡黄色液体，共呕吐约100ml液体，头晕呈旋转性，无复视，无耳鸣及听力异常，无昏迷及肢体功能障碍，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无发热。在当地诊所诊疗（具体用药及剂量不详）效果不佳，为求进一步诊疗来我院就诊，门诊经检查以“外周性眩晕”收入院。患者自发病以来，精神差，食欲差，夜间睡眠差，大小便无异常，体重无改变。既往史：平素体健。否认“肝炎”、“结核”等传染病及其密切接触史，否认重大外伤史，否认输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。,个人史：原籍出生，否认长期外地居住史，否认有疫水及疫区停留史，否认有近期外出旅游史。否认烟酒等不良嗜好。 3-4月经婚育史:月经1753，否认痛经史。28岁结婚，育有1 27-30子2女，子女及配偶身体均健康。家族史：否认家族有重大传染病及遗传病病史。,当时查体：,查体：T 36.0，P 70次/分，R 18次/分，BP 150/80mmHg，患者患者老年女性，神志清，精神差，自主体位，查体合作。胸廓对称，两侧呼吸活动度均等，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。心率70次/分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，肠鸣音正常。脊柱及四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。 专科查体：神志清晰，精神差，自主言语，理解力、记忆力、定向力、智能正常，构音正常，双侧瞳孔等大等圆直径约3.0mm，对光反射存在，甩头试验后可见快速相向左的水平眼震，双侧肢体肌力、肌张力正常，腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝、跟腱反射均存在，共济运动阴性，脑膜刺激征阴性，双侧巴氏征阴性。Dlx-hellplke试验阴性。,辅助检查：,头颅CT示未见明显异常。血细胞分析示WBC9.39X109/L NEUT%58.7%血脂示甘油三酯1.63mmol/L 低密度脂蛋白3.63mmol/L。空腹血糖：6.08mmol/L。,诊疗思路,“引导性”问诊方式。,1.“晕”的性质：旋转，摇晃，昏沉闷胀，即将摔倒，踩棉花感觉。2.起病方式/发作形式：急性、慢性，发作性，位置性，首发/复发。3.持续时间：秒，分，小时，天，年。4.伴随症状：眼，耳，神经系统，颈部。5.诱发因素：头位，体位，站立，行走，病毒感染史。,晕的性质,眩晕旋转性眩晕及其他虚假感觉，如摇摆、倾倒、浮动、弹跳或滑动（非旋转性眩晕）。头晕头昏感，空间定向受损。前庭-视觉症状头部运动时感外物旋转感、振动幻觉、视觉延迟、视物倾斜、视物模糊。姿势症状直立时出现的姿势障碍，摇摆感，坐下、站立或者行走时晃动站立不稳时向特定的方向侧冲。晕厥前/晕厥眼前发黑，即将摔倒、意识丧失。,起病方式/发作形式,急性脑血管病、前庭神经元炎、迷路卒中、首发的梅尼埃病、首发的前庭性偏头痛。慢性精神性、中枢神经系统疾病、单/双侧前庭感受器病变、前庭中枢病变、慢性中毒。位置性BPPV，体位性低血压，低颅压。发作性BPPV、前庭性偏头痛、梅尼埃病、TIA、惊恐发作、癫痫、发作性共济失调2型。,持续时间,数秒钟BPPV、前庭性偏头痛、梅尼埃病后期、前庭阵法症、外淋巴瘘、上半规管裂、心律失常。数分钟TIA、前庭性偏头痛、惊恐发作。数十分钟-数小时梅尼埃病、前庭性偏头痛、听神经瘤。数天前庭神经炎、迷路炎、前庭性偏头痛、脑血管病或脱髓鞘病。数月、年精神性、双侧前庭病、慢性中毒、中枢神经系统疾病。,伴随症状,耳部耳鸣、耳闷涨感、耳或乳突疼痛、听力下降、听觉过敏。神经系统头痛、复视、言语障碍、面部及肢体感觉运动障碍、共济失调、饮水呛咳。精神焦虑、抑郁、苍白、失眠。眼部复视、黑朦、视力改变倾斜等眼球运动或调节障碍。颈部颈肩部疼痛、与颈部活动活动相关头晕/眩晕，上肢或手指麻木。,诱发因素,头位或体位变动起床，翻身，低头，仰头。颅脑外伤严重程度。烟酒过度。精神、情绪不稳、失眠入睡困难，早醒，多梦，易醒。月经头痛。Valsava动作排便、屏气。大声或噪声。感染史。,发作频率,发作性BPPV、偏头痛、癫痫、惊恐发作、家族遗传性发作性共济失调、TIA。持续性迷路炎、前庭神经元炎、精神性眩晕、脑血管病。进行性加重肿瘤和退行性神经病变。,既往史,外伤手术史颞骨骨折、外淋巴瘘。药物使用史药物所致的头晕/眩晕、体位性低血压的副反应。心脑血管病史及相关危险因素脑血管病。乘船/车晕史晕动症。头痛、头晕史前庭性偏头痛、梅尼埃病、精神因素。,个人史、家族史,烟酒嗜好。有家族倾向性的疾病偏头痛、梅尼埃病、耳动脉硬化症、家族性发作性共济失调。,体格检查,一般情况：体温；心率/节律；双侧/卧立位血压；颈部血管杂音。眼部：视力、视野；眼球位置；眼球运动；眼球震颤；平稳跟踪；扫视运动。头部：甩头试验；摇头试验；眼偏斜反应；主观垂直视觉。耳部：外耳道、鼓膜；粗测听力；音叉检测。神经系统：肌力、肌张力、共济运动、病理征等。步态/平衡检查：步态；直线行走、边走边摇头；Romberg征（睁眼/闭眼）；强化Romberg征（睁眼/闭眼）；优势单足站立（睁眼/闭眼）；Fukudm原地踏步试验。位置实验：Dlx-hellplke试验、Roll试验。内科疾病常规查体：心肺听诊等。,动态视敏度（DVA）,检查患者在头部运动的同时读出正常视力表的能力，主要检查水平性前庭眼反射。方法：嘱患者摇头（左右），点头（上下），频率大约为2Hz，同时要在规定的距离内注视近视力表。意义：动态视敏度下降提示前庭-眼反射的异常，通常是双侧对称性损害的结果。,眼球震颤,由于无法持续注视目标，眼球缓慢向一侧移动偏离注视目标，之后紧随出现快速的纠正性眼球回跳。是一种不自主、双相、有节律性、往返摆动的眼球运动，可以是生理性或病理性。生理性眼震的特点：跳动性眼震双眼向注视野机周边部注视时（向上或向两侧）小幅度2，凝视角度45，数秒内减弱。老年人多见,前庭性眼震,视跟踪试验（平衡跟踪）,由视觉目标诱发的慢速眼球运动方法：缓慢移动的视靶（医生移动手指、笔灯等物品），约20/S速度，先水平后垂直方向移动，病人头不能动，只能用双眼跟踪移动的视靶。异常时，常可在平滑跟踪中出现快速的跳动，例如校正性扫视。累及顶枕额的皮层跟踪中枢，皮层下的脑桥核以及小脑，运动前核团（前庭核及舌下前核）以及眼球运动核团（最后传出通路）的病变都会出现异常。,扫视试验,由视觉目标诱发的快速眼球运动，检测放射性扫视环路。方法：让病人注视医生的鼻子再快速到医生的手指，手指可位于上下左右各不同方向，大约20的位置。扫视运动异常的2种方式1.扫视过冲：双眼扫视的幅度过大但能迅速退回并盯住视靶，见于小脑蚯部或小脑脚病变。2.扫视欠冲（欠射）：扫视幅度不足且常伴眼球在两个视靶之间来回移动的速度变慢。扫视异常常提示中枢病变。,甩头试验,又称头脉冲试验或Halmagyi试验。这是一个被动的甩头。患者面对检查者而坐，紧盯检查者的鼻尖并放松肩颈部，检查者双手轻抱患者头部侧方并快速小幅度向一侧甩动。阳性常提示外周性病变可能性大。 摇头试验患者端坐位闭眼头低30，检查者以约2Hz的频率向左右甩动患者头部分别约10。连续20次，迅速睁眼并观察摇头眼震的方向、强度和持续时间。临床意义：1.部分正常人可出项持续数秒的水平性摇头眼震。2.周围性病变的摇头眼震均表现为水平性眼震。3.中枢性病变的摇头眼震还可表现为垂直性或旋转性眼震。,眩晕的鉴别诊断,根据外周性眩晕与中枢性眩晕的一般特征鉴别,眩晕疾病发作特征与病程鉴别诊断,眩晕发作伴发症状鉴别诊断,容易忽视的几个中枢性眩晕的临床体征,一侧桡动脉搏动减弱、双侧血压差超过20mmKg，提示可能是锁骨下动脉盗血综合症。垂直性眼震、非共轭性眼震，提示中枢病变。霍纳征、共济失调，提示中枢病变。头晕、头痛伴有颈部疼痛、脑膜刺激征。提示脑出血破入脑室。,辅助检查的选择,头颅CT、血常规、心电图必须的辅助检查。根据病史询问及体格检查选择有针对性的检查。脑彩超、颈部血管彩超、心脏彩超、24小时动态心电图、头颅MRI/MRA、肝功、肾功、电解质、血糖、血脂、甲状腺功能、血清疱疹病毒抗体滴度等。,初步诊断：外周性眩晕,诊断依据：1.头晕伴有恶心、呕吐1天。2.甩头试验后可见快速相向左的水平眼震，余查体未见阳性体征。3.头颅CT示未见明显异常。,治疗,盐酸异丙嗪注射液【药理毒理】异丙嗪是吩噻嗪类抗组胺药，也可用于镇吐、抗晕动以及镇静催眠。抗组胺作用：与组织释放的组胺竞争Hl受体，能拮抗组胺对胃肠道、气管、支气管或细支气管平滑肌的收缩或挛缩，解除组胺对支气管平滑肌的致痉和充血作用。止吐作用：可能与抑制了延髓的催吐化学感受区有关。抗晕动症：可能通过中枢性抗胆碱性能，作用于前庭和呕吐中枢及中脑髓质感受器，主要是阻断前庭核区胆碱能突触迷路冲动的兴奋。镇静催眠作用：可能由于间接降低了脑干网状上行激活系统的应激性。,盐酸倍他司汀氯化钠注射液,药理 本品为H1受体激动剂。对脑血管、心血管，特别是对锥底动脉系统有较明显的扩张作用，显著增加心、脑及周围循环血流量，改善血循环，并降低全身血压，此外能增加耳蜗和前庭血流量，从而消除内耳性眩晕，耳鸣和耳闭感，还能增加毛细血管通透性，促进细胞外液的吸收，消除淋巴内水肿;能对抗