常见快速心律失常的诊断治疗

常见快速心律失常的诊断与治疗,阵发性室上性心动过速（PSVT）,房室折返性心动过速(AVRT)房室结折返性心动过速（AVNRT),房室结折返性心动过速（AVNRT),其发生只与房室结和局部少部分心房组织有关，折返性机制。,房室折返性心动过速(AVRT),旁路可以位于左心或右心，多数位于左心游离壁,房室折返性心动过速(AVRT),部分患者的AP是显性的，即表现为预激综合征；另外多数患者的AP是隐匿性的，只能VA逆传；心动过速为折返性机制，多数经AVN前传，AP逆传；如有预激，则也可能经AP前传、AVN逆传；,房性心动过速（AT),自律性增高、触发机制或折返机制病灶：局灶性或折返性；,房性心动过速消融,房速的主要起源部位为终末嵴，冠状静脉窦口及其附近或肺静脉开口部,右心房侧面,终未嵴,心房肌,CSo,SVC,FO,欧氏结,IVC,心房扑动（AFL),典型的AFL是在右心房内的大折返，关键部位是TVA与IVC之间的峡部，也叫峡部依赖性房扑;射频消融成功率95%;,典型的心房扑动(3:1房室传导）,心房颤动（AF),特发性房颤：无明显器质性心脏病，绝大多数与肺静脉有关；器质性房颤：例如风湿性心脏病、DCM等等；,房颤治疗策略,当前心律失常治疗中最薄弱的环节。三个主要策略： 恢复并维持窦性心律 控制房颤的心室率 预防血栓栓塞,房颤治疗策略,恢复窦性心律是理想的治疗终点之一。专业团队正协力探索中向根治房颤的顶峰攀登。选择的对象： 阵发性房颤。 持续性/慢性房颤。,攀登终点：窦性心律,房颤导管消融的发展,2005年 德国汉堡实验室的欧阳教授双Lasso标测电极、 Carto标测系统指导环肺静脉消融电隔离易于重复、疗效确切的术式阵发性和持续性房颤的消融成功率可以稳定在80%90%目前国内外的主流术式-导管消融走向成熟的基础,2008房颤消融中国专家共识,对于症状明显的阵发性房颤，导管消融可以作为一线治疗对于病史较短药物治疗无效，无明显器质性心脏病的持续性房颤，导管消融可以作为首选治疗对于病史较长，伴有器质性心脏病的持续性房颤，导管消融可以作为维持窦性心律或预防复发的措施之一。 -中华心律失常学杂志 2008，08 ，12（4）,房颤机制的再认识,种子触发灶土壤肺静脉前庭环境神经体液,黄色区域表示四个主要的LA自主神经节丛和轴突（左上、左下、右前、右下）,LSGP,LIGP,RAGP,RIGP,CS,CS：包裹着连接心房的肌纤维,Marshall韧带连接于CS与LSPV和左心耳之间的区域,大、小折返子波在诱发和维持AF中有重要作用,PV内触发灶的常见部位,非PV起源触发灶的常见部位,绿色标记分布区域,自主神经和AF心律失常机制组合图,Haywood G，BMJ 2006,室性心动过速(VT),特发性室性心动过速：特发性左室速（ILVT)、右室流出道室速(RVOT VT)、左室流出道室速（LVOT VT）；心梗后室速；心肌病室速:例如ARVD或ARVC、扩张型心肌病等多伴发的室速，一般不进行消融；,特发性室性心动过速,（1） RVOT VT,LBBB，电轴向下；RVOT VT占国外IVT约2/3RMVT约占60% PACE 2000,RVOT VT的解剖基础,RVOT VT,（2） ILVT,RBBB，LAD：左后分支（附近？）起源，占绝大多数；RBBB，RAD：左前分支（附近？）起源，罕见；,ILVT,器质性心脏病室速,包括致心律失常性右室心肌病、缺血性心脏病、扩张性心肌病、肥厚性心肌病等等；绝大多数为折返性机制；致死风险高；消融难度大；消融所要求的技术条件和操作水平高；,阵发性室性心动过速 paroxysmal ventricular tachycardia, PVT,发作前发作中发作后,室性早搏,室早是最常见的室性心律失常，正常心脏者预后大多良好，但对生活质量有不良影响，消融治疗的高成功率和安全性使越来越多的患者愿意接受根治方法使消融适应证拓宽。对符合指征的此类患者应建议首选治疗。,快速心律失常的治疗,射频消融药物,射频消融的主要适应证,阵发性室上性心动过速(PSVT)房性心动过速（AT)典型房扑（AFL)心房颤动（AF)室性心动过速（VT) 室早其他：不适当窦性心动过速/非典型房扑/室颤，等,射频消融可能的并发症,心包填塞 ；栓塞性事件 ：如脑栓塞或肺栓塞等；出血性事件 ：卒中；局部血肿；血胸等；动静脉瘘 ；房室阻滞 ；,I类药物：以奎尼丁为代表，抑制快通道钠离子内流 Ia类：延长动作电位时程(奎尼丁、普鲁卡因酰胺、丙吡胺） Ib类：缩短动作电位时程（利多卡因、美西律、苯妥因钠、莫雷西嗪） Ic类：对动作电位影响极小或无影响（氟卡尼、恩卡尼、普罗帕酮