朱云徽2月查房

临床护理教学查房,六安市中医院急诊科 朱云徽,胰 腺 炎,10床 杨树林诊断：1、上消化道出血2、胰腺炎,胰腺炎的相关理论知识,定义：急性胰腺炎是指胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化所引起的化学性炎症，以急性腹痛、发热伴恶心、呕吐，血与尿淀粉酶增高为特点。为常见的消化道急症之一。病因： 一、胆道疾病 ：约50的急性胰腺炎由胆道结石、胆道感染或胆道蛔虫引起，尤其以结石最为常见。,胰腺炎的相关理论知识,病因： 二、胰管梗阻：各种原因如胰管结石或蛔虫、胰管狭窄、肿瘤等引起胰管阻塞，胰液排泄不畅。 三、饮食因素：大量饮酒、暴饮暴食可致胰腺分泌增多，并引起十二指肠乳头水肿和Oddi括约肌痉挛；剧烈呕吐时十二指肠内压骤增，致十二指肠液反流入胰管，引起急性胰腺炎。,胰腺炎的相关理论知识,病因：四、其他 手术、外伤、某些药物（糖皮质激素、硫唑嘌呤等）、高钙血症、高脂血症等均可引起或并发急性胰腺炎。症状：一、腹痛：是急性胰腺炎的主要症状。95%以上的病人均有不同程度的腹痛。多数发作突然，疼痛剧烈，但老年体弱者腹痛可不突出，少数病人无腹痛或仅有胰区压痛，称为无痛性急性胰腺炎。,胰腺炎的相关理论知识,腹痛原因主要是胰腺水肿引起的胰腺肿胀，被膜受到牵扯，胰周炎性渗出物或腹膜后出血浸及腹腔神经丛，炎性渗出物流注至游离腹腔引起的腹膜炎，以及胰管梗阻或痉挛等。 二、恶心呕吐：23的病人有此症状，发作频繁，早期为反射性，内容为食物、胆汁。晚期是由于麻痹性肠梗阻引起，呕吐物为粪样。如呕吐蛔虫者，多为并发胆道蛔虫病的胰腺炎。酒精性胰腺炎者的呕吐常于腹痛时出现，胆源性胰腺炎者的呕吐常在腹痛发生之后。,胰腺炎的相关理论知识,三、腹胀：在重型者中由于腹腔内渗出液的刺激和腹膜后出血引起，麻痹性肠梗阻致肠道积气积液引起腹胀。四、黄疸：约20的患者于病后12天出现不同程度的黄疸。其原因可能为胆管结石并存，引起胆管阻塞，或肿大的胰头压迫胆总管下端或肝功受损出现黄疸，黄疸越重，提示病情越重，预后不良。,胰腺炎的相关理论知识,五、发热：多为中度热：3839之间，一般35天后逐渐下降。但重型者则可持续多日不降，提示胰腺感染或脓肿形成，并出现中毒症状，严重者可体温不升。合并胆管炎时可有寒战、高热。六、手足抽搐：为血钙降低所致。系进入腹腔的脂肪酶作用，使大网膜、腹膜上的脂肪组织被消化，分解为甘油和脂肪酸，后者与钙结合为不溶性的脂肪酸钙，因而血清钙下降，如血清钙198mmolL（8mg），则提示病情严重，预后差。,胰腺炎的相关理论知识,七、休克：多见于急性出血坏死型胰腺炎，由于腹腔、腹膜后大量渗液出血，肠麻痹肠腔内积液，呕吐致体液丧失引起低血容量性休克。另外吸收大量蛋白质分解产物，导致中毒性休克的发生。主要表现烦燥、冷汗、口渴，四肢厥冷，脉细，呼吸浅快、血压下降，尿少。严重者出现紫绀、呼吸困难，谵妄、昏迷、脉快、血压测不到，无尿、BUN100mg%、肾功衰竭等。,胰腺炎的相关理论知识,八、急性呼吸衰竭：其临床特点是突然发生进行性呼吸窘迫，过度换气，紫绀，焦急，出汗等，常规氧疗法不能使之缓解。九、急性肾功能衰竭：重症急性胰腺炎者23%可出现急性肾功能衰竭，死亡率高达80%。其发生原因与低血容量、休克和胰激肽的作用有关。胰酶引起血凝异常，出现高凝状态，产生微循环障碍，导致肾缺血缺氧。,胰腺炎的相关理论知识,十、循环功能衰竭：重症胰腺炎可引起心力衰竭与心律失常，后者可酷似心肌梗塞。 十一、胰性脑病：发生率约5.9%-11.9%，表现为神经精神异常，定向力缺乏，精神混乱，伴有幻想，幻觉，躁狂状态等。常为一过性，可完全恢复正常，也可遗留精神异常。,上消化道出血的相关理论知识,上消化道出血指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠和肝胆胰病变引起的出血。根据失血量大小分为慢性隐性出血，慢性显性出血和急性出血。急性大量出血则危险性大，死亡率占10左右。上消化道出血是一非常常见的疾病，因此提高对疾病的认识，有利于早期诊断和治疗。 （一）呕血、黑便,上消化道出血的相关理论知识,呕血黑便是特征性表现，每日出血量510ml，粪隐血试验可呈阳性反应，每日出血量50100ml可出现黑便。胃内积血量200300ml，可引起呕血，一次出血量不超过400ml，无全身症状。如出血后血液在胃内潴留，因经胃酸作用变成酸性血红蛋白而呈咖啡色，如出血量多，速度快则常呕新鲜血液。黑便或柏油样便是血红蛋白的铁经腔内硫化物作用形成硫化铁所致。,上消化道出血的相关理论知识,（二）失血性周围循环衰竭：消化道失血因失血量过大，出血速度过快，出血不止可致急性周围循环衰竭。临床上可出现头昏、乏力、心悸、恶心、口渴、出冷汗、黑蒙或昏厥、皮肤灰白、湿冷，进一步四肢湿冷、心率加快、血压下降，甚至休克，需要积极抢救治疗（三）贫血：慢性严重消化道出血患者可出现贫血相关临床表现，如疲乏困倦，轻度无力、活动后气促心悸，头昏眼花以及皮肤粘膜、甲床苍白。,上消化道出血的相关理论知识,（四）氮质血症：可分为肠源性、肾性和肾前性氮质血症，肠源性氮质血症指在大量上消化道出血后，血液蛋白的分解物在肠道被吸收，以致血中氮质升高。（五）发热：大量出血，多数病人在24小时内常出血低热，持续数日一星期，发热原因可能是由于血流量减少、贫血、周围循环衰竭，血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。,病情简介,10床杨树林，女，67岁，因“反复黑便3天，意识不清3小时余”于2012年1月31日，10：30急诊入院。 来时患者神志模糊，轻度贫血貌，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，直径约3MM,对光反射灵敏。T:36.2C。HP121次分，R19次 分，BP129 94mmHG,急查血糖为42.53mmolL，于我科进行相应急救处理后入住ICU治疗。医嘱给予特级护理，病危，持续生命体征监测，禁食水，保留导尿，控制血糖，扩容，输血等对症处理。入院诊断：中医 血证肠道湿热证 西医 上消化道出血,中 医 辨 证,患者系“反复黑便3天，意识不清3小时余” 入院，辨病当属“血证肠道湿热证”，便血系胃肠脉络受损，出现血液随大便而下，或大便成柏油样为主要临床表现的病证。,病情简介,2月1日，患者四肢出现肿胀，巩膜黄染，查血淀粉酶1648UL,结合患者病史及临床表现亦存在胰腺炎的可能，立即给予抑制胰腺分泌，止血等治疗，并留置胃管持续胃肠减压，引出淡血性液体，同时加强营养补液。2月1日4：00患者心率逐渐降至正常为80次分至90次分。2月2 日8：00患者神志转清，双侧瞳孔直径约2mm，对光反射灵敏。查血淀粉酶586.6UL,血糖控制在6.311mmolL,双上肢肿胀已好转，胃肠减压管引流出为少许黄色胃内容物，生命体征均平稳。,经ICU治疗后，患者病情已日趋平稳于2月3日 16：30转入我科。患者神志清楚，表情淡漠，巩膜黄染，双上肢轻度肿胀，双下肢肿胀较剧，留置胃管一根，外接负压吸引器引出少许黄色胃内容物。治疗与护理均维持上述方案。2月5日 11：00患者自行拔出胃管，查血淀粉酶379.3UL,患者双侧巩膜黄染较前好转。,病情简介,护 理 体 检,护理诊断及护理措施,P1.急性意识障碍 (与高渗性昏迷 ,休克有关) I1.迅速建立静脉通道遵医嘱准确用药，合理安排输液，配合抢救。维持水电解质平衡，做到密切观察，准确判断，及时纠正。 2.密切观察患者神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖和周围静脉，尤其是颈静脉充盈的情况。监测心率，呼吸，血压等情况，防治休克。,O1.患者循环良好，原发病病情稳定无休克危险，虽意识较前好转，但仍时有烦躁。,P2.有体液不足的危险 :(与脉络受损、血溢肠道、呕吐、禁食等有关)I. 观察病人皮肤粘膜色泽弹性有无变化，判断失水程度，准确记录出入量，作为补液的依据，定时留取标本监测血、尿淀粉酶、血糖、血清电解质的变化。O.患者循环良好，电解质酸碱平衡。P3.营养失调（与脾胃虚弱、长期禁食、应激消耗有关）I.禁食水病人每天的液体入量应达到3000ml以上，及,时纠正酸碱平衡失调。必要时给予全肠外营养支持。O.患者基础营养支持到位，能够进食清淡流质。P4. 潜在并发症: 休克、多器官功能障碍综合征、感染、出血、胰瘘或肠瘘、坠积性肺炎I1.加强病情观察，及时复查淀粉酶和电解质等，了解患者病情动态信息。 2.准确及时地执行医嘱，保证治疗的及时性和有效性。0.患者病情基本平稳，各实验室检查指标已趋于平稳。,P5.有意外拔管的危险 (与留置多种引流管患者无法耐受有关)I1.妥善固定每根引流管，分清每根引流管名称、部位、作用，保持管道通畅，观察记录引流物的性质与量，做好记录。发现异常及时报告医师进行处理。2.向患者及其陪属介绍引流管的重要性，以取得配合。每次为患者进行治疗与护理时动作轻柔，不要牵拉引流管，防止引流管受压，密切观察引流管的刻度，做好交接班。,O.患者胃管自行拔出，护理措施不力。及时总结经验教训，避免下次再次出现类似护理差错。 P6 .静脉炎的发生（ 与四肢肿胀循环不良、长期不间断用药有关）I .注意观察静脉输液局部皮肤，发现外渗及时处理，防止药物性组织坏死。定时更换输液静脉，根据外周血管的情况必要时行深静脉置管。 O .患者四肢肿胀循环较前好转，奥曲肽等液体已停止应用，末梢静脉循环良好。P7 . 有皮肤完整性受损的危险（与久卧伤气、血脉不和有关）,I1.提供安静舒适的环境，注意保暖，安置患者绝对卧床休息，做好患者的基础护理。加强口腔、尿道护理。加强翻身，鼓励并帮助患者进行咳嗽、排痰，防止肺炎的发生。 2 .加强患者皮肤护理，保持床单位整洁，衣被及皮肤清洁干燥。抬高肿胀的下肢，有利于体液回流，双足跟给予水袋应用，防止局部受压。O .患者四肢肿胀循环较前好转，皮肤完整无破损无溃疡发生。P8 .自理缺陷（与气不摄血、意识模糊，病情需要静养有关）I .加强护理巡视，如患者意识模糊多由于痰热内扰蒙蔽心窍所致要及时报告医生根据医生治疗方案施以相,应护理要严密观察患者意识和神志做好记录和观察。0 .患者意识基本恢复，能够在床上做简单的运动。在家人的帮助下完成基本生活需求。P9 .焦虑（与正常生活受到严重影响，病程较长有关）I .应及时减轻患者焦虑恐惧的情绪，做好心理护理。做好患者及家属的解释和安慰工作，观察患者的情绪反应，了解患者对本病的恐惧焦虑程度并向其表示适当的同情关心和理解。与病人多交流，针对病情进行必要解释，帮助病人消除恐惧、树立信心。O .患者在家属的陪伴下，情绪基本稳定。,P10 . 知识缺乏（缺乏相关疾病防治及康复的知识）I .向患者讲解食疗对胰腺炎的重要性，讲解暴饮暴食，饮酒，高脂肪餐与此病的关系。急性期禁食水时要及时向患者介绍其原因，以取得其配合。恢复期可经口进食时，应逐渐增加营养，由流质逐渐过渡到半流质、软食。指导病人及家属掌握饮食卫生知识。避免暴饮暴食，刺激强、产气多、高脂肪和高蛋白食物，戒除烟酒，防止复发。O .患者及家属对于胰腺炎的自我保健和康复已经基本掌握了解。,相关知识新进展胰腺炎的饮食疗法新进展合理的营养支持的目的不仅仅在于改善SAP病人的营养状况，更重要的在于维护肠道粘膜屏障及机体免疫功能，以防止肠道菌群移位感染的发生。在胰腺炎不同时期分别实施肠内及肠外营养，并给于特异性的胃肠道粘膜及免疫营养底物，可有效维护肠粘膜屏障和机体免疫功能，减少,相关知识新进展,炎性介质的过量释放，有效降低感染率和死亡率，从而对胰腺炎起到积极的治疗作用。研究表明，长期全胃肠外营养（TPN）有许多不利的影响，而早期空肠内营养（EN）更加符合急性胰腺炎治疗的要求，经空肠给予中性要素饮食可避免头、胃、肠三相的分泌，使胰腺保持静止修复状态，在距幽门90cm以上进行空肠内营养,相关知识新进展,不会引起胰液分泌的增加。与TPN相比显示，早期EN能显著缩短住院天数、减少费用、降低ARDS、胰腺坏死感染的发生率，提高胰腺炎的临床治愈率、降低病死率。早期肠内营养明显降低感染等并发症