肾脏病高血压诊治

肾脏病高血压的治疗,CV-1006-PL-0066,西安交通大学第一附属医院 冯学亮,内容提要,肾实质性高血压肾血管性高血压 透析高血压肾移植高血压小结,慢性肾脏病（CKD）是世界性的公共健康问题美国国家健康和营养调查（NHANES）数据显示：20岁以上普通人群11患有CKD 我国资料显示：18岁以上人群中CKD患病率为10.1% 13.5,背 景,Am J Nephrol 2008; 28:1-7Am J Kidney Dis 2003; 41: 1-12,Nephrol Dial Transplant 2009; 24: 2117-2123,高血压是我国CKD患者的主要病因,武晓春，等.中华医学杂志2007; 87(38): 2672-7,11.64%,45.06%,4.39%,3.13%,1.11%,1.21%,1.11%,高血压是导致肾脏功能恶化的主要因素,血压升高,肾动脉痉挛，血流量降低,肾小球动脉硬化，表现为轻中度肾缺血,缺血直接导致肾小球和肾小管功能的损害，最终出现肾功能衰竭,缺血激活局部RAS系统，引起肾单位内高灌注，导致肾小球系膜细胞增殖，纤粘连蛋白(FN)，层粘l连蛋白(LN)等合成，使细胞外基质增加,肾脏疾病,付治卿, 等. 临床荟萃2004, 19(8): 469-471Bakris GL, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2009, 4: 517-519,因此，降压治疗成为处理各种形式的慢性肾脏疾病的最重要的干预措施,高血压和肾病共同推进CVD的发生及发展,E. Erdmann / International Journal of Cardiology 2006, 107: 147-153,生活方式：饮食、欠缺锻炼、吸烟、传染性疾病,代谢综合征：高血压、中心性肥胖、糖尿病、血脂异常、胰岛素抵抗,肾单位数量,炎症氧化应激,肾单位功能,微量白蛋白尿大量白蛋白尿,终末期肾病,心血管事件发生率和死亡率,内皮功能紊乱,慢性肾脏病高血压的发生率,疾病类型 高血压发生率(%)肾小球疾病 75-80 局灶性肾小球疾病 50-60 膜增殖性肾小球肾炎 65-70 糖尿病肾病 65-70 膜性肾病 40-50 系膜增生性肾炎 35-40 IgA肾病 30 微小病变 25-30 多囊肾病 60慢性间质性肾炎 35,发病机制,容量增加,RAAS 系统活性增加,交感神经系统兴奋性增高,血管活性物质改变,高血压与CKD,高血压是CKD最常见症状之一， CKD35期患者50%75%患有高血压高血压是加重肾损害、导致心脑血管事件发生的主要原因控制血压在目标值尤为重要,高血压,肾实质高血压降压目标值,“肾脏病改变饮食研究”（MDRD） 美国19941997,尿蛋白1克/日时，平均动脉压(MAP)应控制达 92mmHg（125/75mmHg）以下；尿蛋白70%双侧肾动脉狭窄孤立肾动脉狭窄,外科手术指征,肾脏长径9cm患侧与健侧肾PRA比1.5血管造影术远端血管狭窄有侧支循环形成,内容提要,肾实质性高血压肾血管性高血压 透析高血压肾移植高血压小结,透析高血压定义,在透析充分状态下，透析前平均动脉压（MAP）超过106mmHg，即收缩压140mmHg，舒张压90mmHg特殊类型:血液透析过程中发生的高血压(intradialytic hypertension)，指透析开始或进程中MAP较透析前升高超过15mmHg，多发生在透析中、后期，且这一现象并不能随着血液透析超滤的增加得到有效改善,Amerling RCG, et al. Clinical Dialysis 1995, 236-267,透析高血压流行病学,高血压发生率：美国 86%我国 81.51%,Agarwal R. Am J Med 2003, 115(4): 291-297中国人民解放军肾脏病专业协作组.中国血液净化 2005, 5: 235-238,交感神经系统活性 超滤脱水 血管活性物质变化 ET-1 血管阻力 NE 肾素 前列环素 肾素 RAS 透析对降压药物清除 高血压 容量负荷 已存在高血压 心输出量,影响血液透析中高血压的因素,中国血液净化2007, 6: 529-533中国血液净化2007, 6: 5-8,HD病人高血压治疗的主要目的,积极控制血压水平，减轻高血压引起的各种症候，提高生活质量防止与减少高血压导致的心、脑血管损害，全面降低心血管病的发生率与死亡率，逆转LVH、减少心梗、心衰、心绞痛，保护心脏功能，预防脑血管意外(保护肾功能 ，延缓肾功能进展，减少蛋白尿，已不再是治疗主要目的) HD病人高血压的治疗应采取综合措施,中国血液净化2010, 9: 60-62,透析前血压 140/90 mmHg 透析后血压 3个月时的血红蛋白逐渐增加（P0.05）,彭隽，等.药物流行病学杂志2005; 15: 8-10,波依定可纠正EPO所导致的高血压,动物实验4组肾切除大鼠分别接受安慰剂、促红素、非洛地平、促红素+非洛地平6周，第5组为正常对照组（假手术组）结果显示，同时接受非洛地平和促红素的大鼠血压未升高，与正常对照组大鼠以及单独接受非洛地平的大鼠血压相似；而接受安慰剂或促红素的大鼠血压明显升高，均显著高于正常对照组,Ni zm, et al. Hypertension 1998, 32: 724-729,四、其他治疗,对于难以控制的高血压，双肾切除是最后的办法，但弊大于利双肾切除可使机体1,25-(OH)2D3产生丧失，钙吸收减少、贫血加重，对体液容量变化极为敏感，透析超滤易引起低血压,中国血液净化2007, 6: 529-533,内容提要,肾实质性高血压肾血管性高血压 透析高血压肾移植高血压小结,肾移植后高血压的发病机制,激素水、钠潴留内皮素-1及血管紧张素对血压敏感性增加血管平滑肌糖皮质受体密度增高前列腺素生成减少环孢素A（CsA）和普乐可复（FK506）抑制钙神经蛋白，引起水钠潴留，血管收缩，交感兴奋，RASS激活CsA引起TGF-过度表达导致高血压FK506具有激素样作用,Curr Opin Urol 2000, 10: 81-86,治 疗,药物治疗为主钙通道阻滞剂(CCBs)RAS抑制剂ACEI/ARB受体阻滞剂介入或手术纠正移植肾动脉狭窄双肾切除术,治疗目的：减轻移植肾损害、降低CVD风险,Curr Opin Urol 2003, 13: 91-98国外医学泌尿系统分册2004, 24: 469-473,波依定与环孢素合用在肾移植后的短期疗效,Nephrol Dial Transplant 1998, 13: 2327-2334,波依定在环孢素治疗的肾移植患者的血压和肾功能的作用(RPF),Nephrol Dial Transplant 1998, 13: 2327-2334,Nephrol Dial Transplant 1998, 13: 2327-2334,对肾移植术后肾功能的影响,内容提要,肾实质性高血压肾血管性高血压 透析高血压肾移植高血压小结,不同疾病基础高血压的治疗目标值,疾 病 目标值(mmHg) 糖尿病肾病 130/80 非糖尿病肾病 130/80 肾实质性高血压 140/90 透析高血压 一般 透析前 140/90; 透析后 130/80 老年 透析前 160/90; 透析后150/80 肾移植高血压 140/90,Am J Kidney Dis 2005, 45(Suppl 3): S1-S153Journal of Hypertension 2007, 25: 1105-1187,肾实质性高血压治疗步骤,低剂量两药联合治疗RASI+CCB是更佳的组合,先前联合药物全剂量,增加低剂量的第3个药物,全剂量的2-3个药物联合治疗,如果没有达到目标血压,如果没有达到目标血压,Jamerson K, et al. N Engl J Me