腹部损伤ppt课件 (5).ppt

1 腹部损伤 海盐县中医院外科朱培忠 2 伤情复杂致命性 3 4 腹部损伤的分类 一 根据腹壁损伤分 1 开放性损伤 1 穿透伤 有腹膜破损者有腹膜刺激征 有腹内组织 内脏自腹壁创口突出 2 非穿透伤 无腹膜破损者2 闭合性损伤 局限在腹壁伴有脏器的损伤 5 腹部损伤的分类 二 根据伤口分 贯通伤 有入口 出口者盲管伤 有入口 无出口者三 根据致伤源的性质分 锐器伤 均为开放性的钝性伤 一般为闭合性损伤四 医源性损伤 临床上行穿刺 内镜 钡灌肠或刮宫等诊治措施引起的腹部损伤 6 闭合性损伤 开放性损伤 7 刀刺伤 腹部损伤 开放性 穿透伤 8 腹部损伤的分类 穿透伤诊断时应注意 入口或出口异位 不在腹部而在胸 肩 会阴部 腹部切线伤虽未穿透腹膜 但不排除内脏损伤的可能 出 入口与伤道不呈直线 伤口大小与伤情严重程度不一定成正比 9 腹部损伤的病因 腹部闭合性损伤 主要由钝性暴力引起 下胸部暴力打击而导致腹部内脏损伤 常见内脏损伤是脾 肾 小肠 肝 肠系膜腹部开放性损伤 锐器或火器所致常见内脏损伤是肝 小肠 胃 结肠 血管 10 腹内器官损伤后表现 临床表现可有很大差异 11 1 腹壁损伤 闭合性腹壁损伤 1 单纯损伤 受伤部位疼痛 局限性肿痛 压痛 可逐渐缓解 多无胃肠道症状 无腹膜炎征象 肠鸣音存在 2 腹肌挫伤 可发生腹壁血肿开放性腹壁损伤 有伤口 流血或腹腔液体流出 12 2 腹内器官损伤 挫伤 无明显的临床表现脏器破裂 损伤器官不同 临床表现不同 13 空腔器官破裂 表现 弥漫性腹膜炎腹膜刺激征 胃液 胆汁 胰液 肠液 血液胃肠症状 恶心 呕吐 呕血 便血等全身症状 全身感染症状直肠损伤 鲜血便膀胱破裂 少尿 血尿或无尿腹膜后十二指肠破裂 睾丸疼痛 阴囊血肿 阴茎异常勃起 14 实质器官 系膜血管 破裂 表现 腹腔出血休克症状 面色苍白 脉搏加快 血压下降 尿少等腹胀和腹部移动性浊音 出血大于500ml近似空腔器官破裂 腹膜刺激征 肝 肾 胰腺破裂 胆汁 尿液 胰液进入腹腔腹部疼痛性包块 肝 脾包膜下破裂或肠系膜 小网膜囊内出血肾损伤 腰痛 血尿 15 腹部损伤诊断 4个步骤 1 有无内脏损伤2 何种脏器损伤3 多发性损伤4 诊断困难时如何处理 16 一 有无内脏损伤 1 详细了解受伤史 受伤时间 地点 致伤条件 伤情 受伤至就诊间的伤情变化和就诊前的急诊处理 受伤者不能答时 应询问陪同者 2 全身情况观察 P R T BP3 全面有重点的体格检查腹部压痛 有肌紧张 反跳痛的程度和范围 肝浊音界改变和移动性浊音 肠蠕动 直肠指检 4 进行必要的化验 17 大多数症状典型而诊断清楚诊断困难 漏诊 误诊的原因 内脏破损较小 体征不明显腹壁损伤严重 其腹部体征明显 易误诊有内脏损伤同时有腹部以外脏器的损伤 如颅脑损伤 胸部损伤 骨盆损伤或四肢骨折等 合并伤的伤倩掩盖了腹部内脏损伤的表现 18 注意这些提示 化验检查 白细胞计数增高 空腔器官破裂红细胞 血红蛋白 血细胞比容下降 实质性器官破裂血 尿淀粉酶值升高 胰腺损伤血尿 泌尿器官损伤症状体征 腹痛持续或进行性加重 伴消化道症状 较明显的腹膜刺激征早期休克征象气腹征或腹部出现移动性浊音者便血 呕血 尿血直肠指检 前壁压痛 波动感或指套上沾附血迹诊断性穿刺 阳性 19 一些注意点 作用力 强度 速度 硬度 着力部位和方向内脏的解剖特点 功能状态 病理改变 肝 脾 肾 组织结构脆弱 血供丰富 位置比较固定 在受到暴力打击之后 比其他内脏更容易破裂脏器已有病理改变者 更容易破裂肠道 固定部分 上段空肠 末段回肠 粘连的肠管等 比活动部分更易受损 空腔脏器 充盈时 饱餐后的胃 未排空的膀胱等 比排空者更易破裂 20 二 何种脏器损伤 实质脏器破裂 内出血空腔脏器破裂 腹膜炎 21 一些提示 下胸部外伤 肋骨骨折 肝或脾破裂脐周暴力打击 小肠损伤便血 气腹者 胃肠道膈面腹膜刺激 同侧肩部牵涉痛 肝或脾破裂血尿 排尿困难 会阴及外阴牵涉痛 泌尿器官 22 一些重要数据 腹腔积血50ml 腹腔镜检查可有阳性发现 腹腔积血 100ml 诊断性腹穿可阳性 腹腔积液 1000ml 腹部叩诊可有移动性浊音 腹腔内气体 50ml X线片可阳性 出血量 1ml min 放射性核素扫描可阳性 诊断性腹穿 抽出 0 1ml不凝血即阳性 阳性率90 B超 1cm液平 腹腔积液500ml 诊断肝脾肾等损伤的阳性率达90 23 三 是否有多发性损伤 一个脏器多处损伤多个脏器同时损伤除腹部损伤外 还有腹部以外的合并损伤 24 四 诊断不明时处理 1 诊断性腹腔穿刺术 腹腔灌洗术 阳性率可达90 以上 25 诊断性腹腔穿刺术 抽到液体 推断是那种脏器的损伤 血液 胃肠内容物 浑浊腹水 胆汁或尿液 淀粉酶增高 胰腺或胃十二指肠损伤 抽不到液体 不能完全排除内脏损伤 可改行腹腔灌注术 26 诊断性腹腔灌洗术 灌入500 1000ml无菌生理盐水 回收后在肉眼或显微镜下检查 符合下列任一项为阳性 灌洗液 肉眼可见血液 胆汁 胃肠内容物或尿液 显微镜下 红细胞计数超过100 109 L 或白细胞计数超过0 5 109 L 淀粉酶 超过1000U L 发现细菌 27 2 影像学检查 胸腹X线检查 膈下游离气体 腹内积液 气液平面 某些脏器改变 B超声检查 1 实质性脏器损伤 确诊率达90 左右 可发现 直径1 2cm的实质内血肿 脏器包膜连续性中断 实质破裂等 2 腹腔积液 每lcm液平段 腹腔积液约有500ml3 空腔脏器破裂或穿孔 气体对超声的反射强烈 CT CT对软组织和实质性器官的分辨力较高 28 A 血腹征 肝脏破裂B 胰腺实质内出血 腹膜后血肿 29 血腹征 脾实质内血肿 30 血腹征 肝脏破裂 31 后腹膜血肿 32 肾挫裂伤肾周围血肿 33 胰腺损伤胰周血肿 34 脾破裂脾实质内血肿 35 3 严密观察监测 症状 腹部 生命 体征 有关化验三 禁 禁食 禁动 禁痛 36 4 腹腔镜 避免不必要的剖腹探查有局限性 37 5 剖腹探查指征 1 不能排除腹内脏器损伤2 观察期间出现病情加重 恶化 38 脾破裂 39 肝破裂 40 小肠破裂 41 胃破裂穿孔 42 膀胱破裂穿孔 43 腹膜后血肿 44 病例分析 45 病例摘要 患者男性 17岁 左季肋部外伤后10小时 口渴 烦燥2小时 患者10小时前体育课时不慎摔倒 左季肋部着地 当时疼痛剧烈 至乡卫生院就诊 拍片有 肋骨骨折 卧床休息后感觉好转 但仍有左上腹痛伴恶心 2小时前起床活动时突感全腹疼痛 发胀 伴头晕 口渴 烦燥 查体 T37 6 P110次 分 Bp90 60mmHg 神清 痛苦貌 颜面 结膜明显苍白 心肺 左季肋部皮下瘀斑 压痛 腹稍胀 全腹有明显压痛 以左上腹为著 肌紧张不明显 但有明显反跳痛 移动性浊音 肠鸣音可闻 弱 化验 Hb82g L WBC90 109 L 46 病例分析 1 诊断及诊断依据 有无腹部损伤 何种损伤 有无多发伤 2 鉴别诊断3 进一步检查4 治疗原则 47 1 诊断及诊断依据 一 诊断1 脾破裂 腹腔内出血2 肋骨骨折3 低血容量性休克二 诊断依据1 外伤史 左季肋部 2 腹痛 全腹痛 伴有失血症状3 腹腔内出血之体征4 胸片证实肋骨骨折 48 2 鉴别诊断 单纯肋骨骨折及软组织挫伤 可有局部压痛 但一般无口渴 烦躁等内出血表现 无腹膜刺激征 移动性浊音阴性 Hb无明显降低 考虑与本病不符 可基本除外 空腔脏器损伤 如胃 十二指肠 小肠或胆囊 常有明显腹膜刺激征 但内出血征象一般不明显 诊断性腹腔穿刺 手术探查明确 其他实质性脏器损伤 患者内出血征象明显 应注意除外肝破裂 肠系膜破裂出血 但患者伤部在左季肋部 疼痛 压痛和反跳痛均以左上腹为著 暂不考虑肝破裂 进一步B超 腹部CT 手术探查明确 血胸 可有失血表现 胸部X线 CT可明确 49 3 进一步检查 1 诊断性腹腔穿刺2 腹部B超 了解肝脾胰双肾 腹腔积液3 腹部平片 有无膈下游离气体4 胸片 肋骨骨折情况 胸腔积气 积液5 腹部