第十章 肾功能不全

第十章 肾功能不全,病理教研室高洁,肾功能不全,概述急性肾衰竭慢性肾衰竭尿毒症,学习要点：,掌握急性肾功能衰竭、氮质血症的概念。掌握急性肾功能衰竭的病因、发生机制和机体的功能代谢变化。熟悉慢性肾功能衰竭的分期和机体功能代谢变化。了解尿毒症。,概述,肾是机体重要的排泄器官，具有多种功能： 排泄 调节和维持体内水、电解质和酸碱平衡 内分泌功能肾功能衰竭的概念： 任何原因引起的肾泌尿功能障碍，使代谢废物及毒性物质不能排出体外，导致水、电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有肾内分泌功能障碍的病理过程。肾衰据病程长短和发病急缓可分为： 急性肾衰、慢性肾衰和尿毒症,急性肾衰竭（ARF）,概念： 急性肾衰是指各种原因引起肾泌尿功能在短时间内急剧降低，导致机体内环境严重紊乱的病理过程。主要临床表现： 少尿或无尿、高钾血症、代谢性酸中毒和氮质血症等。,急性肾衰竭（ARF）,病因及分类：1.肾前性急性肾衰竭（功能性）： 各种原因引起的大出血；严重脱水 ； 各种类型休克 ：心输出量急剧减少 。2.肾性肾衰竭（器质性）： 广泛肾小球损害 ；急性肾小管坏死； 急性肾血管疾病； 急性间质性肾炎 。3.肾后性肾衰竭： 泌尿道结石；泌尿道周围压迫。,急性肾衰竭（ARF）,发病机制：肾前因素： 肾后性因素： 休克、心力衰竭等 结石、肿瘤等有效循环血量 肾血管强烈收缩 尿路梗阻 肾血液灌流量 肾小球囊内压 肾小球滤过率降低 有效滤过压 少尿,肾性因素：,肾疾患、肾毒物等 损伤近曲和髓袢 交感-肾上腺髓质S兴奋 肾内DIC 急性肾小管坏死 （儿茶酚胺分泌增加） 重吸收Na+Cl- 激肽和PGE2合成减少 原尿回漏 管型形成 原尿钠增多 肾血液灌流量 刺激致密斑 肾间质水肿 肾小管阻塞 肾素-血管紧张素系统 入球小动脉收缩 肾小球囊内压 有效滤过压 肾小球滤过率降低 少尿,急性肾衰竭（ARF）,机体功能和代谢的变化,少尿型急性肾衰竭: 1.少尿期： (1)尿的变化 (2)水中毒 (3)代谢性酸中毒 (4)高血钾 (5)氮质血症(azotemia) 2.多尿期： 3.恢复期：非少尿型急性肾衰竭:,急性肾衰竭（ARF）,1.少尿期：,此期一般持续714天 (1)尿的变化：少尿：尿量400ml/24h；或无尿：尿量100ml/24h；功能性ARF与器质性ARF尿变化的不同特点：,1.少尿期：,(2)水中毒： 原因:肾脏排尿量严重减少；机体分解代谢增强 使内生水增多；输液过多。 严重者出现心功能不全、肺水肿、脑水肿（ARF患者应严密观察和记录液体出入量，严格控制补液速度和补液量）。(3)代谢性酸中毒： 特点：进行性、不易纠正。酸中毒可抑制心血管和 CNS功能并促进高血钾。 机制:GFR使酸性代谢产物排出减少； 肾小管泌H+、泌NH3重吸收HCO3-的功能碍； 分解代谢增强，体内固定酸产生增多。,1.少尿期：,(4)高血钾： 是ARF最严重的并发症（高血钾可使心肌收缩力减弱甚至心跳骤停）。 机制：钾排出减少：尿量减少使钾随尿排出减少； 组织损伤和分解代谢增强，使钾大量释放到细胞液； 酸中毒时，细胞内钾转移至细胞外； 摄入过多富含钾食物、药物，输库存血。(5)氮质血症(azotemia)： 血中尿素、尿酸、肌酐等非蛋白氮含量显著升高。 机制：肾脏排泄功能障碍； 体内蛋白质分解代谢增强 （感染、中毒、组织严重创伤等）。,多尿期 :,当尿量400ml/24h时，即进入多尿期，预示病情好转。随后尿量成倍增长，尿量可达3000-4000ml/d甚至更多（此期持续12周）。多尿的机制： 肾血流量和肾小球的滤过功能逐渐恢复； 肾间质水肿消退，肾小管阻塞解除； 受损的肾小管上皮细胞开始再生、修复，但其重 吸收功能低下； 少尿期潴留在体内的尿素等代谢产物经肾小球大 量滤出，增加了肾小管中原尿的渗透压，产生渗透 性利尿作用。,恢复期：,一般发病后一个月左右进入此期。尿量逐渐恢复正常，氮质血症、水电解质和酸碱平衡紊乱得到纠正。但肾小管的重吸收功能恢复很慢，需6月1年才能完全恢复正常。,非少尿型急性肾衰竭：,约占ARF的20%左右。主要特点： 尿量无明显减少，可在6001000ml/d左右； 低比重尿、低尿钠； 有氮质血症。 发生机制：患者GFR降低程度不严重，肾小管损害较轻，主要表现为尿浓缩功能障碍。非少尿型ARF病变较轻，临床症状一般较轻，病程较短，并发症少，预后较好。,防治原则：,预防： (1)积极治疗原发疾病，消除导致或加重ARF的各种因素。 包括快速补充血容量、维持足够的有效循环血量、抗染、 纠正水电解代谢紊乱、解除尿道梗阻等； (2)合理用药，慎用对肾脏有毒性的药物，尤其是对已有疾病 的患者，应避免使用。,综合性治疗措施： (1)严格控制液体的入量，防止水中毒发生； (2)纠正高钾血症： 静脉滴注葡萄糖和胰岛素，使细胞内糖原合成增多， 促进细胞外钾进入细胞内； 静脉内注入葡萄糖酸钙，对抗高钾血症对心脏的毒性用；,急性肾衰竭（ARF）,防治原则：,钠型阳离子交换树脂（如聚笨乙烯磺酸钠）口服或 肠，使钠钾在肠内交换，钾随树脂排出； 严重高钾血症，应用透析疗法。 (3)纠正代谢性酸中毒； (4)抗感染； (5)控制氮质血症 滴注葡萄糖以减轻蛋白质的分解代谢； 静脉内缓慢滴注必需氨基酸，促进蛋白质合成，降低尿 素氮上升度； 透析疗法（如有条件ARF诊断一旦确立，应尽早给以透 析治疗，降低死亡率）,急性肾衰竭（ARF）,慢性肾衰竭（CRF）,是指各种疾病造成肾单位进行性破坏，有功能的肾单位逐渐减少，以致引起肾脏泌尿功能障碍，代谢产物在体内蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及肾内分泌功能障碍的病理过程。病因发展进程发病机制机体功能和代谢变化,慢性肾衰竭（CRF）,病因： 以弥漫性硬化性肾小球肾炎最常见（约占50%-60%），其它：慢性肾疾患（如慢性肾盂肾炎、肾结核、肾肿瘤、多囊肾、系统性红斑狼疮等）、肾血管疾患（如高血压病肾小动脉硬化）、尿路慢性梗阻（如尿路结石、前列腺肥大等）、全身代谢性疾病（如糖尿病）均可引起CRF。,慢性肾衰竭（CRF）,发病机制： CRF的发病机制尚不甚清楚，目前主要有以下几种学说： 健存肾单位学说 肾脏损伤早期，肾功能只能由健存的肾单位代偿。随着病变的发展，健存的肾单位越来越少，当健存的肾单位减少到不能维持正常的泌尿功能时，内环境开始发生紊乱，出现慢性肾衰的临床表现。 矫旺失衡学说 该学说认为，当肾脏损害引起肾单位减少时，为了排出体内过多的溶质，机体可通过分泌某些体液因子（如激素）来促进其排泄，以维持内环境的稳定。,慢性肾衰竭（CRF）,发病机制： 而这种矫旺作用又引起新的失衡，即这些体液因子除影响肾小管的功能外，又可对机体的其它生理功能产生不利影响。 肾小球过度滤过学说 当肾脏损害使多数肾单位破坏后，健存肾单位的代偿性功能加强，出现过度滤过，长期负荷过重可致肾小球纤维化，使肾损害加重，促进肾功能衰竭的发生。,慢性肾衰竭（CRF）,发展进程： 慢性肾功能衰竭的病程是进行性加重的，按病变发展可分为以下四期：,慢性肾衰竭（CRF）,机体机能和代谢的变化： 尿的变化 CRF早期出现多尿（2000ml/d）、夜尿、低比重尿等渗尿；晚期：少尿、尿质异常。 多尿原因： 多数肾单位遭破坏后，流经残存肥大肾小球的血流量代偿性增加，原尿生成增多，原尿通过肾小管的速度也相应加快，重吸收减少；渗透性利尿；肾小管对尿的浓缩功能降低。氮质血症 血浆非蛋白氮浓度超过正常。肾性高血压 机制：钠水潴留；肾素-血管紧张素系统活性增强；肾减压物质生成减少。,慢性肾衰竭（CRF）,机体机能和代谢的变化： 水、电解质紊乱 (1)水代谢紊乱：由于肾泌尿和稀释功能降低可导致脱水， 但如水份补充过多又可造成水中毒； (2)钠代谢紊乱：由于肾小管重吸收钠减少，尿钠排出较 多，如因水肿长期限制钠盐摄入可导致低钠血症，如摄 钠过多又可引起钠水潴留。 (3)如进食太少或呕吐、腹泻致钾丢失过多可致低钾血症。 晚期，由于少尿、大量摄入富含钾的食物、输入库存血 及酸中毒等高钾血症。 (4)钙、磷代谢紊乱：肾排磷减少而致血磷升高血钙下降 （钙吸收减少）,慢性肾衰竭（CRF）,机体机能和代谢的变化： 代谢性酸中毒：肾脏排酸（如磷酸盐、硫酸盐、有机 酸）减少以及肾脏泌H+重吸收HCO3-障碍。 肾性贫血：97%的CRF患者可出现贫血 机制：促红细胞生成素形成减少； 毒性物质在体内滞留可抑制骨髓造血； 肠粘膜损伤使铁吸收减少； 出血倾向。 7.出血倾向：皮下出血、鼻衄、胃肠出血或月经过多。 其原因与血小板量的减少（骨髓内血小板生成受抑制） 与质的异常（尿素或胍基琥珀酸可使血小板功能异常） 有关。,尿毒症,概念： 急、慢性肾功能衰竭晚期，由于代谢产物和毒性物质在体内潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及某些内分泌功能失调，最终引起全身各系统一系列自体中毒症状的临床综合征，称为尿毒症。 机体功能代谢变化： 1.神经系统： 体倦无力、头痛、头晕、理解力和记忆力减退判断力、定向力障碍，并常出现欣快感、妄想或抑郁症嗜睡、昏迷。由尿毒症引起的中枢神经系统功能紊乱，称为尿毒症脑病。其发生可能与毒性物质的蓄积引起脑水肿、脑血管痉挛引起脑缺氧以及酸碱平衡紊乱等因素有关。,尿毒症,机体功能代谢变化： 2.消化系统：胃肠粘膜引