结直肠癌的规范化治疗

结直肠癌的外科规范化治疗,主要内容,结肠癌外科的基本治疗流程,术前评价,PET-CT非常规检查,结肠癌外科的基本治疗流程,临床决策,适合切除 可切除, 无梗阻-根治性切除 （无远处转移） 可切除, 有梗阻-根治性切除、吻合 -根治性切除、转流 -转流- -支架- 局部无法切除或不适合切除-化疗,根治性切除,结肠癌外科的基本治疗流程,结肠癌的手术原则,结肠癌的手术原则,结肠癌外科的基本治疗流程,直肠癌外科的基本治疗流程,直肠癌外科的基本治疗流程,直肠癌的术前评价,直肠癌外科的基本治疗流程,临床决策,适宜切除的直肠癌,活检,T1，N0,经肛切除,病理评估,结肠镜检查,硬质直肠镜检查,胸部、腹部、盆腔CT,CEA,直肠内超声或直肠内MRI或盆腔MRI,如有需要，术前请造口治疗师行造口定位和宣教,PET-CT检查不作常规推荐,T2，N0,经腹切除,T3，N0或任何T, N1-2,T4 和/或局部无法切除,因禁忌而不能采用综合治疗,任何T,任何N,M1转移灶可切除,任何T,任何N,M1转移灶不可切除或患者不能耐受手术,术前放化疗后经腹切除,放化疗,经腹切除,化疗后经腹切除,评估病人局部症状,直肠癌外科的基本治疗流程,新辅助治疗原则,同期放化疗方案,推荐长程放疗：TD 45-50.4Gy，每次1.8-2.0Gy，共25或28次,直肠癌外科的基本治疗流程,直肠癌的局部切除原则,经肛门内镜显微手术(Transanal Endoscopic Microsurgery, TEM),应用特殊的器械经肛门切除直肠肿瘤的 手术方式可应用于早期直肠癌的外科治疗局部切除后标本的固定与切缘标示,全直肠系膜切除原则,直视下锐性分离骶前间隙远切缘至少距肿瘤远端2cm直肠系膜切缘至少距肿瘤远端5cm中下段直肠癌行全系膜切除,TME,直肠癌的外科手术原则,直肠癌的外科规范化治疗,环周切缘 (circumferential resection margin, CRM),肿瘤或癌结节的边缘距离环周切缘1mm者为CRM(+)CRM (+)是局部复发的高危因素,J Clom Oncol 26: 303-312,结直肠癌的外科规范化治疗,行腹腔镜辅助的结肠切除术原则,结直肠癌的外科规范化治疗,结肠癌辅助化疗策略的演变,1. Clin Colorectal Cancer.2014 Nov 15. pii: S1533-0028(14)00128-5. doi: 10.1016/j.clcc.2014.11.002.2. JCO 2007; 25: 102-109; 3. JCO 2011; 29: 14651471; 4. ASCO MEETING ABSTRACTS 2012: 38; 5. ESMO 2014. Abstra. LBA12&502PD.,参考2015年NCCN指南的结肠癌辅助化疗的临床路径,a：复发的高危因素包括： 组织学低分化（除外MSI-H样肿瘤），淋巴管/血管侵犯，肠梗阻，送检淋巴结70岁) ，5-FU+Lev/LV vs 单纯手术,年龄70岁,年龄70岁,无复发生存率（%）,无复发生存率（%）,2012年一项回顾性分析探讨75岁以上老年人辅助化疗获益情况,一项回顾性研究数据来自4个主要数据库（SEER医保，NYSCR，NCCN预后数据库，CanCORS）共有20042007年的5489例确诊患者纳入分析调查目的是评估辅助化疗对75岁以上确诊的III期结肠癌患者的作用，并对奥沙利铂亚组与非奥沙利铂亚组进行了比较,Sanoff, et al. JCO 2012; 21(30): 2624-34,四个大型随访数据库病例：theSEERprogramcancerregistry(SEER-Medicare)theNewYorkStateCancerRegistry(NYSCR) 纽约州癌症登记处 theNationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN)OutcomesDatabasetheCancerCareOutcomesResearch&SurveillanceConsortium(CanCORS),75岁以上老年III期肠癌患者从奥沙利铂获益甚微,Sanoff, et al. JCO 2012; 21(30): 2624-34,SEER：配对OSn=4226,NYSCR：配对OSn=998,NCCN：未配对OSn=144,术后时间（月），+30天,HR 95%CI 0.84 0.69-1.04,HR 95%CI 0.82 0.51-1.33,HR 95%CI 1.25 0.43-3.68,SEER：医疗保险数据库 NYSCR：纽约州癌症登記 NCCN：美国国家综合癌症网络,MOSAIC最终结果：70岁者奥沙利铂无生存获益,Tournigand, etal. JCO 2012;42:5645,69.1% vs 65.8%HR=0.93, p=0.71,78.8% vs 69.9%HR=0.68, p=0.089,75.8% vs 76.1%HR=1.10, p=0.663,2013年ACCENT数据库分析含奥铂联合方案在70岁患者中疗效显著降低,J Clin Oncol 2013; 31: 2600-2606.,DFS,OS,对照组为5-FU iv，HR1为试验组更优,一项ACCENT协作组对结肠癌III期辅助化疗临床研究患者个体数据做的分析。共纳入7个研究14,528名II/III期结肠癌患者，其中11,953人70岁，2,575人70岁。研究目的是探讨年龄对联合方案和口服氟尿嘧啶辅助方案的影响。此处为6,539名使用奥沙利铂联合方案的患者数据。,研究显示，含奥沙利铂联合方案较5-FU/LV在70岁患者中，DFS在3-6年间均显著获益，OS呈现时间越长获益越多的趋势。而在70岁的患者中，DFS及OS在3-6年间均无显著获益：DFS的HR越来越接近1，而OS的HR均1,NCCN指南脚标警示奥沙利铂老年III期中的应用,70岁以上老年人，在5-FU/LV的基础上增加奥沙利铂，其生存获益尚未证实。（注：仅申明是在5-FU/LV的基础上而非所有氟尿嘧啶）,NCCN Guidelines Colon Cancer. V2. 2015,ESMO同样对老年人使用奥沙利铂联合方案持谨慎态度,Annals of Oncology 2013; 24 (S6): vi64-vi72.,70岁以上老年人：化疗安全性与较年轻患