美国妇产科医师协会意见：妇产科医师感染HBV、HCV和HIV的管理

李 鹏 译 丁 惠 国 审 校 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 佑 安 医 院 消 化 中 心 北 京 关 键 词 肝炎病毒 乙型 肝炎病毒属 妇产科 医院 美国 诊疗准则 中 图 分 类 号 文 献 标 志 码 文 章 编 号 收 稿 日 期 修 回 日 期 作 者 简 介 李 鹏 男 副 主 任 医 师 主 要 从 事 肝 硬 化 门 静 脉 高 压 发 病 机 制 及 肝 癌 的 临 床 早 期 筛 查 与 无 创 诊 断 研 究 通 信 作 者 丁 惠 国 电 子 信 箱 为 防 止 血 源 性 病 原 体 传 播 医 疗 保 健 者 坚 持 标 准 的 预 防 措 施 遵 循 基 本 的 感 染 控 制 原 则 并 使 用 适 当 的 流 程 技 术 十 分 重 要 所 有 提 供 临 床 保 健 的 妇 产 科 医 生 都 应 接 种 疫 苗 美 国 流 行 病 学 医 疗 保 健 协 会 已 经 建 立 了 感 染 和 人 类 免 疫 缺 陷 病 毒 的 医 疗 服 务 者 的 管 理 指 南 该 指 南 根 据 血 源 性 传 播 病 原 体 的 风 险 程 度 对 典 型 的 妇 产 科 程 序 进 行 分 类 且 包 括 根 据 这 些 类 别 和 病 毒 载 量 对 医 疗 保 健 者 的 临 床 行 为 提 出 的 建 议 当 不 建 议 进 行 任 何 限 制 时 加 强 监 管 则 需 要 十 分 注 意 这 些 建 议 为 上 述 情 况 提 供 了 一 个 参 考 框 架 然 而 每 一 种 情 况 都 应 经 过 专 家 小 组 的 独 立 评 审 建 议 根 据 下 列 信 息 美 国 妇 产 科 医 师 协 会 提 出 以 下 建 议 为 防 止 血 源 性 病 原 体 传 播 医 疗 保 健 者 坚 持 标 准 的 预 防 措 施 遵 循 基 本 的 感 染 控 制 原 则 并 使 用 适 当 的 流 程 技 术 专 家 评 审 小 组 对 已 感 染 的 医 疗 保 健 者 的 后 续 活 动 进 行 评 估 对 他 们 在 何 种 情 况 下 可 继 续 操 作 提 出 相 关 建 议 所 有 提 供 临 床 保 健 的 妇 产 科 医 生 都 应 接 种 疫 苗 所 有 阳 性 的 妇 产 科 医 生 都 应 检 测 状 态 它 提 示 了 高 病 毒 载 量 不 推 荐 妇 产 科 医 生 及 其 他 医 疗 保 健 者 常 规 检 测 但 是 在 职 业 暴 露 后 比 如 针 刺 暴 露 的 医 疗 保 健 者 同 丙 型 肝 炎 患 者 一 样 都 应 检 测 丙 型 肝 炎 抗 体 暴 露 后 抗 的 预 防 是 无 效 的 且 不 推 荐 然 而 早 期 抗 病 毒 治 疗 可 能 减 少 感 染 者 进 展 为 慢 性 感 染 的 风 险 对 于 在 感 染 控 制 措 施 监 督 和 定 期 检 测 方 面 同 样 的 常 规 建 议 也 适 用 专 家 一 致 认 为 感 染 了 及 的 医 疗 保 健 者 在 做 好 全 面 的 预 防 措 施 后 通 过 非 侵 入 性 操 作 的 常 规 医 疗 行 为 将 病 毒 传 染 给 患 者 的 风 险 是 可 以 忽 略 不 计 的 虽 然 在 侵 入 性 操 作 中 这 些 风 险 很 小 但 是 与 常 规 护 理 活 动 相 比 则 明 显 升 高 因 此 受 感 染 的 妇 产 科 医 生 和 其 他 医 疗 保 健 者 的 临 床 活 动 应 基 于 这 些 因 素 进 行 风 险 评 估 美 国 妇 产 科 医 师 协 会 的 意 见 集 中 于 这 些 可 能 涉 及 到 执 业 妇 产 科 医 生 的 建 议 根 据 血 源 性 病 原 体 传 播 的 风 险 程 度 对 典 型 的 妇 产 科 程 序 进 行 的 分 类 如 表 所 示 根 据 这 一 分 类 和 病 毒 载 量 对 医 疗 保 健 者 的 临 床 行 为 提 出 的 建 议 归 纳 在 表 当 不 建 议 进 行 任 何 限 制 时 加 强 监 管 则 需 要 十 分 注 意 这 些 建 议 为 这 类 情 况 提 供 了 一 个 参 考 框 架 然 而 每 一 种 情 况 都 应 经 过 专 家 小 组 的 独 立 评 审 专 家 评 审 小 组 专 家 评 审 小 组 的 成 立 是 美 国 流 行 病 学 医 疗 保 健 协 会 建 议 中 的 一 个 重 要 组 成 部 分 专 家 评 审 小 组 对 已 感 染 的 医 疗 保 健 者 的 后 续 活 动 进 行 评 估 并 对 他 们 在 何 种 情 况 下 可 继 续 流 程 提 出 相 关 建 议 根 据 美 国 流 行 病 学 医 疗 保 健 协 会 的 指 南 专 家 评 审 小 组 应 当 是 具 有 各 种 观 点 的 当 地 专 家 集 体 可 能 包 括 以 下 成 员 妇 产 科 医 生 的 私 人 医 生 在 疾 病 传 播 方 面 擅 长 的 传 染 病 专 家 在 由 妇 产 科 医 生 进 行 的 操 作 方 面 具 有 专 业 知 识 的 医 疗 保 健 临 床 肝 胆 病 杂 志 第 卷 第 期 年 月 者 州 或 地 方 公 共 卫 生 官 员 以 及 医 院 的 流 行 病 学 专 家 或 感 染 控 制 委 员 会 其 他 成 员 专 家 评 审 小 组 通 过 与 医 疗 保 健 者 的 私 人 医 生 间 被 认 可 的 沟 通 随 访 其 临 床 状 况 并 通 过 与 医 疗 保 健 者 签 订 合 同 或 证 书 概 述 其 责 任 对 专 家 评 审 小 组 的 设 立 和 功 能 的 更 多 信 息 见 表 乙 型 肝 炎 病 毒 表 根 据 血 源 性 病 原 体 传 播 的 风 险 程 度 对 典 型 的 妇 产 科 程 序 进 行 的 分 类 类 血 源 性 病 毒 传 播 风 险 可 以 忽 略 不 计 极 小 的 过 程 定 期 询 问 病 史 和 体 格 检 查 常 规 直 肠 或 阴 道 检 查 小 创 面 缝 合 选 择 性 外 周 静 脉 穿 刺 下 消 化 道 内 镜 检 查 和 操 作 如 乙 状 结 肠 镜 检 查 无 需 手 操 作 的 外 科 手 术 监 督 和 利 用 计 算 机 辅 助 远 程 控 制 或 机 器 人 操 作 的 外 科 手 术 类 理 论 上 可 能 传 播 血 源 性 病 毒 但 实 际 上 可 能 性 不 大 的 过 程 局 部 麻 醉 一 般 不 出 血 的 情 况 下 较 小 的 局 部 操 作 如 皮 肤 切 除 脓 肿 引 流 活 组 织 检 查 和 激 光 操 作 硬 膜 外 和 椎 管 内 麻 醉 管 道 的 插 入 和 维 持 较 小 的 妇 科 操 作 如 刮 宫 吸 引 流 产 阴 道 镜 检 查 置 入 及 取 出 避 孕 装 置 和 卵 子 的 收 集 较 小 的 血 管 手 术 如 静 脉 剥 离 最 小 曝 露 的 塑 型 外 科 手 术 如 吸 脂 和 轻 微 的 皮 肤 切 除 整 形 预 期 不 复 杂 的 阴 道 分 娩 助 产 腹 腔 镜 手 术 动 脉 和 中 心 静 脉 导 管 的 置 入 维 持 和 给 药 气 管 插 管 和 喉 罩 的 使 用 完 全 的 无 菌 技 术 及 全 套 的 预 防 措 施 下 可 在 无 锋 利 操 作 的 情 况 下 获 取 和 使 用 动 静 脉 装 置 类 具 有 明 确 的 血 源 性 病 毒 传 播 风 险 或 已 被 列 为 具 有 暴 露 倾 向 的 过 程 在 急 诊 科 进 行 非 选 择 性 操 作 包 括 开 放 性 复 苏 和 深 层 出 血 缝 合 妇 产 科 手 术 包 括 剖 腹 产 子 宫 切 除 术 产 钳 助 产 会 阴 切 开 锥 切 活 组 织 检 查 卵 巢 囊 肿 剔 除 以 及 涉 及 手 引 导 的 妇 产 科 经 阴 道 锐 器 操 作 大 面 积 的 塑 形 手 术 包 括 大 面 积 的 整 容 手 术 如 腹 部 患 者 咬 医 师 风 险 显 著 的 医 患 交 流 过 程 如 与 暴 力 性 或 癫 痫 发 作 的 患 者 交 流 超 过 的 开 放 式 外 科 手 术 可 能 需 要 更 换 手 套 注 若 急 诊 操 作 如 在 急 性 创 伤 或 复 苏 时 外 周 静 脉 穿 刺 被 归 为 类 进 行 和 缝 合 会 阴 侧 切 被 归 为 类 若 出 现 意 外 情 况 需 要 改 为 开 放 式 操 作 如 剖 腹 手 术 其 中 的 一 些 过 程 将 被 归 为 类 表 管 理 感 染 或 的 妇 产 科 医 生 和 其 他 医 疗 保 健 者 的 建 议 摘 要 循 环 病 毒 载 量临 床 活 动 类 别建 议检 测 和 类 和 类 类 无 限 制 无 限 制 限 制 次 年 无 无 和 类 和 类 类 无 限 制 无 限 制 限 制 次 年 无 无 和 类 和 类 类 无 限 制 无 限 制 限 制 次 年 无 无 表 关 于 专 家 评 审 小 组 的 设 立 和 职 能 相 关 信 息 根 据 医 疗 保 健 者 及 国 家 和 地 方 法 律 的 情 况 专 家 小 组 可 以 建 立 在 一 个 州 地 区 县 城 市 或 公 共 团 体 机 构 层 面 上 如 果 医 疗 保 健 者 都 来 自 同 一 个 部 门 专 家 评 审 小 组 的 职 能 则 应 由 城 市 县 或 州 卫 生 部 门 实 行 专 家 评 审 小 组 的 批 准 机 构 应 承 担 小 组 成 员 的 所 有 法 律 风 险 和 成 本 专 家 小 组 制 订 并 执 行 被 感 染 医 疗 保 健 者 与 小 组 和 机 构 之 间 签 订 的 合 同 如 果 违 反 了 被 感 染 医 疗 保 健 者 与 小 组 和 机 构 之 间 签 订 的 合 同 专 家 小 组 将 通 知 风 险 管 理 部 门 及 相 应 的 执 照 机 构 若 需 要 州 条 例 所 有 提 供 临 床 保 健 的 妇 产 科 医 生 都 应 接 种 疫 苗 美 国 疾 病 预 防 和 控 制 中 心 建 议 在 完 成 乙 型 肝 炎 疫 苗 接 种 个 月 后 对 抗 进 行 接 种 后 检 测 对 初 始 系 列 疫 苗 无 反 应 者 抗 应 完 成 第 个 三 针 系 列 或 评 估 他 们 是 否 阳 性 完 成 第 次 疫 苗 接 种 者 应 在 结 束 后 进 行 复 查 对 完 成 两 个 系 列 疫 苗 而 不 产 生 血 清 学 应 答 者 应 由 专 科 医 生 进 一 步 诊 治 所 有 阳 性 的 妇 产 科 医 生 都 应 检 测 状 态 因 为 它 提 示 了 高 病 毒 载 量 如 果 后 者 结 果 为 阴 性 则 应 检 测 病 毒 载 量 以 确 定 每 毫 升 血 液 中 的 病 毒 载 量 因 为 高 病 毒 载 量 可 增 加 传 播 风 险 阳 性 或 病 毒 载 量 至 少 为 每 毫 升 血 液 的 妇 产 科 医 生 不 应 进 行 具 有 高 风 险 的 血 源 性 传 播 病 原 体 的 相 关 操 作 直 至 他 们 从 专 家 评 审 小 组 获 得 相 应 告 知 见 专 家 评 审 小 组 且 被 建 议 在 何 种 情 况 下 若 有 的 话 可 以 继 续 这 些 操 作 表 最 新 研 究 在 治 疗 策 略 上 取 得 了 进 展 为 降 低 慢 性 感 染 者 的 病 毒 载 量 提 供 了 希 望 目 前 有 许 多 已 被 美 国 食 品 和 药 物 管 理 局 批 准 或 正 在 接 受 调 查 的 干 预 性 抗 病 毒 药 物 采 用 单 药 治 疗 年 的 患 者 中 预 测 有 的 将 为 阴 性 李 鹏 等 美 国 妇 产 科 医 师 协 会 意 见 妇 产 科 医 师 感 染 和 的 管 理 且 的 病 毒 水 平 将 低 于 检 测 值 下 限 采 用 联 合 治 疗 则 可 能 更 有 效 然 而 尽 管 取 得 这 些 进 展 治 疗 作 用 在 传 播 和 改 变 操 作 限 制 方 面 的 影 响 仍 不 足 以 提 出 相 关 建 议 丙 型 肝 炎 病 毒 尽 管 目 前 没 有 可 用 于 预 防 感 染 的 疫 苗 但 是 的 感 染 风 险 较 低 经 皮 暴 露 于 患 者 后 感 染 风 险 平 均 为 而 经 皮 暴 露 于 感 染 了 且 阳 性 的 患 者 后 感 染 风 险 为 这 可 能 是 因 为 大 多 数 慢 性 感 染 者 其 循 环 病 毒 载 量 较 携 带 者 低 一 个 数 量 级 不 推 荐 医 疗 保 健 者 常 规 检 测 但 是 在 职 业 暴 露 后 比 如 针 扎 暴 露 的 医 疗 保 健 者 及 患 者 都 应 检 测 丙 型 肝 炎 抗 体 暴 露 后 抗 的 预 防 是 无 效 的 且 不 推 荐 然 而 早 期 抗 病 毒 治 疗 可 能 减 少 感 染 者 进 展 为 慢 性 感 染 的 风 险 慢 性 感 染 者 中 血 清 检 测 阳 性 的 若 无 抗 病 毒 治 疗 禁 忌 证 则 应 接 受 治 疗 与 感 染 者 一 样 载 量 至 少 为 每 毫 升 血 液 的 妇 产 科 医 生 和 其 他 医 疗 保 健 者 在 所 有 侵 入 性 操 作 中 和 所 有 与 黏 膜 或 不 完 整 皮 肤 接 触 时 应 常 规 使 用 双 层 手 套 且 在 所 有 患 者 护 理 过 程 中 都 常 规 推 荐 配 戴 手 套 表 如 表 所 示 这 些 感 染 者 不 应 该 执 行 任 何 类 活 动 人 类 免 疫 缺 陷 病 毒 自 从 年 感 染 医 疗 保 健 者 的 最 初 管 理 指 南 出 版 以 来 在 的 检 测 监 测 药 物 预 防 和 治 疗 方 面 已 取 得 很 大 进 展 美 国 妇 产 科 医 师 协 会 在 与 感 染 患 者 和 医 疗 保 健 者 接 触 的 一 般 性 问 题 方 面 有 更 详 细 的 协 会 意 见 美 国 流 行 病 学 医 疗 保 健 协 会 指 南 推 荐 用 特 定 的 病 毒 载 量 临 界 值 来 决 定 医 疗 保 健 者 的 活 动 表 这 些 病 毒 载 量 参 数 与 和 不 同 相 同 的 常 规 建 议 在 感 染 控 制 措 施 监 督 及 定 期 测 试 方 面 同 样 适 用 本 文 首 次 发 表 于 引证本文 李鹏 丁惠国 美国妇产科医师协会意见 妇产科医师感 染 和 的管理 临床肝胆病杂志 国 外 期 刊 精 品 文 章 简 介 中 性 粒 细 胞 明 胶 酶 相 关 载 脂 蛋 白 是 肝 硬 化 患 者 发 生 慢 加 急 性 肝 衰 竭 及 疾 病 预 后 的 标 志 物 据 年 月 报 道 题 中 性 粒 细 胞 明 胶 酶 相 关 载 脂 蛋 白 是 肝 硬 化 患 者 发 生 慢 加 急 性 肝 衰 竭 及 疾 病 预 后 的 标 志 物 作 者 等 慢 加 急 性 肝 衰 竭 是 发 生 在 肝 硬 化 基 础 上 的 以 器 官 衰 竭 和 高 病 死 率 为 特 征 的 综 合 征 其 没 有 生 物 学 标 志 物 在 肝 损 伤 的 实 验 模 型 和 体 外 培 养 的 肝 细 胞 中 由 于 毒 素 或 促 炎 因 子 尤 其 是 白 细 胞 介 素 的 损 伤 作 用 基