胸椎间盘突出症误诊分析

1 / 4胸椎间盘突出症误诊分析作者：董明何海霞叶杏莉双峰叶乐荣 胸椎间盘突症的患病率约为百万分之一1,仅占脊柱所有椎间盘突出的%2 。本病一旦发病，脊髓压迫多为进行性发展，致残率相对较高，多数需要手术治疗，早期诊断显得尤为重要，但其临床表现多样且缺乏特异性，易致误诊。现将 3 例胸椎间盘突出误诊病例报告如下。 1 临床资料 病例一:男，39 岁，左足背伸无力，足下垂 2 年，无外伤史，在当地医院诊断为“左侧腓总神经”行左腓总神经探查术，术后症状无改善并加重。查体:左外踝浅感觉减退，左胫前肌及足足母长伸肌肌力 0 级,左腓骨长、短肌肌力 1级，左侧膝反射消失，右侧感觉、肌力正常。髌阵挛、踝阵挛未引出，双侧 Babinski 征阴性，双侧直腿抬高试验阴性及股神经牵拉试验阴性。胸椎 MRI 检查后确诊为胸 11-12椎间盘突出症,行后外侧经关节突入路胸椎间盘切除及椎间植骨融合内固定术。术后 3 天,佩戴支具下床治动,随诊 22个月，左下肢感觉正常，肌力部分恢复。 病例二:女，45 岁，腰痛 2 个月，伴左下肢麻木、无力 1个月，查 CT(腰 3骶 1)示：腰 4-5 椎间盘突出，于门诊诊2 / 4断为“腰 4-5 椎间盘突出症” ，行牵引及按摩治疗后腰痛症状缓解，左下肢麻木、无力加重。查体：左足跟、左腘窝处针刺痛觉较对侧减退，左足足母长伸肌肌力 4 级。双侧膝反射正常，左侧跟腱反射消失，右侧跟腱反射减弱，双侧髌阵挛及踝阵挛未引出，双侧 Babinski 征阴性。双侧直腿抬高试验阴性及股神经牵拉试验阴性。胸椎 MRI 示：胸12-腰 1 椎间盘突出。确诊为胸 12-腰 1 椎间盘突出症。行后外侧经关节突入路胸椎间盘切除及椎间植骨融合内固定术。术后 5 天，佩戴腰围下床治动，随诊 16 个月，左下肢感觉正常，肌力完全恢复。 病例三:女，56 岁，走路踩棉花感 4 月，无确切感觉平面,双下肢张力增高，查 CT 示：颈 5-6 椎间盘膨出，于当地门诊诊断为“颈椎病”,保守治疗 3 个月无好转，行走困难加重致双下肢不能行走 1 月。查体：颈椎活动范围正常,压颈试验及臂丛神经牵拉试验阴性，双侧霍夫曼征阴性。脐水平以下针刺觉减弱，双下肢肌力正常，双下肢肌张力显著增高，双侧膝反射、跟腱反射增强，双侧 Babinski 征阳性，左侧踝阵挛阳性，右侧阴性。查胸椎 MRI 示：胸 6-7 椎间盘突出，同水平椎管狭窄。确诊为胸 6-7 椎间盘突出症。行后路全椎板切除减压，经关节突入路胸椎间盘切除术。术后 5 天，佩戴支具下床治动，随诊 12 个月，肌张力正常，正常下地行走。 3 / 42 结果 随访 1222 个月，按 Otani 分级法3评价手术疗效：优，术后无症状，活动完全正常者，病例二；良，轻度无力或痉挛强直，能参加日常工作者，病例一、三。 3 讨论 胸椎间盘突出症临床上少见，以躯体感觉障碍、下肢无力及感觉障碍、膀胱括约肌功能障碍等为常见表现。由于突出节段不同，相应压迫脊髓部位不一样，可能受累的神经是脊髓胸段、腰骶膨大、脊髓圆锥或马尾神经，导致本病症状、体征多样，缺乏特异性。既可以表现为上运动元损害，需同椎管内肿瘤、颈椎病等鉴别，如病例三；又可表现为下运动元损害，需同腰椎间盘突出症，神经损伤等鉴别，如病例一、二；或者同时出现上、下运动神经元损害。 胸椎间盘突出症症状和体征无特异性，如胸椎管狭窄，后纵韧带及黄韧带骨化、结核和肿瘤等疾病均可能有上述表现，所以诊断需要临床表现结合影像学检查。X 线片可以观察后纵韧带及黄韧带骨化，椎间隙变窄、间盘钙化等退行性改变，以及排除肿瘤结核等疾病，但不能明确诊断。CT 及二维重建可以分别从横断面，矢状面了解骨性结构，可直接显示椎间盘突出的部位、有无钙化,并可清楚显示小关节增生、黄韧带或后纵韧带肥厚骨化所造成的狭窄。MRI是避免胸椎间盘突出症误诊的最有效辅助检查，它能够三4 / 4维成像，显示病变椎间盘及其对硬膜囊脊髓和脊神经结构压迫的程度，以利明确诊断并为手术方法的选择提供帮助。但 MRI 检查显示有胸椎间盘突出的病例中亦有较高比例患者可无任何症状与体征4 。因此;对于胸腰段椎间盘突出症的诊断须遵循症状、体征、影像学三者相符合的原则5 。本组 3 例均有症状、体征和早期影像学检查不相符合之处，特别是影像学有阳性发现时易造成误诊。当出现临床表现和常规影像学检查不相符合时，可考虑行胸段 MRI检查，明确诊断。 本组病例均行后外经关节突入路胸椎间盘切除术，该术式手术操作相对简单,手术较易地达到椎间盘突出的部位,减压彻底，并可在术后最大程度地保留脊柱的稳定性，治疗效果好,并发症少6 。对于胸椎间盘切除后是否需固定存在争议。我们考虑病例三病变位于