长征脊柱模板病历

入 院 记 录 长征医院的病历模板 来之不易 姓名 工作单位和职业 性别 家庭地址 年龄 入院日期 婚否 病史采集日期 籍贯 病史记录日期 民族 病情陈述者 主诉 左小腿酸麻 2 年加重一周余 现病史 患者 2 年前无明显诱因下出现左小腿外侧酸麻感 当时可耐受 未予重视 一周 前患者症状加重 出现间歇性跛行 每次可行走约 60 米左右 大小便无失禁 曾在外院 就诊 予消炎 消肿等对症治疗 效果不佳 今来我院就诊 查体 脊柱侧弯 棘突无压 痛 腰部活动可 右下肢牵拉感 直腿抬高 30 度 加强试验强阳性 左小腿后外侧感觉 减退 右下肢肌力正常 膝反射正常 踝反射未引出 髌阵挛 踝阵挛未引出 双上肢及 右下肢查体未见明显异常 病理反射未引出 为了进一步诊治 拟 腰椎间盘突出症伴腰椎 管狭窄 收入院 病程中 神志清晰 精神尚佳 食纳可 睡眠好 二便性状数量无异常 过去史 平素体健 否认 肝炎 结核 等传染病史 否认 高血压病 糖尿病 冠心病 等 慢性病史 否认其它外伤 手术史 否认药物 食物过敏史 无输血史 随社会预防接种 个人史 出生 成长于原籍 否认长期外地居住史 否认疫水 毒物接触史 无嗜烟酒等 不良嗜好 无重大精神创伤史 婚育史 已婚 已育 家人体健 家族史 否认家族性遗传疾病史 体格检查 T 36 P 76 次 分 R 18 次 分 BP 120 70mmHg 精神尚佳 神志清晰 发育正常 营养中等 平静面容 自动体位 步入病房 对答切题 检体合作 全身皮肤 粘膜无黄染 紫癜或出血点 浅表淋巴结不肿大 头颅对称 无畸 形 五官端正 双眼睑无肿胀 睑 球结膜无充血 双侧瞳孔等大等圆 对光反射灵敏 耳廓无畸形 外耳道无异常分泌物 鼻无畸形 呼吸通畅 乳突 鼻窦无压痛 口唇红 舌苔薄白 扁桃体不肿大 颈软 对称 气管位置居中 无静脉怒张 甲状腺不肿大 胸 廓对称 无畸形 呼吸节律均匀 对称 双肺呼吸音清 叩诊清音 未闻及干 湿性罗音 心尖搏动位于第五肋间锁骨中线内 0 5 心界无扩大 心率 次 分 律齐 心音有力 各 瓣膜区未闻及病理性杂音 腹平软 未见胃肠蠕动波及胃肠型 未见腹膜刺激征 Morphy 征阴性 肝脾肋下未触及 未扪及腹部包块 肝脾区无叩击痛 移动性浊音阴性 肠鸣音 5 6 次 分钟 双肾区无叩痛 外生殖器未查 余见专科情况 专科情况 脊柱生理弯曲存在 腰椎侧突畸形 椎旁无压痛和深部扣击痛 腰部活动可 右下肢牵拉感 直腿抬高 30 度 加强试验强阳性 左小腿后外侧感觉减退 右下肢肌力 正常 膝反射正常 踝反射未引出 髌阵挛 踝阵挛未引出 双上肢及右下肢查体未见明 显异常 病理反射未引出 辅助检查 X 线 外院 腰椎退行性病变 腰椎侧弯 CT 外院 L4 5 L5 S1 椎间盘 突出 L4 5 髓核脱落 椎管狭窄 最后诊断 2006 8 14 初步诊断 腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄 腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄 首 次 病 程 记 录 2006 8 14 1 00 患者 男 因 左小腿酸麻 2 年加重一周余 入院 患者 2 年前无明显诱因下出现左小 腿外侧酸麻感 当时可耐受 未予重视 一周前患者症状加重 出现间歇性跛行 每次可 行走约 60 米左右 大小便无失禁 曾在外院就诊 予消炎 消肿等对症治疗 效果不佳 今来我院就诊 查体 脊柱侧弯 棘突无压痛 腰部活动可 右下肢牵拉感 直腿抬高 30 度 加强试验强阳性 左小腿后外侧感觉减退 右下肢肌力正常 膝反射正常 踝反射未 引出 髌阵挛 踝阵挛未引出 双上肢及右下肢查体未见明显异常 为了进一步诊治 拟 腰椎间盘突出症伴腰椎管狭窄 收入院 查体 T 36 P 76 次 分 R 18 次 分 BP 120 70mmHg 神清 一般情况好 两肺呼吸音清 未闻及干湿罗音 心率 76 次 分 律齐 未闻及病理 性杂音 腹平软 无压痛 肝脾未及 肠鸣音正常 脊柱生理弯曲存在 腰椎侧突畸形 椎旁无压痛和深部扣击痛 腰部活动可 右下肢牵拉感 直腿抬高 30 度 加强试验强阳 性 左小腿后外侧感觉减退 右下肢肌力正常 膝反射正常 踝反射未引出 髌阵挛 踝 阵挛未引出 双上肢及右下肢查体未见明显异常 病理反射未引出 辅助检查 X 线 外院 腰椎退行性病变 腰椎侧弯 CT 外院 L4 5 L5 S1 椎间盘 突出 L4 5 髓核脱落 椎管狭窄 诊断依据 1 左小腿酸麻 2 年加重一周余 2 脊柱生理弯曲存在 腰椎侧突畸形 椎旁 无压痛和深部扣击痛 腰部活动可 右下肢牵拉感 直腿抬高 30 度 加强试验强阳性 左小腿后外侧感觉减退 右下肢肌力正常 膝反射正常 踝反射未引出 髌阵挛 踝阵挛 未引出 双上肢及右下肢查体未见明显异常 病理反射未引出 3 辅助检查 X 线 外院 腰椎退行性病变 腰椎侧弯 CT 外院 L4 5 L5 S1 椎间盘突出 L4 5 髓核脱落 椎 管狭窄 初步诊断 腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄 鉴别诊断 1 腰椎结核 常继发于其他脏器结核 临床上常表现为低热 盗汗 消瘦等症 状 椎体 CT MRI 常可鉴别 本例不符 2 腰椎肿瘤 局部疼痛 病程短 常有神经压 迫症状 脊椎 CT MRI 可有占位性病变 本例不符 诊疗计划 1 完善各项检查 进一步明确诊断 2 术前准备 择期行腰椎后路减压植骨内固定术 2006 8 15 9 00 患者症状 体征同前 饮食 睡眠佳 大 小便自解 目前完善各项检查及术前准备 择 期行手术治疗 详细询问病史并查体阅片后分析病情如下 一 病史特点 1 患者 男 46 2 左小腿酸麻 2 年加重一周余 3 专科检查 脊柱 生理弯曲存在 腰椎侧突畸形 椎旁无压痛和深部扣击痛 腰部活动可 右下肢牵拉感 直腿抬高 30 度 加强试验强阳性 左小腿后外侧感觉减退 右下肢肌力正常 膝反射正 常 踝反射未引出 髌阵挛 踝阵挛未引出 双上肢及右下肢查体未见明显异常 病理反 射未引出 4 辅助检查 X 线 外院 腰椎退行性病变 腰椎侧弯 CT 外院 L4 5 L5 S1 椎间盘突出 L4 5 髓核脱落 椎管狭窄 二 诊断依据 1 患者 男 46 2 左小腿酸麻 2 年加重一周余 3 专科检查 脊柱 生理弯曲存在 腰椎侧突畸形 椎旁无压痛和深部扣击痛 腰部活动可 右下肢牵拉感 直腿抬高 30 度 加强试验强阳性 左小腿后外侧感觉减退 右下肢肌力正常 膝反射正 常 踝反射未引出 髌阵挛 踝阵挛未引出 双上肢及右下肢查体未见明显异常 病理反 射未引出 4 辅助检查 X 线 外院 腰椎退行性病变 腰椎侧弯 CT 外院 L4 5 L5 S1 椎间盘突出 L4 5 髓核脱落 椎管狭窄 三 诊断 腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄 四 鉴别诊断 1 腰椎结核 常继发于其他脏器结核 临床上常表现为低热 盗汗 消瘦 等症状 椎体 CT MRI 常可鉴别 本例不符 2 腰椎肿瘤 局部疼痛 病程短 常有神 经压迫症状 脊椎 CT MRI 可有占位性病变 本例不符 五 诊疗计划 1 完善辅助检查 2 充分作好术前准备 备血 择期行腰椎后路减压植骨内固定术 六 注意事项 术前选择合适的内固定物 向患者交代清楚术后恢复可能不佳 术中操作 仔细 避免损伤重要血管 神经 术 后 病 程 记 录 MMM 18 00 患者今日在 JJJ 下行 腰椎后路减压植骨内固定术 术中麻醉满意 操作顺利 出血约 150ml 未输血 术后患者神志清醒 自主呼吸 四肢活动正常 安返病房 术后予以积 极抗炎 支持 消肿 补液及对症等治疗 观察病情变化 生命体征及切口渗出情况 2006 9 00 术后第一天 患者生命体征平稳 体温 36 8 脉搏 78 次 分 无发热 无术区剧烈疼痛 不适主诉 2006 9 00 术后第二天 患者术后病情恢复平稳 生命体征无异常 术后复查手术部位 X 线片 示 骨折复位满意 对位对线良好 内固定可靠 2006 9 00 术后第三天 患者术后几日病情平稳 恢复正常 未出现发热 切口部疼痛剧烈或大量渗 出等情况 今日复查血常规未见异常 2006 10 00 出院小结 患者 男 46 入院日期 2006 8 14 出院日期 2006 8 25 住院天数 天 入院诊断 腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄 出院诊断 腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄 入院情况 因左小腿酸麻 2 年加重一周余入院 查体 脊柱生理弯曲存在 腰椎侧突畸形 椎旁无压痛和深部扣击痛 腰部活动可 右下肢牵拉感 直腿抬高 30 度 加强试验强阳 性 左小腿后外侧感觉减退 右下肢肌力正常 膝反射正常 踝反射未引出 髌阵挛 踝 阵挛未引出 双上肢及右下肢查体未见明显异常 病理反射未引出 治疗经过 患者入院后完善各项相关检查及充分术前准备 于 MMM 在 JJJ 下行 腰椎后路 减压植骨内固定术 手术顺利 术后患者生命体征平稳 安返病房 予以积极抗炎 补液 消肿 支持 神经营养及对症等治疗 术后病情恢复满意 全身情况恢复良好 术后复查 X 线片示 骨折复位满意 对位对线良好 内固定可靠 出院时情况 生命体征平稳 一般情况良好 切口无红肿 无渗出 愈合正常 无院内并 发症发生 患肢肿胀消退 无畸形 纵向叩击痛 骨擦感 患肢关节活动度较术 前无异常变化 患肢末梢血运正常 出院医嘱 1 手术部位外固定保护 2 外固定去除后 非负 持 重状态下加强手术部位 功能锻炼 3 绝对避免负 持 重 休息 3 至 6 月 4 消炎 消肿及对症治疗 5 加强营 养 6 二月后复查 7 待骨折愈合后 再考虑取出内固定物 8 随诊 病情告知书 患者 性别男 年龄 46 住院号 529855 患者入院后经辅助检查及上级医师查房 目前诊断 腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄 目前考虑 手术治疗 保守治疗 家属及其患者本人经慎重商量决定要求 手术治疗 保守治疗 患者或家属签字 医师签字 日期 患者姓名 性别 年龄 床号 住院号 临床诊断 腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄 本穿刺术 病人在术中和术后可能发生的并发症或意外 为了取得病人及家属的配合及理 解 现将有关情况向家属讲明 穿刺部位感染 穿刺部位出血 穿刺针折断 不可预料的其他意外 穿刺失败 以上情况均与家属讲明 家属表示理解 并愿意接受该治疗 签字为证 家属 全权代表 签字 家属与患者关系 谈话医师签字 年 月 日 创伤性检查 治疗知情同意书 诊断 腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄 入院时间 2006 8 14 拟定检查 治疗 气管切开或气管内插管 操作的必要性 1 维持气道通畅 2 便于气管护理 创伤性检查与治疗是一种侵入人体的检查 治疗方法 在检查 治疗过程中可能对人体带 来一定的损伤 发生以下问题 1 麻醉意外 2 出现心跳 呼吸停止 3 导致死亡 4 损伤周围组织 5 出现相应并发症 6 呕吐 误吸 窒息 7 肺部感染 8 牙齿损伤 脱落 鼻腔出血 9 呼吸心跳骤停 10 术中切 11 口出血 窒息 12 勺状软骨脱位 声嘶 13 气管切 14 开处大出血 15 气管插管或者套管脱落 16 切 17 口感染 18 术后无法拔管 19 需呼吸机维持呼吸 20 呼吸衰竭死亡 患者 经你院医生详细检查和诊断后 认为需要施行上述诊疗操作 有关操作 麻醉以及操 作中 后可能发生的各种并发症 后遗症 意外 以及可能危及生命等情况 你院医生已 经与我们详细谈清楚 我们已经完全了解 并要求你院医生施行该项操作 患方意见 患者或代理人签名 医师签名 与患者关系 年 月 日 年 月 日 创伤性检查 治疗知情同意书 诊断 腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄 入院时间 2006 8 14 拟定检查 治疗 腰椎管造影术 操作的必要性 进一步明确诊断 明确狭窄部位 创伤性检查与治疗是一种侵入人体的检查 治疗方法 在检查 治疗过程中可能对人体带 来一定的损伤 发生以下问题 麻醉意外 出现心跳呼吸停止 危及生命 过敏反应 严重可致死亡 术中伤及血管引起 出血性休克 甚至死亡 血肿引起神经受压 术中伤及马尾 神经致症状加重 甚至瘫痪 可能 术中损伤硬膜致术后脑脊液漏 术后症状加重 甚至瘫痪 术后感染可能 蛛网膜 粘连 术后腰椎功能受限 术后出现心肺肾等脏器功能衰竭 术后出现猝死 其他意外情 况发生 患者 经你院医生详细检查和诊断后 认为需要施行上述诊疗操作 有关操作 麻醉以及操 作中 后可能发生的各种并发症 后遗症 意外 以及可能危及生命等情况 你院医生已 经与我们详细谈清楚 我们已经完全了解 并要求你院医生施行该项操作 患方意见 患者或代理人签名 医师签名 与患者关系 年 月 日 年 月 日 创伤性检查 治疗知情同意书 诊断 腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄 入院时间 2006 8 14 拟定检查 治疗 颅骨牵引 操作的必要性 患者为腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄 为了避免颈椎不稳造成脊髓损伤 需 要牵引固定 复侠 同时为手术治疗创造条件 术前准备 创伤性检查与治疗是一种侵入人体的检查 治疗方法 在检查 治疗过程中可能对人体带 来一定的损伤 发生以下问题 麻醉意外 出现心跳 呼吸停止 导致死亡 颅骨钻或牵引弓钩进入颅内 损伤相应组织 并出现相应症状 牵引弓脱钩 钻孔感染 局部疼痛 术后局部缺损 牵引后颈部疼痛 牵引后骨折脱位加重 牵引后出现症状加重 甚至出现瘫痪 死亡可能 患者刘华经你院医生详细检查和诊断后 认为需要施行上述诊疗操作 有关操作 麻醉以 及操作中 后可能发生的各种并发症 后遗症 意外 以及可能危及生命等情况 你院医 生已经与我们详细谈清楚 我们已经完全了解 并要求你院医生施行该项操作 患方意见 患者或代理人签名 医师签名 与患者关系 年 月 日 年 月 日 创伤性检查 治疗知情同意书 诊断 腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄 入院时间 2006 8 14 拟定检查 治疗 骨骨牵引术 操作的必要性 1 纠正肢体短缩或成角畸形 恢复肢体的长度和应力轴线 恢复软组织 的张力 2 牵引可以制动 止痛 解除关节周围肌肉痉挛 减少关节内纤维蛋白渗液 防止或减 轻关节内纤维性强直或关节挛缩 减少肢体畸形或关节软骨面变形的可能 3 创造有利于术中复位 固定的组织条件 4 创伤距今时间较长 骨折端已有纤维连结 病程较长 肢体挛缩较严重 创伤性检查与治疗是一种侵入人体的检查 治疗方法 在检查 治疗过程中可能对人体带 来一定的损伤 发生以下问题 1 牵引骨针钉道可能继发感染 甚至继发 骨骨髓炎 2 牵引骨针钉道部可能出现疼痛 渗血等症状 甚至周围软组织可能继发坏死 3 可能并发神经 血管 肌腱损伤或关节损伤 关节挛缩 甚至并发 骨骨折 4 牵引是辅助治疗手段 牵引后的疗效可能不能达到预期效果 必要时需结合手术等其 它治疗方法 5 长时间牵引可能继发废用性骨质疏松 坠积性肺炎 压力性溃疡 血栓闭塞性脉管炎 等并发症 患者 经你院医生详细检查和诊断后 认为需要施行上述诊疗操作 有关操作 麻醉以及操 作中 后可能发生的各种并发症 后遗症 意外 以及可能危及生命等情况 你院医生已 经与我们详细谈清楚 我们已经完全了解 并要求你院医生施行该项操作 患方意见 患者或代理人签名 与患者关系 医师签名 日期 日期 手术知情同意书 疾病诊断 腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄 拟施手术名称 腰椎后路减压植骨内固定术 拟行麻醉方法 全身麻醉 手术中和手术后可能发生的并发症 麻醉意外 出现心跳 呼吸骤停甚至死亡 术中出血量多或者损伤血管出现大出血 导致休克 甚至死亡 术中 术后发生心肺肾脑肝等脏器功能紊乱 衰竭 危及生命 本次手术目的为神经减压 重建脊柱稳定 脊髓 神经根不可逆性损伤无法恢复 由于目前临床判断骨折 脱位部位的神经已遭受完全性损伤 术后下肢感觉 运动功能及 大小便功能恢复的可能性极小 由于骨折脱位严重已损伤硬膜囊 术后可能出现脑脊液漏 术中仅摘除压迫脊髓的致压物 与压迫无关的不切除 术中因病情病变异常 如胸膜腔粘连导致无法分离显露 而需要临时更改手术方案或终止 手术 术中取髂骨 取骨处疼痛 骨折 感染 血肿 愈合不良 大腿外侧麻木 下肢无力 骨 髓炎等各种并发症 少数患者麻木疼痛不能完全恢复 由于胸椎骨折伴有完全性脱位 手术可能无法完全复位 术后出现顽固性肋间神经痛 术后感染 切口延迟愈合或愈合不良可能 术后因长期卧床导致下肢静脉血栓形成 肺炎 尿路感染等并发症 术后植骨不愈合 延迟愈合 植骨吸收导致胸椎后突畸形 疼痛等 术后内固定钉棒松动 脱落 断裂 塌陷等 并出现相应症状 必要时需手术调整或取出 术后胸椎功能以及呼吸活动范围受限 术后胸腔引流管拔出后出现气胸 血胸 需行手术再次插入胸腔引流管 内固定材料为钛金属制品器械 价格较贵 属自费范围 胸 背部部切口疤痕形成 其他难以预料的意外 死亡 有关手术中和手术后可能发生的并发症 医生已向我们详细阐明 经慎重考虑 我们完全 理解 同意施行手术治疗 签字为证 患者 代理人 签名 年 月 日 谈话医师签名 年 月 日 腰椎后路手术知情同意书 患者疾病诊断 腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄 拟施手术名称 腰椎后路减压植骨内固定术 拟行麻醉方法 JJJ 手术中和手术后可能发生的并发症 麻醉意外 出现心跳 呼吸骤停甚至死亡 术中出血量多或者损伤血管出现大出血 导致休克 甚至死亡 术中 术后发生心肺肾脑肝等脏器功能紊乱 衰竭 危及生命 术中损伤硬膜致脑脊液漏 术中伤及脊髓神经根致肢体感觉 运动障碍甚至大小便失禁 瘫痪等 术中仅摘除压迫神经根以及脊髓的致压物 与压迫无关的髓核韧带等不切除 术中变化特殊无法完全摘除突出物 术中无法彻底清除病灶 术中因病情病变异常而需要临时更改手术方案或终止手术 术后感染 切口延迟愈合或愈合不良可能 术后出现切口血肿致脊髓 马尾 神经根受压 导致患者瘫痪 下肢不能活动 下肢感觉 障碍 大小便功能障碍 由于致压物致压时间过长 神经受压严重 已经出现损伤 术后症状恢复慢 甚至无恢复 功能无改善 甚至因神经水肿或局部炎症出现症状加重 瘫痪等 必要时需要二次手术 术后下肢放射性疼痛麻木 术后腰部以及髋部疼痛 因长期卧床导致四肢及腰部酸软 无 力等感觉 术后因再灌注损伤 出现马尾损伤 大小便功能紊乱 会阴部麻木 性功能障碍等 植骨不愈合或者延迟愈合 导致腰部疼痛等 内固定钉棒松动 脱落 断裂 塌陷等 并出现相应症状 必要时需手术调整或取出 术 后腰椎不稳腰痛 术后因椎间盘髓核再次突出 或者因为疤痕形成导致症状复发 术后腰椎以椎间盘退变继 续发展 相邻节段退变加快 导致症状复发 需再次手术治疗等 术后腰椎功能以及活动 范围受限 肿瘤复发 肿瘤扩散 全身其他部位出现肿瘤病灶 术中可能取髂骨 取骨处疼痛 骨折 感染 血肿 愈合不良 大腿外侧麻木 下肢无力 骨髓炎等各种并发症 少数患者麻木疼痛不能完全恢复 腰椎内植物为金属钛制品器械 价格较贵 属自费范围 腰部切口疤痕 其他难以预料的意外 死亡 有关手术中和手术后可能发生的并发症 医生已向我们详细阐明 经慎重考虑 我们完全 理解 同意施行手术治疗 签字为证 患者 代理人 签名 与患者关系 年 月 日 谈话医师签名 年 月 日 颈后路手术知情同意书 患者 代理人 姓名 患者疾病诊断 腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄 拟施手术名称 腰椎后路减压植骨内固定术 拟行麻醉方法 JJJ 手术和手术后可能发生的并发症 麻醉意外 出现心跳 呼吸骤停甚至死亡 术中血量多或者损伤血管出现大出血 导致休克 甚至死亡 术中 术后发生心肺肾脑肝等脏器功能紊乱 衰竭 危及生命 术后缓慢渗血造成血肿压迫脊髓 应及时清除血肿 止血等措施 术中损伤硬膜致脑脊液漏 致压物范围广泛 术中可能难以完全切除 术中可能取髂骨 取骨处疼痛 骨折 感染 血肿 愈合不良 大腿外侧麻木 下肢无力 骨髓炎等各种并发症 少数患者麻木疼痛不能完全恢复 术后出现颈部血肿致脊髓受压或气管受压 导致瘫痪 自主呼吸困难或者不能自主呼吸 甚至死亡 术后自主呼吸不能恢复 需气管切开呼吸机长期维持可能 由于致压物致压时间过长 神经受压严重 已经出现损害 术后症状恢复慢 甚至无恢复 功能无改善 或因神经水肿或局部炎症出现症状加重 瘫痪等 必要时需要二次手术 术后切口感染 切口愈合不良甚至不愈合 术后上肢放射性疼痛麻木 术后长期枕颈部后方及肩部酸痛麻木等 植骨不愈合或延迟愈合 导致颈部疼痛 内固定松动 脱落 断裂 塌陷等 必要时需手术调整或取出 术后颈椎功能以及活动范围受限 术后颈椎退变继续发展 相邻节段退变加快 导致症状复发 需再手术治疗等 颈椎内植物为金属钛制品 价格较贵 属自费范围 术中因病情需要临时更改手术方案或终止手术 颈部切口疤痕 影响美观 其他难以预料的意外 死亡 有关手术中和手术后可能发生的并发症 医生已向我们详细阐明 经慎重考虑 我们完全 理解 同意施行手术治疗 签字为证 患者 代理人 签名 与患者关系 年 月 日 谈话医师签名 年 月 日 颈前路手术知情同意书 患者疾病诊断 腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄 拟施手术名称 腰椎后路减压植骨内固定术 拟行麻醉方法 JJJ 手术和手术后可能发生的并发症 1 麻醉意外 出现心跳 呼吸骤停甚至死亡 2 术中出血量多或者损伤血管出现大出血 导致休克 甚至死亡 3 术中暴露手术牵拉等致喉返神经损伤 出现声音嘶哑 喉上神经损伤 出现饮水呛咳等 少数患者不能完全恢复 4 术中损伤食管 气管 术后出现食道瘘 气管漏 硬膜囊损伤 出现脑脊液漏 5 术中 术后发生心肺肾脑肝等脏器功能紊乱 衰竭 危及生命 6 致压物范围广泛 术中可能难以完全切除 7 术中可能取髂骨 取骨处疼痛 骨折 感染 血肿 愈合不良 大腿外侧麻木 下肢无 力 骨髓炎等各种并发症 少数患者麻木疼痛不能完全恢复 8 术后自主呼吸不能恢复 需气管切开呼吸机长期维持可能 9 术后出现颈部血肿致脊髓受压或气管受压 导致瘫痪 自主呼吸困难或者不能自主呼吸 甚至死亡 10 术后突发喉痉挛 不能呼吸 导致窒息死亡 11 术后上肢放射性疼痛麻木 术后长期枕颈部后方及肩部酸痛麻木等 12 术后切口感染 切口愈合不良甚至不愈合 13 由于致压物致压时间过长 神经受压严重 已经出现损伤 术后症状恢复慢 甚至无 恢复 功能无改善 甚至因神经水肿或局部炎症出现症状加重 瘫痪等 必要时需要二次 手术 14 植骨不愈合或延迟愈合 导致颈部疼痛 15 内固定松动 脱落 断裂 塌陷等 必要时需手术调整或取出 16 术后颈椎功能以及活动范围受到少许限制 17 术后颈椎退变继续发展 相邻节段退变加快 导致症状复发 需再手术治疗等 18 术后因原来病变原因颈髓空洞形成 19 颈椎内植物系金属钛质制品 价格较贵 属自费范围 20 术中因病变特殊临时更改手术方案或终止手术 21 颈部切口疤痕 影响美观 其他难以预料的意外 死亡 有关手术中和手术后可能发生的并发症 医生已向我们详细阐明 经慎重考虑 我们完全 理解 同意施行手术治疗 签字为证 患者 代理人 签名 与患者关系 年 月 日 谈话医师签名 年 月 日 术前同家属 单位谈话记录 姓名 性别 年龄 病室床号 住院号 工作单位 入院时间 诊断 腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄 拟定手术 腰椎后路减压植骨内固定术 术中 术后可能发生的问题 1 麻醉意外 2 严重者可能造成心跳 呼吸骤停 3 甚至死亡 4 术中损伤血管导致出血 休克甚至死亡 5 术中 术后出现心肺脑肝肾等脏器功能紊乱 衰竭 6 手术中输血 输液反应 7 手术后切 8 口感染 致切 9 口延迟愈合及不 10 愈合 11 术后骨髓炎 12 为保全生命 13 可能需行截肢术 14 术后因感染无法控制 15 需取出内 固定物 16 导致手术失败 6 骨折移位较重 7 可能无法完全解剖复 8 位 9 术中根据实际情况更改手术方式或终止手术 10 难以预料的意外情况 9 术后大腿内侧疼痛 10 内固定物价格昂贵需自费 11 内固定物松动 断裂 骨折移位 骨不愈合 延迟愈合 畸形愈合 医师签名 日期 手 术 志 愿 书 患者姓名 因患病经你院医师详细检查和诊断后 认为需要施行手术 操作 有关手术 操作 麻醉及 术后可能发生的各种并发症 后遗症和意外 以致危及生命等情况 你院医师已与我们详 细谈清楚 内容见上述记录 家属和单位完全了解 并要求你院医师施行手术 操作 此致 上海长征骨科医院分部 请家属和单位慎重考虑 统一思想后填写此表 家属签名 与患者关系 单位负责人签名 年 月 日 术前小结 术前讨论单 姓名 性别 年龄 科别 骨 床号 1 住院号 术前小结 术前诊断 腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄 诊断依据 1 左小腿酸麻 2 年加重一周余 2 脊柱生理弯曲存在 3 腰椎侧突畸形 4 椎旁无压痛和深部扣击痛 5 腰部活 动可 6 右下肢牵拉感 7 直腿抬高 30 度 8 加强试验强阳性 9 左小腿后外 侧感觉减退 10 右下肢肌力正常 11 膝反射正常 12 踝反射未引出 13 髌 阵挛 踝阵挛未引出 双上肢及右下肢查体未见明显异常 14 病理反射未引出 15 X 线 外院 腰椎退行性病变 16 腰椎侧弯 CT 外院 L4 5 L5 S1 椎间盘 突出 17 L4 5 髓核脱落 18 椎管狭窄 手术指征 1 诊断明确 2 患者及家属要求 3 无明显手术禁忌症 拟行手术名称 腰椎后路减压植骨内固定术 拟行手术日期 MMM 术前特殊准备 术前谈话 备皮 术前讨论 讨论主持人及参加人员 贾连顺 讨论结论 手术名称 术中困难估计及防范措施 详见术前谈话 术中操作仔细 动作轻柔 避免损伤血管 神经 填写人签名 上级医师签名 日 期 年 月 日 日 期 年 月 日 植入医疗器械 药品等昂贵诊治告知书 病情 摘要 左小腿酸麻 2 年加重一周余 患者 2 年前无明显诱因下出现左小腿外侧酸麻感 当 时可耐受 未予重视 一周前患者症状加重 出现间歇性跛行 每次可行走约 60 米左右 大小便无失禁 曾在外院就诊 予消炎 消肿等对症治疗 效果不佳 今来我院就诊 查 体 脊柱侧弯 棘突无压痛 腰部活动可 右下肢牵拉感 直腿抬高 30 度 加强试验强 阳性 左小腿后外侧感觉减退 右下肢肌力正常 膝反射正常 踝反射未引出 髌阵挛 踝阵挛未引出 双上肢及右下肢查体未见明显异常 为了进一步诊治 拟 腰椎间盘突出症 伴腰椎管狭窄 收入院 诊断 腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄 昂贵 诊治 内容 药品要注明每天用量 用法及疗程 植入医疗器械 骨科内固定器械 骨钉 骨板 骨针 骨棒 髓内钉 脊椎内固定器械 人工关节等 产 品 名 称 规 格 型 号 产品跟踪号 生产批号 详见登记表 详见登记表 生 产 单 位 生 产 单 位 地 址 生产单位联系电话 详见登记表 详见登记表 产品资料粘贴处 植入医疗器械必须粘贴有关序号的条形码 可能 后果 1 术后手术 创伤 部位可能功能受限 2 内固定可能松动 脱落 断裂 费用估算 人民币 万元左右 患方承诺内容 患者 代理人 完全了解拟使用之器械 植入物及药物等为昂贵诊治产品 选择该器械 植入物及药物等是出于自愿 同意负担购置费用 要求你院医师施行手术或 治疗 患者 代理人 签字 年 月 日 治疗组意见及签字 年 月 日 科室负责人意见 年 月 日 手 术 记 录 姓名 科别 床号 住院号 性别 年龄 地址 电话 患病后距入院经过时间 急诊入院是否 入院诊断 腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄 手术前诊断 腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄 手术后诊断 腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄 手术名称 腰椎后路减压植骨内固定术 手术 施行手术者 助手 麻醉 JJJ 施行麻醉者 手术时间 小时 分 手术日期及时刻 MMM 记录者 手术情况 患者麻醉满意后 平卧位 患肢手术区安尔碘消毒 铺巾 取左大腿上段外 侧切口 切开约 15cm 切开皮肤 皮下组织 阔筋膜张肌股外侧肌 显露股骨断端 髋 关节 见左股骨粗隆部骨折 粉碎性 大粗隆 小粗隆劈裂 手术予松解软组织 骨折复 位 打入 70mm 长髋螺钉 选用 5 孔钢板固定 5 枚螺钉 武进第三医疗器械厂 察 伤口无明显出血 清点纱布 器械无误 可吸收线依次缝合深筋膜及皮下组织 丝线缝合 皮肤 无菌敷料包扎 术中摄片示骨折对位满意 内固定位置好 术后伤口置负压引流 手术顺利 术中麻醉满意 操作顺利 输血 600ml 无输血反应 安返病房 外 科 切 口 愈 合 表 切 口 类 别 愈 合 情 形 无 菌 切 口 甲 完 善 愈 合 沾 染 切 口 乙 轻度红肿 过度硬结 缝线周围炎 感 染 切 口 丙 化脓 大血肿 成绩 丁 裂 开 戊 瘘 管 重大手术申请报告单 姓名 性别 年龄 单位职务 级别 骨科 床 住院号 病情摘要 因左小腿酸麻 2 年加重一周余入院 诊 断 腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄 手术名称 腰椎后路减压植骨内固定术 手术日期 MMM 麻醉方式 JJJ 1 麻醉意外 术中 术后生命体征异常波动 甚至出现心跳 呼吸停止 2 术中软组织 及骨髓腔出血可能较多 或因意外损伤血管出现大出血 导致休克 甚至死亡 3 术中 可能因意外而损伤周围神经 导致感觉 运动功能障碍症状加重 4 术中 术后可能突 发心 肺 肾等脏器功能衰竭 且可能出现脂肪栓塞综合症 应急性溃疡等严重并发症 5 骨折碎裂 移位较重 术中可能无法解剖复位 导致肢体畸形可能不能完全矫正 术 中需争取恢复肢体的应力轴线及轴向稳定 术后可能需辅助外固定或牵引治疗 6 术中 可能根据情况改变手术方案 7 创伤部位软组织损伤较重 术后创伤部位软组织可能并 发缺血 坏死 切口可能渗血 出血 导致切口延迟愈合或不愈合 进而可能需二次手术 治疗 8 创伤部位软组织损伤较重 术后创伤 手术部位可能并发软组织感染 形成溃 疡 窦道 甚至可能并发软组织缺损或创伤性骨髓炎 9 术后因手术部位组织疤痕形成 致肌腱 肌腹 神经 血管 骨骼及皮肤局部形成组织粘连 导致肢体挛缩及神经 血管 受压 而引起患肢感觉 运动功能障碍及血运障碍 且创伤 手术部位可能出现隐痛或不 适感 10 创伤部位软组织损伤较重 可能并发缺血性肌挛缩或异位骨化症 11 骨折碎 裂较重 创伤累及关节 极可能并发创伤性关节炎 关节僵直或缺血性骨坏死 12 术后 因长期卧床可能出现坠积性肺炎 褥疮 废用性骨质疏松 血栓闭塞性脉管炎 泌尿系感 染等并发症 13 术后骨折可能延迟愈合或不愈合 骨折愈合后可能形成粗大的骨痂 14 若术中植骨 术后植骨可能延迟愈合或不愈合 植骨块可能移位 取骨处可能疼痛 15 术后切口或创口部必然有疤痕形成 甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩 16 不恰 当的功能锻炼或过早负 持 重 可能导致内固定物松动 脱落或断裂 17 术后可能因 压迫性或废用性骨质疏松 或者其他意外暴力导致创伤部位再骨折 18 内植物属自费范 围 19 其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现 导致病情加重 20 外固定支架骨针钉道可能继发感染 甚至继发固定骨骨髓炎 钉道部可能出现疼痛 渗血等症状 甚至周围软组织可能继发坏死 患者 代理人 意 见 单位 意见 手术医生 科负责人意见 年 月 日 院部批示 年 月 日 自费药品等昂贵诊治告知书 病情摘要 左小腿酸麻 2 年加重一周余 脊柱生理弯曲存在 腰椎侧突畸形 椎旁无压痛 和深部扣击痛 腰部活动可 右下肢牵拉感 直腿抬高 30 度 加强试验强阳性 左小腿 后外侧感觉减退 右下肢肌力正常 膝反射正常 踝反射未引出 髌阵挛 踝阵挛未引出 双上肢及右下肢查体未见明显异常 病理反射未引出 诊 断 腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄 昂贵诊治内容 药品名称 生产厂家 用途 每天用量 用法及疗程 药品名称 人血白蛋白 长庆骨肽 恩经复 脑苷肌肽注射液 骨瓜注射液 生产厂家 江东博雅生物制药股份有限公司 长春长庆药业集团有限公司 夏门北大之 路生物工程有限公司 诺氏制药 哈尔滨圣泰制药股份有限公司 用法 10g 静脉点滴 20ml 静脉