2016年贵阳医学院临床理论教学手外伤

手外伤,苏忠林手足显微外科副主任联系电概 述,一、手的特殊性手是人类特殊的劳动器官，创造了人类的现代文明和财富手是感觉器官，是人体触觉最灵敏的部位之一手是人们社交的工具，传达信息，表达情感手更是人体完善的一部分手与外界接触最频繁，受伤的机会最多随着城乡机械化程度的提高，手外伤日益增多，轻者遗留瘢痕，重者功能障碍，甚至缺失。手外伤的治疗往往不为人们所重视,二、手外伤发生率及重要性,1.手部外伤发生率较全身其他部位都高，约占全部外伤的1/4-1/2左右。其中大多数是开放性损伤。2.手外伤占劳动力损失的第一位，因此正确的诊断、有效的治疗尤为显得重要。,手部解剖皮肤 皮下 肌肉 肌腱 神经 血管 骨 关节 韧带,手部的姿势,自然静止状态的姿势 腕关节背伸10-15 轻度尺偏 休息位 掌指关节和指间关节半屈位 各指尖指向腕舟骨结节 拇指轻度向掌侧外展 手内在肌、外在肌、关节囊、韧带处于相对平衡状态手的姿势 随时可以发挥最大功能的位置 腕关节背伸20-25 轻度尺偏 功能位 拇指处于对掌位，掌指关节和指间关节 微屈曲，其他手指掌指关节和指间关节 半屈曲位，各指关节屈曲度一致。,损 伤 原 因,致伤物：钉、针、竹尖、小木片、 小玻片1、刺伤 进口小，损伤深。 可伤及深部组织 损伤特点: 可将污物带入深部 导致深部感染,致伤物： 刀、玻璃、切纸机、电锯等 2、锐器伤 伤口较整齐、污染较轻、出血 较多、伤口深浅不一。 损伤特点：可造成重要深部组织损伤； 血管、神经、肌腱。 严重者指端缺损、断指、断肢,致伤物：重物、轮机、电扇、洗 衣机等3、钝器伤 组织挫伤、皮肤裂伤 损伤特点： 组织毁损 断肢、断指,致伤物：门窗、车轮、机器滚轴等 4、挤压伤 甲下血肿、甲床破裂、远节 指骨骨折 损伤特点： 皮肤撕脱、多发骨折、关 节脱位； 手指或全手毁损,致伤物：火炮、雷管爆炸伤、高速弹片 5、火器伤 伤口极不整齐，呈多样性 损伤范围广，污染重，坏死 组织多 损伤特点：大面积皮肤软组织缺损 多发性粉碎性骨折 容易发生感染,检查与诊断,原则：遵循全身和局部，系统和组织、成活与功能原则，详尽、动态检查，全面诊断，以防漏诊、误诊，为处理做好准备。 皮肤 肌腱检查 神经 血管 骨关节,皮肤损伤,创口部位和性质皮肤 缺损的估计 颜色和温度 毛细血管回流试验 皮瓣形状和大小 活力判断 皮瓣的长宽比 皮瓣的方向 皮瓣边缘出血情况,肌腱损伤,屈曲角度加大 主动屈指或伸 指伸肌腱断裂 指功能丧失 末节断裂呈锤状指 畸形肌腱损伤： 屈指深肌腱断裂 屈指肌腱断裂 屈指浅肌腱断裂,神经损伤,腕部以下无运动支，手背桡侧 桡神经： 及桡侧2个半手指背侧近侧指 间关节近端感觉障碍 拇指对掌功能障碍、拇示捏物障碍，手神经损伤 正中神经：掌桡侧半、拇、示、中指和环指桡侧半掌面；拇指指间关节和示、 中指及环指桡侧半近侧指间关节以远背侧的感觉障碍。 爪形手（骨间肌、蚓状肌萎缩） 尺神经 示指近侧指间关节屈曲、远侧过伸。拇指掌指关节 Froment征（骨间肌、拇收肌麻痹） ： 过伸，指间关节屈曲，手部 尺侧、环指尺侧、小指掌背侧感觉障碍：,血管损伤,动脉：苍白、冰凉、干瘪、搏动消 失、毛细血管回流缓慢或消失。血管损伤 静脉：青紫、肿胀、动脉搏动良好、 毛细血管回流加快。,骨关节损伤,正常值：关节完全伸直0，腕关节掌屈、背伸50-60，桡偏25-30，尺偏30-40，拇指掌指关节屈伸30-40，指间关节80-90；拇指外展90，内收0；手指掌指关节屈曲80-90，过伸0-20，近侧指间关节屈曲90-100，伸0，远侧指间关节屈曲70-90，伸0。以中指为中心，远离为外展，靠拢为内收，活动度为30-40。检查时要求两侧对比。治疗目的：保持和恢复关节活动功能。,现场急救,处理原则：止血、创口包扎、局部固定、迅速转运。1、止血：局部加压包扎是手部创伤最简单而有效的止血方法。2、创口包扎：用无菌敷料或清洁布类包扎，防止创口进一步污染。3、局部固定：减轻疼痛，避免加重组织损伤。4、迅速转运：赢得处理的最佳时间。,手 外 伤 的 治 疗 原 则,一、早期彻底清创：二、组织修复：三、一期闭合伤口：四、术后处理：手部创伤可以分为开放性和闭合性两大类，而以开放性伤最多见。,肌 腱 与 神 经,肌腱缝合方法 端端,双十字缝合法，钢丝抽出缝合法，Bunnell,Kessler,kleinert,编织法，结扣法。肌腱缝合方法的选择可根据肌腱损伤情况和术者的技术和条件来决定。近年采用显微外科缝合法，目的尽量减少对肌腱血供的影响，有利肌腱的愈合和减少粘连。,（二） 神 经 损 伤,神经缝合原则 -精确 -精细,神 经 缝 合 方 法,在手术显微镜下酌情采用外膜缝合及神经束膜缝合，束外膜联合缝合指总神经、指神经为感觉神经，修复后恢复快，效果好,三、骨与关节损伤的整复固定方法,（一）掌、指骨骨折第一掌骨骨折 若为基底部骨折，远端由于大鱼际肌牵拉多向掌侧内侧移位，近端由于拇长展肌作用而拉向背侧及外侧。 若合并脱位称Bennett骨折，处理：复位+螺丝钉或克式针固定。第2-5掌骨骨折向背侧成角夹板或石膏固定，小钢板或克式针固定,指 骨 骨 折,近节指骨骨折 石膏或金属板固定于屈曲位中节指骨骨折 手术克式针，微型钢板内固定末节指骨骨折累及关节面内固定,（二）关