静脉营养2012省级继教

静脉营养,沧州市中心医院新生儿科肖敏,肠外营养是早产儿营养支持的重要手段，是宫内经母体营养输送的延续，是提高极低超低体重儿存活率的必不可少的治疗手段之一 胃肠道摄入不能达到总热量的70%；预计不能经胃肠道喂养3天以上者：所有极和超低儿、胃肠道畸形；NEC、严重呼吸窘迫（RDS、BPD）、肠道吸收不良等危重儿,早期积极给予必要性,早产儿的脂肪储备低，若用无脂的肠外营养，会热卡严重不足，且72h之内会出现必须脂肪酸缺乏,它是中枢神经系统发育的重要营养物质早产儿生后头几天禁食，如仅接受葡萄糖，则每天会丢失储存蛋白质的1%，从而引起代谢性休克、早期营养不良所有VLBW必须应用含有氨基酸、脂肪乳、葡萄糖等全面营养成分的肠外营养,代谢性休克,VLBW从断脐起必需氨基酸浓度下降-胰岛素及胰岛素样生长因子减少-限制了葡萄糖转运-细胞内能量减少-细胞膜Na-K-ATP活性下降-K漏出-非少尿性高钾血症（代谢性休克）-出现饥饿反应，难以抑制的内生葡萄糖产生-糖耐量减低-限制能量摄入。要使从胎儿期到出生后的代谢转变平顺过渡，必须避免早期不用PN，甚至持续数日不用PN引发的代谢危机树立早输氨基酸，刺激胰岛素分泌，阻断饥饿反应，改善糖耐量的理念高钾、高糖、能量难摄入-恶性循环，监测工作-不监测-病情恶化-原因？,早期营养与智力发育,研究对象：124例，BW1000g早产儿观察指标：1、生后第一周蛋白质和能量摄入（肠内外）2、18个月龄智力发育指数（MDI）,早期营养与智力发育结论,在生后第一周每增加10Kcal/kg/d能量，则18个月时MDI增加4.6分在生后第一周每增加1g/kg蛋白质，则18个月时MDI增加8.2分生后第一周较高的蛋白质摄入可以降低以后身长小于第10百分位的可能性 营养要早给，营养必须有蛋白及足够非蛋白热卡，营养必须有一定的量,静脉营养实施策略,1、早期提供，减少生后体重丢失、代谢合并症、缩短住院天数、利于生长发育2、生后第一天给予3、尽早肠内营养、部分肠内营养、微量喂养、非营养吸吮,营养需求-热卡需要,静脉营养短期应用50-60Kcal/kg/d即可如需一周以上，应提供生长发育所需热卡如需每天增长15g/kg，则需100-120Kcal/kg/d能量消耗：基础代谢、活动、体温调节、消化和吸收、生长、能量丢失,营养需求-三大物质配比,碳水化合物 40-45%脂肪 40-50%蛋白质 15% 小儿氨基酸、20%脂肪乳、维生素、微量元素（派达益儿，4ml/d/kg）,概念,全静脉营养：TPN，全胃肠道外营养：通过静脉给予代谢和生长的所有所需营养成分部分静脉营养：PPN，静脉补充部分营养成分肠内营养：EN，指经口或经胃管喂养Parenteral nutrition, Enteral nutrition,PN静脉途径,中心PN：一般用于长期需要静脉补充大部分热量的患儿，通过腔静脉内所置的导管，快速输注高张的营养液（15-25%的葡萄糖，5-6%的氨基酸）。缺点是增加感染的机会及插管并发症。 常用置管方法： 经皮导管（PICC）： 中心静脉导管 ：经锁骨下、颈内、颈外静脉 脐静脉PN：GS15%，10天外周PN：2周，使用外周静脉途径，并发症少，可用于NICU,但输入的营养有限。GS=12.5%,AA100Kcal/kg/d时，可使体质成分接近宫内参照值蛋白质摄入量3.0g/kg/d，而摄入热量很高，仍能保持宫内增重的速率，但体脂含量百分比大大高于胎儿的比例,2010-欧洲指南推荐,生后2h内应用氨基酸2g/kg/d(最少1-1.5-2g/kg/d)，增加至3-3.5g/kg/d生后24h内开始应用脂肪乳1.0-1.5/kg/d，增加至2.5-3g/kg/d，20-24h均匀输入，速度2.26mmol/L（200mg/dl）暂停