医院医疗安全防范预案

医疗安全防范预案 第一章 总 则 第一条第一条 为了提高我院医疗服务质量 保障医疗安全 维 护医疗秩序 促进医学科学的发展 有效预防及正确 有效 的处理医疗事故 依据 侵权责任法 中华人民共和国执业 医师法 医疗事故处理条例 及其相关配套文件 参照调整 医疗行为的相关法律 法规 部门规章及医院的相关规章制 度制定本预案 第二条第二条 本预案所称医疗事故 是指医疗机构及其医务 人员在医疗活动中 违反卫生管理法律 行政法规 部门规 章和诊疗护理规范 常规 过失造成患者人身损害的事故 第三条第三条 医务人员要严格遵守医疗卫生管理法律 行政 法规 部门规章和诊疗护理规范 常规 恪守医疗服务职业 道德 致力于预防医疗差错和事故的发生 第四条第四条 处理医疗纠纷 应当遵循公开 公平 公正 便 民的原则 坚持实事求是的科学态度 做到事实清楚 定性 准确 责任明确 有法可依 处理恰当 第二章 医疗事故的预防 第五条第五条 医疗安全是医院管理的重要环节 各临床医技 科室及各职能部门应当认真做好本职工作 相互协调 认真 履行各自职责 树立正确 积极的医疗风险防范意识 建立 医疗安全目标责任制 尽最大可能预防医疗差错和事故的发 生 第六条第六条 各科应定期组织医务人员学习卫生管理法律 行政法规 部门规章和诊疗护理常规 规范 通过学习提高 医务人员对医疗事故的防范意识 特别要学习 执业医师法 护士管理办法 传染病防治法 侵权责任法 医疗事 故处理条例 及其配套文件 医疗机构管理条例 全国医 院工作条例 病历书写规范 诊疗护理技术操作规范 药品管理法 处方管理办法 抗菌药物临床应用指导原 则 等 第七条第七条 医院所采购的药品必须符合 药品管理法 及军 区药材主渠道管理的相关规定 严禁假药 劣药进入医院 医院药事管理委员会负责把好质量关 医护人员应当严格遵 守毒麻药品的管理和使用规定 药剂科应当认真做好麻醉药 品使用卡的发放和管理工作 做好药品临床科研管理工作 各科室不得要求患方于医院外购买药品 不得输注患方自带 药品 第八条第八条 相关科室应当做好放射性同位素 放射装置及 放射性药品的保管和处理工作 严格遵法律法规及安全防护 规章制度 第九条第九条 器材科和采购中心要严把医疗器械和卫生材料 等医疗用品的准入和质量关 对于不符合 产品质量法 和 医疗器材标准管理办法 的医疗仪器和卫生材料坚决不能 购进 各科室不得擅自使用未经医院审批同意的医疗器械 卫生材料和药品 第十条第十条 医院后勤保障部门应当认真做好各临床科室的 后勤保障工作 保证供电 供水 把好承包病房膳食的供应质 量关 第十一条第十一条 医院各职能部门包括医务处 护理部 人力资 源中心等应当对所聘用人员 轮转人员 住院医师规范化培 训人员 进修人员等实行准入管理制度 加强进修生 研究 生 实习生的培训和管理 第十二条第十二条 医院感染管理控制科应当做好医院感染的监 控和管理工作 各科室应当做好污染物的处理工作 最大限 度的降低医院感染的发生率 第十三条第十三条 门诊部及急诊中心应当认真抓好医院窗口服 务工作 保证专家按时出诊 严格按专业诊病及收治病人 第十四条第十四条 医疗质量是保证医疗安全的关键要素 全体 医务人员要不断强化医疗质量和医疗安全意识 医院实行全 面质量管理 全程质量控制和持续质量改进 实行医院医疗 质量管理委员会 科室医疗质量管理小组和医务人员个人三 级管理体系 医院医疗质量管理委员会由院领导和专家组成 院长任主任 是医疗质量管理和控制工作的第一责任人 各 分管院长 相关职能部门都有直接的管理责任 医院医疗质 量管理委员会的职责为 一 教育各级医务人员勤勉敬业 遵纪守法 恪守职业 道德 强化质量意识 努力预防医疗差错和事故的发生 促 进医学科学的发展 二 审校医院医疗 护理方面的规章制度 制定医疗 护理质量评审标准和奖惩制度 三 管理及控制各科室诊疗 护理等医疗质量情况 对存 在的薄弱环节 及时制定整改措施 以期不断提高医疗护理 质量 四 对重大医疗事故争议应及时进行讨论和处理 并及 时总结经验教训 每季度全院通报一次 五 对医院有关质量管理的体制变动 质量标准的制定 和修改进行讨论并形成初步意见 提交院长办公会议审议 六 定期组织专家检查各科医疗质量情况 重点检查病 历书写质量 处方质量 合理检查 合理用药情况 医护人员 技术操作规范等 定期进行三基知识考核 七 定期检查考核全院医务人员对 执业医师法 护士 管理办法 传染病防治法 医疗事故处理条例 及其配套 文件 医疗机构管理条例 全国医院工作条例 病历书 写规范 诊疗护理技术操作规范 药品管理法 处方 管理办法 抗菌药物临床应用指导原则 母婴保健法 献血法 掌握程度 八 医疗质量管理委员会每季度至少召开会议一次 分 析检查中存在问题 提出相应的整改措施 研究提高医疗质 量和医疗安全的设想 第十五条第十五条 医务处是医院医疗质量管理委员会的常设机 构 下设医患沟通办公室 对全院的医疗质量进行监控 医 院医疗质量管理委员会常设机构的职责为 一 具体负责监控全院医务人员的医疗质量工作 二 督促各科室实施全程医疗质量控制 三 每月召开医疗质量例会 收集科室主任和病历检查 专家组和用药检查小组反映的医疗质量问题 协调 解决各 科室质量控制过程中存在的问题 四 每月抽查各科室住院环节医疗质量问题 进行持续 监控 对可能出现的质量问题及时提出干预措施 并向院长 及分管副院长汇报 五 每月收集门诊和病案质控组反馈的各科终末医疗质 量统计结果 分析 确认后向相关科室通报并提出整改意见 六 每季度向医院提交医疗质量量化考核结果 并和劳 务费挂钩 七 定期通报医疗质量检查情况及整改意见 第十六条第十六条 各科室成立医疗质量管理小组 由科主任 副 主任 护士长 总住院医师和其他相关人员 3 5 人组成 科 主任是科室医疗质量管理工作的第一责任人 小组成员进行 具体分工 分别负责科室各项医疗质量监控和管理 科室医 疗质量管理小组的职责为 一 结合本专业特点和发展趋势 制定和修改本科医疗 事故预防措施和药物使用规范并组织实施 二 制定本科 全程医疗质量控制实施细则 并组织实 施 责任落实到人并与劳务费发放挂钩 三 每月组织科室医务人员学习医疗 护理常规 规范 强化质量和安全意识 四 科室负责人必须参加医疗质量例会 反映问题并收 集与本科有关的问题 制定整改措施 第十七条第十七条 医务人员在全程质量控制中要自我管理 特 别要遵守三级医师查房制度 疑难危重病人报告制度 会诊 制度 病例讨论制度等 以确保医疗质量控制方案的实施 积极预防医患纠纷的发生 一 遵守卫生法律法规 规章制度和技术操作规范 二 树立敬业精神 遵守职业道德 关心 爱护 尊重患 者 保护患者的隐私 三 努力钻研业务 提高技术水平 四 在避免对患者产生不利后果的前提下 如实告知患 者病情 医疗措施 医疗风险及医疗费用等情况 并及时解 答其咨询 五 按照国务院卫生行政部门的规定书写病历资料 不得隐 匿 伪造 销毁医学文书及有关资料 第十八条第十八条 医务处医患沟通办公室的职责为 一 组织医务人员学习卫生管理法律 行政法律 部门规 章和诊疗护理常规 规范 通过集中学习 考试和轮训的方 式 提高医务人员对医疗差错和事故的防范意识 二 督促和协助各科室主动与患者沟通 积极主动征求 病人及家属意见 通过各种形式建立起良好的医患互动关系 三 受理投诉 包括医疗投诉 医疗服务价格投诉 四 建立畅通 便捷的投诉渠道 公布投诉地点 投诉电 话 五 实行 首诉负责制 对投诉人予以热情接待 认真听 取投诉人意见 核实相关信息 如实记录投诉人反映的情况 对于能够当场协调处理的 应当尽量当场协调解决 六 对于无法当场协调处理的 调查 核实投诉事项 提 出处理意见 及时答复投诉人 一般投诉事项应当于 5 个工 作日内 对于涉及多个科室 需组织 协调相关部门共同研 究的投诉事项 10 个工作日内向投诉人反馈处理情况或处理 意见 七 指导 协助门诊和科室对医疗纠纷争议的处理 包括 沟通和解 申请事故鉴定和诉讼 八 及时总结通报医院医疗差错整改经验教训 制定医 疗安全工作计划 九 监督和检查门诊及科室医疗差错防范措施的执行情况 制定医疗事故预防和处理措施 十 审批医疗文书的复印和封存 第十九条第十九条 预防保健科及相关科室应当认真做好传染病 的监控工作 加强对传染病人的管理 严格按照有关规定对 传染源进行处理 避免在院内引起传染病流行 第二十条第二十条 各临床科室使用的血液及血液制品必须由医 院输血科统一配送 检验科和临床各科室应当严格遵守临床 输血技术规范 输血和成分输血应当履行签字手续 第二十一条第二十一条 全院各科室及各级医疗人员要不断强化预 防医疗差错和事故的意识 不断提高自身素质 把抓医疗安 全纳入日常工作中 签订 科室医疗安全目标责任书 各临 床科室可与入院病人签订 医患关系合约 抓好重点病人 重点岗位 易发人群 节假日及下班时间的医疗安全监管工 作 第二十二条第二十二条 医务人员要严格遵守和执行各种医疗规章 制度和操作规程 认真履行各自职责 要有强烈的责任心 遵 守劳动纪律 杜绝值班人员脱岗现象 恪守职业道德 遵守 医德规范实施细则 和我院服务承诺 不得利用职务之便索 取 非法收受患者财物或获取其他不正当利益 医务 政治 处等部门定期督查 第二十三条第二十三条 医务人员应当掌握执业规则 认真履行自 己权利与义务 实行首诊负责制 不得拒绝急危患者的急救 处置 不得出具与自己执业范围无关或与执业类别不相符的 医学证明文件 第二十四条第二十四条 医务人员应当注意保护患者权益 改善医 患关系 在不对患者产生不利后果的前提下 应当将患者的 病情 医疗措施 医疗风险如实告知患者 认真执行接受手 术 特殊检查和特殊治疗的病人必须履行签名手续的规定 开展新技术 新项目应遵守医院的相关规定 第二十五条第二十五条 医务人员外出会诊应经医务处办理有关审 批手续 严格遵守卫生部和我院 医务人员外出会诊的管理 规定 第二十六条第二十六条 各科应当每月召开住院病人工休座谈会 充分和患者或家属沟通 及时发现和消除发生医疗事故争议 的隐患 每月总结科室安全情况 设立医疗争议登记本 指定 专人负责并做好记录 医务处 护理部定期检查 第二十七条第二十七条 严格执行 医疗机构病历管理规定 病历 书写规范 和 病案管理规定 对病案进行科学管理和利用 认真做好门急诊病历及住院在架病历管理工作 病历的复印 和封存严格按照 医疗事故处理条例 医疗机构病历管理 规定 及我院有关规定执行 第三章 医疗争议的处理 第二十八条第二十八条 医疗纠纷的处理 严格按照 医疗事故处理 条例 的程序进行 医疗争议的处理严格按照本预案进行 具 体处理方法如下 一 当发生或者发现医疗过失 医疗事故可能引起医疗 争议时 当事者应立即向科室负责人报告 科室负责人在 24 小时之内向医患沟通办公室或医疗总值班汇报 接到报告后 应立即进行调查 核实 并将有关情况向医疗质量管理委员 会主要负责人或常设机构负责人汇报 发生医疗事故的按规 定向卫生行政部门报告 发生患者死亡或者可能为二级以上 的医疗事故 导致 3 人以上人身损害 应在 12 小时内向卫生 行政部门汇报 二 已发生或者发现医疗过失行为的 当事人在按规定 程序上报同时 由科室或院部组织最强技术力量 及时采取 有效措施 必要时由医务处牵头成立院内治疗小组或请院外 专家会诊 尽可能减轻由此给病人造成的损害 注意做好病 人家属安抚和沟通工作 及时审查有关病历资料 注意搜集 有关临床医学证据 病历复印和封存按本预案第二十七条有 关规定执行 科内难以处理的医疗争议 按争议的类别不同 分别报医务处 护理部或相关职能部门协助处理 三 发生医疗事故争议时 对疑似输液 输血 注射 药 物等引起不良反应 有关人员应及时报告医务处 医疗总值 班或医患沟通办 并组织有关人员会同患方对现场实物封存 和启封 需检验的 由双方指定的检验机构检验 四 对发生患者死因不明或对死因有异议的 应告知患 方在规定时间 患者死亡后 48 小时 如具备尸体冻存条件的 可延缓 7 日 内提出尸检申请 拒绝尸检的 应让患者家属签 字 如拒绝签的 科室应当如实记载 并记录在场的其他证人 五 凡发生医疗事故争议时 当事人必须将事情详细经 过以书面形式陈述 经科室讨论 分析原因 写出定性结论 并以书面形式及电子版在 3 天内交医务处 并提交医疗安全 管理委员会讨论 予以责任认定和提出整改措施 六 对有医疗缺陷的医疗争议 科室应当 24 小时内组 织讨论 科室负责人及相关人员应当 3 天内作出口头答复 并指定专人耐心做好解释工作 如患者或其家属书面申诉 应当由科室负责在一周内准备书面答复材料 材料交医务处 或护理部审定后答复并存档 必要时由医务处 护理部或者 相关职能处室组织科主任 当事人与患者或其家属商谈 争 取相互理解 达成共识 并争取和解或协商解决 若医患双方 协商不能达到共识 可以通过漳州市医患调解中心调解和诉 讼解决 需要医疗事故技术鉴定的 所需材料由相关科室在 鉴定前 1 周准备完毕 并由科主任及当事人参加鉴定会 需 要通过诉讼解决的医疗事故争议 所需材料由医务处牵头组 织准备 相关科室人员必须密切配合 并由科室负责人出任 诉讼代理人之一 必要时由医院聘请律师参与诉讼 在处理 期间 当事人和科室负责人不准请假外出 必要时当事人暂 停执业行为 七 对无医疗缺陷的医疗争议 由科室进行解释 争取 和解 必要时由医务处协助处理 六 发生医疗争议后 特别是发生扰乱科室及医院医疗 工作秩序者 科室应及时报告医院保卫科或报当地公安机关 医院保卫科必须及时介入纠纷处理 进行全程保卫工作 要 制定出一套我院医疗争议安全保卫规章制度 确保处理医疗 争议人员及科室医务人员安全 如发生重大医疗争议 患者 及家属出现暴力倾向时 保卫科必须有保卫干部及保安人员 迅速到场维持现场秩序 如已出现或预见会出现不能控制情 况必须立即报当地公安机关处理 在与患方协商过程中 保 卫科应注意保护院方参与人的人身安全 维护正常的医疗秩 序 必要时派员参与处