神经内科常用量表评分机分级ppt课件.ppt

神经介入科常用量表评分 神经介入科2018 09 13 1 主要内容 蛛网膜下腔出血Hunt Hess评分改良的Fisher分级动静脉畸形SPETZLER分级血流灌注分级TIMI分级TICI分级 2 蛛网膜下腔出血 患者女 64岁 既往无高血压 糖尿病病史 以 突发头晕并意识障碍9小时 入院 入院查体 意识模糊 可唤醒 言语正常 左侧肢体肌力4级 右侧肢体肌力5级 双侧病理征阴性 颈强直 克氏征阳性 头颅CT示 蛛网膜下腔出血 外侧裂血肿直径 22mm 38mm 右侧额颞叶脑出血病破入脑室 3 Hunt Hess评分 Fisher分级 4 蛛网膜下腔出血 Hunt Hess分级是判断病情轻重及预后的重要工具 简单有效 但对aSAH患者神经功能的评估有其局限性 临床Hunt Hess分级较重的患者可能更适合做血管内治疗 特别是年龄较大患者 因为此时血管内治疗的微创性显得更为重要 如果患者症状出现在血管痉挛期 特别是已被证实存在血管痉挛 则推荐行血管内治疗 可同时针对破裂动脉瘤和血管痉挛进行干预 5 SAH临床分级 Hunt Hess评分 对于严重的全身性疾病如高血压 糖尿病 严重动脉粥样硬化 慢性肺病 以及血管造影发现的严重血管痉挛者 评分加1分 6 解释 1 此评分用于SAH病人的临床表现分级 应在入院后尽快评估 从而评估其临床预后和手术风险 级别越高 病情越重 2 1级和2级的SAH患者 应行手术治疗 如果 3级 应保守治疗改善至1级或2级再行手术 但两种情况除外 1 患者具有多处 重复的出血事件 即使 3级 也应尽快手术 2 患者似乎有威胁生命的颅内血肿 应立即手术 血肿清除后 行动脉瘤最终修复或不修复 7 改良的Fisher分级 SAH出血量大是指蛛网膜下腔某池或侧裂中血凝块厚度至少 5mm Effectofcisternalandventricularbloodonriskofdelayedcerebralischemiaaftersubarachnoidhemorrhage theFisherscalerevisited Stroke 2001Sep 32 9 2012 20 8 注释 蛛网膜下腔出血易引发脑血管痉挛 CVS 导致脑缺血甚至脑梗死 为评估蛛网膜下腔积血程度与CVS之间的关系 1980年有学者提出基于CT的Fisher分级 Fisher分级越高 发生CVS的风险越大 2011年又有学者提出改良的Fisher分级 反映了蛛网膜下腔积血和脑室内血液都是CVS的独立危险因素 改良的Fisher分级 反映了蛛网膜下腔积血和脑室内血液都是CVS的独立危险因素 9 患者男 62岁 既往患高血压病20年 以 意识障碍2小时 为代主诉入院 入院查体 昏迷状态 双侧瞳孔等大等圆2 5mm 光反射消失 疼痛刺激无睁眼 无言语 无肢体活动 GCS评分 分 双侧病理征阳性 颈强直 双侧克氏征阳性 头颅 示 蛛网膜下腔出血 脑室系统积血 10 Hunt Hess评分 Fisher分级 11 主要内容 蛛网膜下腔出血Hunt Hess评分改良的Fisher分级动静脉畸形SPETZLER分级血流灌注分级TIMI分级TICI分级 12 动静脉畸形神经功能缺损风险评估 患者男 47岁 以 头晕6天 入院 既往无高血压病史 头颅磁共振平扫 增强 血管造影 见上图 13 动静脉畸形 AVM 分级 Brainarteriovenousmalformationsinadults LancetNeurol2005 4 299 308 14 解释 1 总分多少对应相应等级 1 5级 分值越高 术后发生永久性神经功能缺损的风险越大 另有第6级指无法手术的病变 其病灶包括重要脑功能区如下丘脑 脑干 2 重要脑功能区指易识别的脑功能区 损伤后导致神经功能缺损 包括感觉运动 语言和视觉 下丘脑和丘脑 内囊 脑干 小脑脚 小脑深部神经核 3 非重要脑功能区是指非常精细的脑功能区 损伤后不会导致持续的神经功能缺损 如额叶前部 颞叶前部和小脑皮质 15 术后患者出现言语表达困难 右侧上肢远端0级 近端2级 右下肢肌力2级 16 患者男 13岁 以 意识障碍10小时 入院 查体 意识模糊 烦躁 瞳孔针尖样 光反射迟钝 双侧病理征阳性 CT提示 桥脑出血 四脑室积血 17 主要内容 蛛网膜下腔出血Hunt Hess评分改良的Fisher分级动静脉畸形SPETZLER分级血流灌注分级TIMI分级TICI分级 18 血流灌注分级 全脑血管造影 DSA 在急性缺血性卒中人群中 能够反映脑血管闭塞的部位 程度 侧支循环 血管再通和血流灌注情况等诸多因素均与预后密切相关 对急性脑缺血患者全面 客观的血管造影分级对介入治疗适应证选择 预测血管再通率及临床疗效具有重要作用 TIMI分级 thrombolysisinmyocardialinfarction 血管灌注分级最早应用于急性心肌梗死患者冠状动脉造影的血流评价 评估心脏冠状动脉急性闭塞和再灌注时闭塞部位以远的血流 由于急性缺血性卒中有与急性心肌梗死相似的发病特点 此分级标准亦应用于急性缺血性卒中的血管造影评价 19 TIMI分级及血管造影表现 注 0及 表示血管未通 及 表示血管再通 20 Higashida等对TIMI血管灌注分级系统进行了改进 将原来的4级系统改良为5级 即TICI thrombolysisincerebralinfarction TICI分级及血管造影表现 21 取栓例子 闭塞远端无顺向血流 迅速充盈 并快速清除 22 Mori分级 由于影响溶栓治疗预后的因素众多 因此缺血性脑血管病血管造影分级系统需要对影响预后的诸多因素加以考虑 如血栓形成的位置 远端侧支循环情况等 才能更好地反映临床预后 Mori等在1991年提出了综合侧支循环 血管再通程度以及远端再灌注情况为一体的脑血管造影评价方法 即Mori分级 Mori分级方法主要用于评价溶栓后血管再通和再灌注情况 23 Mori分级及其血管造影表现 24 关于TIMI及Mori这两大分级系统与临床预后的相关性 Arnold等对一组147例大脑中动脉M1 M2段闭塞患者溶栓后的DSA表现分别进行TIMI及Mori评分 比较他们与临床预后的相关性 结果显示 对于血管未通及完全再通的患者 两种分级系统与预后都有很好的相关性 而且作用相似 但对于血管部分再通患者 Mori分级系统将其细分为受累血管灌注区域 其供血区的50 及受累血管灌注区域 其供血区的50 两级 较TIMI分级系统分类更细致 并且证实该分级方法与临床预后的相关性更好 25 脑侧枝循环 定义 指当脑血管病变导致血流量降低时 可以提供代偿的神经血管系统 可以通过侧支或新形成的血管吻合到达缺血区 从而使缺血组织得到不同程度的灌注代偿 26 侧支循环建立的三级途径 一级侧支循环 通过Willis环的血流代偿 是最重要的代偿途径二级侧支循环 通过眼动脉 软脑膜吻合支及其它相对较小的侧支与侧支吻合支之间实现的血流代偿三级侧支循环 新生血管 多在缺血后一段时间才形成 27 二级侧枝循环 28 三级侧枝循环 29 侧支循环的意义在于 它是决定急性缺血性卒中后最终梗死体积和缺血半暗带的主要因素 也是血管再灌注治疗中决定预后的主要指标 30 31 32 33 34 35 侧支循环分级 对侧支循环的评价 目前文献中尚缺乏比较详细的分级方法 Mori在其分级系统中也只是分为有或无 Higashida等提出了一套比较具体的分级方法 其评价重点放在侧支循环的有无及灌注的速度和程度方面介入放射学学会制定急性缺血性卒中动脉溶栓试验设计与报告标准 ASITN SIR侧支循环分级系统 36 侧枝循环分级 37 ASITN SIR侧支循环分级系统 38 39 Qureshi分级 脑血管内血栓形成部位以及侧支循环的建立是影响动脉内溶栓再通率及预后的两个重要因素 Qureshi根据颅内血管闭塞部位及侧支循环的建立情况 提出了一套新的分级系统 其首次将血管闭塞位置及侧支循环情况这两个与缺血性卒中预后相关的重要因素纳入了分级系统 使该分级系统对预测患者预后更具临床基础 因此 具有更大的临床应用价值 40 Qureshi通过病例分析 研究了该分级系统在不同观察者之间评分结果的一致性 及其对溶栓再通率和临床结果的预测价值 同时将本系统与TIMI和Mori分级系统进行了比较 结果发现Qureshi分级系统在不同观察者之间观察结果的一致性方面略优于另外两种系统 对临床结果的预测价值更有统计学