重医(非临床专业)检体诊断学

检体诊断学检体诊断学 第一课第一课 绪论及问诊绪论及问诊 学习要求 学习要求 1 熟悉诊断学的主要内容 了解诊断学的学习方法 2 熟悉问诊的重要性 掌握问诊的内容 特别是主述和现病史 问诊的方法及技巧 了解特殊情况的问诊技巧 复习纲要 复习纲要 1 1 名解名解 症状 患者病后对机体生理功能异常的自身体验与感觉 体征 患者表面或内部发生的可察觉的改变 问诊 指医生通过对患者及相关人员的系统询问来获取病史资料 经过综合分析之后而做出临床判断的一种诊 断方法 2 2 诊断学的主要内容诊断学的主要内容 1 采集病史 问诊 interview 询问主观感觉的异常或不适 症状 病人的陈述 Complaints 症状诊断 Symptomatic diagnosis 2 体格检查 Physical examination 用感观 简单工具作客观检查发现的异常征象 体征 3 实验室检查 三大常规 血 尿 粪常规 肝肾功 电解质及其他化验 心电 超声 其他特殊检查 4 辅助检查 如心电图和各种内镜检查 3 3 诊断学的学习方法诊断学的学习方法 1 树立良好医德医风 细致关心 体贴入微才能学到东西 工作的高度灵活性 主动性 2 重视实践 掌握正确的方法 强调标准化 规范化 接触病人 主动学习 3 熟悉诊断疾病步骤 了解自己的作用 理论联系实际学习 搜集资料 采集病史 体格检查 化验与特检 观察疾病全过程 分析资料 4 4 问诊的内容 掌握主述和现病史 问诊的内容 掌握主述和现病史 1 一般项目 general data 2 主诉 主诉 chief complaints 为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或 和 体征 也就是本次就诊最主 要的原因及其持续时间 即症状或 和 体征加时间 3 现病史 现病史 history of present illness 即病史中的主体部分 它记述患者患病后全过程 即发生 发展 演变和诊治经过 起病情况与患病时间 主要症状 病因与诱因 病情的发展与演变 伴随症状 诊治经过 病程中的一般情况 4 既往史 past history 5 系统回顾 systems review 6 个人史 personal history 7 婚姻史 merrital history 8 月经史 menstrual history 9 生育史 childbearing history 10 家族史 family history 第二课第二课 咳嗽和咳痰咳嗽和咳痰 学习要求 学习要求 了解咳嗽咳痰的概念 掌握其病因和临床表现 熟悉其发病机制 复习纲要 复习纲要 1 1 名解名解 咳嗽 是一种反射性的防御动作 通过咳嗽可将呼吸道内的病理性分泌物和外界进入呼吸道的异物排出 频 繁的 刺激性的咳嗽则失去保护性意义 成为临床病征 咳痰 是通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的病态现象 2 2 咳嗽的机制与病因咳嗽的机制与病因 机制 刺激 迷走 三叉神经等 延髓咳嗽中枢 咽肌等 咳嗽动作 病因 呼吸道疾病炎症 异物 刺激性气体吸入等 胸膜感染 胸膜炎 气胸等 心血管疾病 左心衰竭 肺栓塞等 中枢神经系统因素 脑膜炎 脑炎 随意咳嗽 3 3 咳嗽的性质咳嗽的性质 干性咳嗽 指咳嗽时无痰或痰量甚少 可见于急性咽喉炎 支气管炎 早期肺结核等 湿性咳嗽 指咳嗽时伴有痰液 气管渗出物 可见于肺炎 慢性支气管炎 肺结核等 4 4 咳嗽的音色咳嗽的音色 咳嗽的音色 指咳嗽时声音的色彩和特性 咳嗽伴声嘶 声带炎 喉炎 肿瘤压迫喉返神经 金属音咳嗽 纵隔肿瘤 淋巴结 肿瘤压迫气管 鸡鸣样咳嗽 百日咳 咳嗽无力 极度衰竭或声带麻痹等 5 5 咳嗽的伴随症状 了解 咳嗽的伴随症状 了解 咳嗽咳痰伴发热 呼吸道感染 肺结核 咳嗽伴哮鸣音 支气管哮喘 细支 心源性哮 喘 咳嗽伴大量脓痰 支气管扩张 肺脓肿等 咳嗽伴胸痛 各种肺炎 胸膜炎 咳嗽伴咯血 肺结核 脓肿 支气管扩张等 咳嗽伴呼吸困难 喉头水肿 支气管哮喘等 咳嗽咳痰伴杵状指 趾 支气管扩张扩 肺脓肿 肿瘤 脓胸 6 6 特殊痰液的性质与疾病的联系 选择或填空 特殊痰液的性质与疾病的联系 选择或填空 铁锈色痰 肺炎球菌肺炎 黄绿色或翠绿色痰 绿脓杆菌感染 痰白粘稠牵拉成丝 真菌感染 恶臭痰 厌氧菌感染 粉红色泡沫痰 肺水肿 数百至数千毫升痰液 浆 考虑肺泡癌 7 7 痰量多时静置后出现分层现象 填空 痰量多时静置后出现分层现象 填空 上层为泡沫 中层为浆液或浆液脓性 底层为坏死组织碎屑 8 8 痰的性状痰的性状 粘液性 支气管炎 支气管哮喘 浆液性 肺水肿 脓性 化浓性下呼吸道感染 血性 呼吸道粘膜 毛细血管损伤 血液渗入肺泡 第三课第三课 咯血与呕血咯血与呕血 学习要点 学习要点 掌握咯血的概念 发病机制及其与呕血的鉴别方法 复习纲要 复习纲要 1 1 名解名解 咯血 喉及喉以下的呼吸道任何部位的出血经口腔咯出的现象 100ml 为大量咯血 呕血 指上消化道出血经口腔呕出的现象 上消化道 屈氏韧带以上的消化器官 包括食管 胃 十 二指肠 肝 胆 胰 常见病因 消化系统疾病 上消化道邻近器官或组织的疾病 全身性疾病 2 2 咯血的病因与发病机制 熟悉 咯血的病因与发病机制 熟悉 病因分类常见疾病发生咯血的机制 支气管疾 病 支气管扩张 支气管肺癌等 损伤支气管黏膜 病灶处毛细血管通透性 增高 黏膜下血管破裂 肺部疾病肺结核 首要原因 肺炎 肺脓肿等 毛细血管通透性增高 小血管破裂 小动脉瘤破裂 动静脉瘘破裂 心血管疾 病 二尖瓣狭窄 最常见 急性肺水肿 急性左 心衰 等 肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂 支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂 血液病血小板减少性紫癜 白血病 血友病 再生障碍性贫血 3 3 咯血的颜色咯血的颜色 鲜红色 肺结核 肺脓肿 支气管扩张症 暗红色 二尖瓣狭窄 肺梗塞 铁锈色血痰 肺炎球菌性肺炎 砖红色胶冻样血痰 肺炎克雷伯杆菌肺炎 粉红色泡沫样血痰 左心衰竭 脓血痰 金黄色葡萄球菌 4 4 咯血的问诊要点咯血的问诊要点 咯出的还是呕出的 咯血量 血的颜色 咳痰 痰量及其性状与嗅味 伴随症状 5 5 咯血与呕血的鉴别 简答题 咯血与呕血的鉴别 简答题 比较项目咯血呕血 病因肺结核 支气管扩张症 肺 炎 肺癌 心脏病 消化性溃疡 肝硬化 胆道出血 急性糜烂出血性胃炎 出血前症状喉部痒感 胸闷 咳嗽上腹不适 恶心 呕吐 出血方式咯出呕出 可为喷射状 血色鲜红棕黑 暗红 血中混有物痰 泡沫食物残渣 胃液 反应碱性酸性 黑便没有有 出血后痰性状常有血痰数日无痰 第四课第四课 呼吸困难呼吸困难 学习要求 学习要求 了解呼吸困难的概念 掌握其病因和临床表现 熟悉其发病机制 复习纲要 复习纲要 1 1 名解名解 呼吸困难 患者自觉空气不足 呼吸费力 严重时可表现为张口呼吸 端坐呼吸及辅助呼吸肌参加活动 并可有呼吸频率 深度 节律的改变 三凹症 吸气性呼吸困难时 主要特点表现为吸气显著费力 严重者吸气时可出现 三凹征 表现为 胸骨上窝 锁骨上窝和肋间隙明显凹陷 其产生的主要原因是由于呼吸机极度用力 胸腔负压增加所致 库斯莫尔呼吸 Kussmaul 呼吸 又叫酸中毒大呼吸 是指当严重的代谢性酸中毒时 出现深而慢的呼 吸 是因为细胞外液碳酸氢不足 pH 降低 通过肺脏排出 CO2 进行代偿 以调节细胞外液酸碱平衡 常 见于糖尿病酮症酸中毒 2 2 肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难 类型时像特点病因 吸气性吸气吸气时间延长 呈三凹症上气道梗阻 呼气性呼气呼气时间延长 见哮鸣音下呼吸道阻塞 肺泡弹性减弱 混合性吸气和呼气BS 异常 病理性呼吸音换气功能障碍 3 3 心源性呼吸困难心源性呼吸困难 左右心衰所致 左心衰竭呼吸困难 1 机制 肺淤血 气体弥散功能 肺泡张力 刺激感受器反射性兴奋呼吸中枢 肺泡弹性 肺泡扩张 收缩能力 肺活量 肺循环压力 反射性刺激呼吸中枢 2 特点 活动时出现或加重 休息时减轻或缓解 仰卧时加重 坐位时减轻 回心血量 膈肌位置 强迫体位及夜间阵发性呼吸困难 4 4 中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难 酸中毒性大呼吸 Kussmaul 呼吸 机制 血中酸性代谢产物增加 强烈刺激颈动脉窦 主动脉体 呼吸中枢引起的呼吸困难 特点 呼吸深长而规则 常伴鼾声 常见于尿毒症 糖尿病酮症酸中毒等 5 5 神经精神性呼吸困难神经精神性呼吸困难 常见于颅压升高 精神心理因素及神经官能症 6 6 血液性呼吸困难血液性呼吸困难 常见于中度贫血 高 Fe 血红蛋白血症大出血或休克时 7 7 伴随症状伴随症状 发作性呼吸困难伴哮鸣音 支气管 肺疾病 伴发热 感染性疾病 伴胸痛 肺 胸膜疾病 伴咳嗽吐脓痰 支气管 肺感染性疾病 伴吐粉红色泡沫痰 急性左心衰 呼吸困难伴昏迷呼吸困难伴昏迷 颅脑疾病 脑出血 脑膜炎等 感染性疾病 休克性肺炎 肺性脑病 代谢性疾病 糖尿病酮症酸中毒 尿毒症 中毒 CO 苯巴比妥 8 8 夜间阵发性呼吸困难是由什么引起的 熟悉机制 夜间阵发性呼吸困难是由什么引起的 熟悉机制 夜间阵发性呼吸困难是指夜间睡眠中突感胸闷 憋气 惊醒 被迫坐起 数分钟或数十分钟缓解 重症 伴有气喘 发绀 吐粉红色泡沫痰 其发生机制为 迷走神经 冠状 A 收缩 心肌供血 心功 回心血量 肺淤血加重 第五课第五课 胸部检查胸部检查 学习要求 学习要求 1 熟悉胸部解剖结构 掌握肺部的叩诊技巧 2 掌握肺部各种叩诊和听诊音变化的常见原因 3 了解肺与胸膜常见疾病的体征 复习纲要 复习纲要 1 1 名解名解 胸骨角 Louis 角 位于胸骨上切迹 5 厘米 由胸骨柄和胸骨体的连接处向前突起而成 两侧与第 2 软骨连接 为计数肋骨和肋间隙顺序的主要标志 胸骨角标志着支气管分叉 心房上缘 上下纵隔交界及 相当于第五胸椎水平 扁平胸 flat chest 胸廓呈瘦长型 前后径不到左右径的一半 见于慢性消耗性疾病如肺结核 桶状胸 barrel chest 前后径增加 同前后径相等或超过横径 故呈圆桶状 肋骨的斜度变小 其 于脊柱的夹角常大于 45 度 肋间隙增宽且饱满 腹上角增大 且呼吸时改变不明显 见于阻塞性肺气肿 语音震颤 vocal fremitus 为被检查者发出语音时 声波起源于喉部 沿气管 支气管 肺泡传到 胸壁所引起的共鸣的振动 可以由检查者的手触及 又叫触觉语颤 前胸上部和右胸上部较前胸下部和左 胸上部强 潮式呼吸 cheyne stokes 呼吸 是一种由浅慢逐渐变为深快 然后再由深慢转为浅慢 随后出现一 段呼吸暂停 由于呼吸中枢的兴奋性降低 使调节呼吸的反馈系统失常 只有缺氧严重 二氧化碳潴留才 能刺激呼吸 间停呼吸 Biots 呼吸 又称比奥呼吸 表现为有规律呼吸几次后 突然停止一段时间 又开始呼吸 见于中枢系统疾病以及某些中毒 2 2 胸壁检查胸壁检查 1 静脉曲张 方法 上腔静脉 血流从上 下 下腔静脉 血流从下 上 意义 腔静脉梗阻 2 皮下气肿 触诊 意义 肺 气管 胸膜受伤或病变后气体逸出 3 胸壁压痛 触诊 意义 肋软骨炎 软组织炎 骨折 肿瘤对骨质的侵犯 胸骨压痛 白血病 3 3 胸廓检查胸廓检查 1 正常 双侧大致对称 呈园柱状 前后径 横径 1 1 5 2 扁平胸 flat chest 特点 前后径 1 2 横径 意义 瘦长形 慢性消耗性疾病 肺结核 3 桶状胸 barrel chest 特点 前后径 横径 佝偻病串珠 肋膈沟 Harrisons groove 漏斗胸 funnel chest 5 胸廓单侧或局限性变形 隆起 单侧 气胸 胸腔积液 局限 心脏扩大 心包积液 主动脉瘤 胸内或胸壁肿瘤 塌陷 单侧 程度有关 局限 肺不张 肺萎陷 肺纤维化 广泛肺结核 胸膜肥厚 粘连 胸部手术 6 胸廓畸形 胸椎畸形所致 胸廓不对称 前凸 后凸 侧凸或侧后凸 意义 脊柱结核 发育畸形 类风湿脊柱炎 佝偻病等 7 腹上角及肋脊角增大 意义 腹上角 腹水 腹腔肿瘤 肋脊角 肺气肿 8 胸廓局部突起 意义 肋骨软骨炎 肋骨骨折 4 4 肺界肺界 肺界定义增宽见于缩小见于 肺上界自斜方肌前缘中央开始叩诊为清音 逐渐叩向 外侧 当由清音变为浊音时 即为外侧终点 然后再由上述中央部叩向内侧 当由清音变为 浊音时 即为内侧终点 该清音带的宽度即为 肺尖的宽度 正常为 4 6 厘米 称为 Kronig 峡 肺气肿肺结核 肺纤 维化 肺前界相当于心脏的绝对浊音界心脏扩大 心包积液 主动 脉瘤 肺门淋巴结明显肿大 肺气肿 肺下界锁骨中线第 6 肋间隙 腋中线第 8 肋间隙 肩 胛线第 10 肋间隙 降低见于肺气肿 腹腔内脏 下垂 肺不张 腹内 压升高 5 5 什么是肺下界的正常移动范围 正常值为多少 其变化有何意义 熟悉 什么是肺下界的正常移动范围 正常值为多少 其变化有何意义 熟悉 肺下界的移动范围即相当于呼吸时膈肌的移动范围 正常人肺下界的移动范围 6 8 厘米 移动度减弱 20 次 分 意义 发热 贫血 甲亢 心功不全 胸水 气胸 呼吸过缓 39 度 呈稽留热 伴头痛 乏力 全身酸痛不适 咳嗽 胸痛 咯铁锈色痰 含铁血黄素 呼吸困难 病变范围大 呼吸运动关系 针刺 放射 通气血流比例失调 PO2 其他系统症状 神经 循环 消化等 3 体征 望诊 全身 急性热病容 面潮红 鼻翼煽动 呼吸困难 紫绀 局部 呼吸运动下降 患侧 触诊 语颤增强 呼吸运动降低 胸膜摩嚓感 叩诊 浊音 听诊 肺泡呼吸音减弱 病理性支气管呼吸音或混合呼吸音 湿性罗音 胸膜摸嚓音 听觉语音增强 耳语音 支气管语音 2 2 慢性阻塞性支气管炎并发肺气肿慢性阻塞性支气管炎并发肺气肿 1 概念 是支气管黏膜及其周围组织非特异性炎症 早期不易重视 常发展并发肺气肿 2 病理 病理生理 支气管粘膜充血 肿胀 萎缩 分泌物增加 管壁平滑肌破坏 软骨环塌陷 管腔狭窄 阻塞 肺泡膨胀 过度充气 弹力减退 通气下降 残气增加 氧气与二氧化碳弥散障碍 3 症状 慢性咳 痰 喘 因感染而加重 多见秋末 冬季 初春 4 体征 视诊 桶状胸 肋间隙增宽 呼吸运动减弱 触诊 语颤降低 呼吸动度降低 叩诊 过清音 肺下界下降 移动度降低 心浊音界变小 肝浊音界下移 听诊 肺泡呼吸音减弱 呼气延长 散在干 湿性罗音 3 3 支气管哮喘支气管哮喘 1 概念 是一种常见的反复发作的支气管变态反应性疾病 2 病理 发作时支气管平滑肌痉挛 粘膜充血 水肿分泌物增多 具有可逆性 3 症状 多发生于青少年 常有家族史 诱因 接触过敏原或感染因素 发作性胸闷气短 呼气性呼吸困难 缓解前常咯出痰液 4 体征 发作期 视诊 呼气性呼吸困难 严重端坐位 出汗 紫绀 胸廓饱满 呼吸运动下降 触诊 语颤降低 呼吸运动降低 叩诊 过清音 听诊 双肺满布哮鸣音和 或湿罗音 缓解期 恢复正常 体征消失 但反复发作可并发慢支及阻塞性肺气肿 出现相应症状和体 征 4 4 胸腔积液胸腔积液 1 概念 即指胸膜的脏层和壁层之间积有较多的液体 2 症状 依病因 积液量和速度及性质不同而异 胸痛 深呼吸加重 呼吸困难 大 中量积液 高热 乏力 头痛等中毒症状 3 体征 少量积液可无体征 大量胸水 视诊 患侧饱满 呼吸运动降低 触诊 气管偏向健侧 语颤减弱或消失 叩诊 浊或实 患侧心界叩不出 健侧移位 听诊 积液区 呼吸音降低或消失 积液区上 管状呼吸音 羊鸣音 4 实验室检查 抽取胸水 5 5 气胸气胸 1 概念 知胸膜腔内积有气体 2 病因 外伤 支气管 肺部疾病 慢支 肺气肿 肺结核等 自发性 医源性 胸腔穿刺 针灸 纤支镜 3 症状 胸痛 呼吸困难并进行性加重 但如缓慢量多 症状可不明显 严重病人出现呼吸困难 烦躁不安 大汗淋漓等 4 体征 大量气胸 视诊 患侧胸廓饱满 呼吸运动减弱或消失 触诊 气管移向健侧 语颤减弱或消失 叩诊 鼓音 心界向健侧移位 右侧肝浊音界下降 听诊 呼吸音消失 7 7 附表 附表 视诊 触诊叩诊听诊疾病 胸廓呼吸动度气管位置语音震颤音响呼吸音啰音语音共振 大叶性肺炎对称患侧减弱正中患侧增强浊音支气管呼吸音湿啰音患侧增强 慢性支气管炎 并阻塞性肺气 肿 桶状双侧减弱正中双侧减弱过清音减弱多无减弱 支气管哮喘 对称双侧减弱正中双侧减弱过清音减弱干啰音减弱 胸腔积液患侧 饱满 患侧减弱移向健侧减弱或消 失 实音减弱或消失无减弱 气胸患侧 饱满 患侧减弱移向健侧减弱或 消失 鼓音减弱或消失无减弱或消 失 第七课第七课 发绀 水肿与心悸发绀 水肿与心悸 学习要求 学习要求 1 掌握水肿 紫绀及心悸的定义 分类及心源性 肾源性及肝源性水肿的发病原因 2 掌握心源性水肿和肾源性水肿之间的鉴别 复习纲要 复习纲要 1 1 名解名解 发绀 cyanosis 又称紫绀 是由于血液中还原血红蛋白增多 50g L 而使皮肤和粘膜青紫色改变 的一种现象 水肿 edema 是过多的液体在织间隙或体腔中积聚 按发生部位可以分为全身性 液体在组织间隙弥漫分布 和局部性水肿 液体积聚在局部组织间隙 按发生机制可以分为心源性 肾源性 肝源性及营养不良性水肿等 心悸 palpitation 指病人自己能感知到心脏跳动的一种不适感或心慌感 心悸时 心率可快 可慢 也可有心律失常 心率和心律正常者亦可有心悸 2 2 发绀的分类发绀的分类 发病机制 血液中的还原血红蛋白绝对量增多所致 正常 血液中血红蛋白 HB 150g L 当毛细血管血液中的还原 HB 50g L 时导致发绀 即血氧未饱和度 6 5vol dl 1 真性发绀 血液中还原血红蛋白量增加 中心性发绀 多由心肺疾病引起 原因 a 血氧饱和度不足通气 b 换气功能障碍 c 肺氧合作用不足 动脉血氧饱和度下降 特点 a 全身性 b 受累皮肤温暖 周围性发绀 周围循环血流障碍所致 特点 a 见于肢体的末端与下垂部位 b 皮肤发冷 c 局部按摩加温发绀消失 与中心性紫绀鉴别 分型 a 肺性 呼吸功能不全 肺氧合不足 见于肺拴塞 肺淤血 肺水肿等 b 心性混合性 异常通道分流 未氧合静脉血进入动脉 分流达正常 1 3 混合性发绀 中心性发绀与周围性发绀并存 原因 肺内氧合不足周围血流缓慢 血流脱氧过多 混合性发绀多见于心衰 2 血液中存在异常血红蛋白衍生物 高铁血红蛋白血症 血中高铁 HB 30g L 时 可出现发绀 先天性高铁血红蛋白血症 a 自幼发绀 无心肺疾病 b 有家族史 c 身体一般状况好 硫化血红蛋白血症 后天引起 服用含硫的药物或化学物质 3 3 发绀的伴随症状发绀的伴随症状 伴呼吸困难 重症心肺疾病 急性呼吸道梗阻 大量气胸 伴杵状指 趾 病程长 先心病 一些慢性肺疾病 伴意识障碍及衰竭 药物 急性中毒 休克 急性心衰 4 4 水肿的发生机制水肿的发生机制 钠水潴留 毛细血管滤过压升高 毛细血管通透性增高 淋巴回流受阻 血浆胶体渗透压降低 保持平衡的因素 a 毛细血管内静水压 b 血管胶体渗透压 c 组织压 d 组织液的胶体渗透压 5 5 水肿的特点 简答题 水肿的特点 简答题 1 凹陷性水肿 pitting edema 概念 体液渗聚在皮下组织间隙 指压后组织下陷 病因 心 肝 肾源性水肿 营养不良性水肿等 2 非凹陷性水肿 nonbiting edema 概念 体液渗聚在皮下组织间隙 指压后组织下陷不明显或没有凹痕 病因 粘液性水肿 myxedema 组织液蛋白含量 慢性淋巴液回流受阻 3 水肿分度 轻度 仅见于眼睑 眶下 胫骨前 踝部皮下 组织 指压后组织轻度下陷 平复较快 中度 全身组织均见明显水肿 指压后凹陷明显 平复缓慢 重度 全身组织严重水肿 皮肤紧张发亮 或 有液体渗出 浆膜腔可见积液 外阴亦可严重水肿 6 6 水肿的类型水肿的类型 类型病因 发生机制 特点 心源性水 肿 主要是右心衰 有效循环血量减少 继发 性醛固酮增多引起钠水潴留 决定水肿程度 静脉淤血 组织间液回流 减少所致 决定水肿部位 首先出现于身体足部 随 体位而改变 发展常缓慢 活动后明显 休息后减轻 或消失 对称性 凹陷性水肿 坚 实 移动性小 肾源性水 肿 见于各型肾炎与肾病肾炎性水肿 肾小球排泄 钠 水减少 导致水钠潴留 肾病性水肿 大量蛋白尿 致低蛋白血症 从脸部开始向下延至全身 发展迅速 水肿部软 移动性大 伴其他肾脏病体征 如高 血压 蛋白尿 血尿 管型 尿等 全身性 水肿 肝源性水 肝硬化失代偿期 门脉高压症 低蛋白血症 逐渐向上蔓延 而头 面 部 上肢常无水肿 发展缓 肿 肝淋巴液回流障碍 继发性醛固酮增多 慢 性质 软 移动性大 伴随病征 肝功能减退 门脉高压 腹水 营养不良 性水肿 低蛋白血症 维生素 B1 缺乏 慢性消耗性疾病 胃肠吸收功能障碍 重度烧伤等 低蛋白血症使血浆胶体渗透 压降低 导致水肿 水肿发生前常有消瘦 体重 减轻等表现 局部静脉 回流受阻 肢体血栓 丝虫病致橡皮腿 局部炎症 过敏 创伤等 淋巴管回 流受阻 常见下肢 患部皮肤粗糙 厚 皮下组织亦增厚局部性 水肿 血管神经 性水肿 突然发生 肿而不痛 硬 而有弹性 水肿部位皮肤呈苍白色或 蜡样光泽 多发于面 口唇及 舌部 5 5 心源性水肿 肾源性水肿的鉴别 简答题 心源性水肿 肾源性水肿的鉴别 简答题 鉴别点 肾源性水肿 心源性水肿 开始部位从颜面 眼睑或者下肢开始从足部 腰骶部 开始 发展快慢常迅速较缓慢 水肿性质软 移动性大比较坚实 移动性较小 伴随特征伴其他肾脏病体征 如高血压 蛋白尿 血尿 管型尿等 伴心功能不全体征 如心脏增大 心杂音 肝肿大 静脉压升高等 6 6 水肿的伴随症状水肿的伴随症状 水肿伴肝大 心 肝 营养不良性 水肿伴呼吸困难与发绀 心脏病 上腔静脉阻塞综合征 水肿伴消瘦 营养不良 水肿与月经周期有关 经前期经紧张综合征 水肿伴蛋白尿 肾 心 7 7 心悸的常见病因心悸的常见病因 引起心律 心率或者心肌收缩力改变的因素都可以引起心悸 1 心脏搏动增强 交感神经兴奋 生理性 剧烈运动 紧张 饮酒或服用某些药物 病理性 心源性 左心室肥大 心收缩力增强 心悸 见于 高心病 主闭 二闭 回流量增多 增加心脏工作量 心室增大 心悸 见于 动脉导管未闭 室缺等 非心源性 贫血 急性失血 甲亢乱 代谢性疾病 低血糖 嗜铬细胞瘤 2 心律失常 正常 80 次 min 心动过速 107 次 min 各种原因引起的窦性心动过速 阵发性室上性或室性心动过速等 心动过缓 51 次 min 由于心率缓慢 舒张期延长 心室充盈度增加 心搏强而有力 引起心悸 心率不齐 期前收缩 心房扑动或颤动等 心脏跳动不规则或有一段间歇 3 心脏神经官能症 机制 自主神经功能紊乱所致 心脏本身并无器质性病变 特点 年龄 青年女性 表现 心悸外常有心率加快 心前区或心尖部隐痛 神经衰弱表现 疲乏 失眠 头晕 头痛 耳鸣 记忆力减退等 诱因 焦虑 清绪激动等情况下 8 8 心悸的发生机制心悸的发生机制 1 基础 心脏活动过度 2 相关因素 心率 心搏出量改变有关 3 发生的因素 精神因素 焦虑 紧张 注意力集中 4 心律失常如期前收缩 在一个较长的 代偿期之后的心室收缩 往往强而有力 会出现心悸 第八课第八课 心脏与血管检查心脏与血管检查 学习要点 学习要点 1 了解心脏检查与血管检查的内容 2 掌握关于四种心音的病理改变 心脏杂音及额外心音 复习纲要 复习纲要 1 1 名解名解 震颤 thrill 又称猫喘 是触诊时手掌感到的一种细小震动 与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似 是 器质性心血管病的特征性体征之一 抬举性搏动 心尖区徐缓 有力 局限搏动 可使手指尖端抬起且持续至第二音开始 心尖搏动范围也 扩大 是左室肥厚的体征 奔马律 由出现在 S2 之后的病理性 S3 或 S4 与原有的 Sl S2 组成的节律 在心率快时 100 次 min 极似马奔跑时的蹄声 提示心肌严重受损 心包摩擦音 壁层和脏层心包由于炎症或出血 发生纤维蛋白沉着 两层心包表面变得粗糙 随心脏搏 动互相摩擦而产生的振动 2 2 心脏检查心脏检查 1 视诊 胸廓畸形 心前区隆起 见于先天性心脏病或青少年期患 心脏病 心脏扩大挤压胸廓所致 心前区凹陷 鸡胸和漏斗胸 心前区呈隆起或凹陷 提示可能合并先天性心脏病 心尖搏动 主要代表左心室搏动 正常位置 胸骨左缘第 5 肋间锁骨中线内 0 5 1 0cm 处 直径 2 0 2 5cm 心尖搏动位置的改变 方向向上移位向下移位向左移位向右移位向健侧移位向患侧移位 位置4 肋间6 肋间左侧卧位 左移 2 3cm 右侧卧位 右 移 1 0 2 5cm 病因 小儿 矮胖 体型 妊娠 大量腹水 腹腔内巨大 肿瘤 肺气肿 左室增大 向 左下移 右室增大 向 左或左上移 左右室均大 向左下移 右位心一侧胸腔积 液 积气 可将纵隔推 向健侧 侧肺不张 或胸膜粘连 胸廓或脊柱 畸形时 随心 脏位置改变 心尖搏动亦相 应移位 心前区异常搏动 胸骨左缘第 3 4 肋间搏动 右室肥大 剑突下搏动 消瘦或腹壁薄而凹陷者 右室肥大 腹主动脉瘤 心底部异常搏动 正常青年人 肺动脉高压 胸骨左缘 2 肋间 升主动脉瘤或升主动脉扩张 胸骨右 缘 2 肋间 2 触诊 右手全手掌 手掌尺侧 小鱼际 或 2 3 4 指并拢以指腹触诊 心前区震颤的临床意义 时间 部位常见疾病 胸骨右缘第 2 肋间 主动脉瓣狭窄 胸骨左缘第 2 肋间肺动脉瓣狭窄 胸骨左缘第 3 4 肋间室间隔缺损 收缩期 心尖部二尖瓣关闭不全 舒张期心尖部二尖瓣狭窄 连续性胸骨左缘第 2 肋间动脉导管未闭 心包摩擦感 心包膜发生炎症时 渗出纤维蛋白 使其表面粗糙 当心脏搏动时 心包壁层和脏层 摩擦产生振动 胸壁触诊可感知 部位 在心前区或胸骨左缘第 3 4 肋间明显 多呈双期粗躁摩擦感 以收缩期 前倾体位或呼气末明 显 3 叩诊 左心室增大 主动脉型心 靴形 高血压 主动脉瓣关闭不全 右心室增大 滴状心 轻度大 仅绝对浊音界增大 显著增大 向左增大 常见肺心病或二尖瓣狭 窄 双心室增大 普大型心 常见扩张型心肌病 重症心肌炎 全心衰竭 左心房及肺动脉扩张 梨形称二尖瓣型心 心腰消失 常见二尖瓣狭窄 心包积液 三角形 烧瓶形 卧位时心底部浊音区增宽 心影随体位改变 4 听诊 获得心脏搏动的心率 节律 心音及杂音和额外心音 顺序 二尖瓣区 肺动脉瓣区 主动脉瓣区 动脉瓣第二听诊区 三尖瓣区 内容 心率 正常 60 100 次 分 心动过速 心动过缓 心律 正常规则 异常有早搏 漏搏 二联律 三联律 心房颤动 期前收缩 心房纤颤听诊的特点 脉搏短绌 3 3 心音 心音 1 第一心音 出现在收缩早期 标志着心室收缩期的开始 听诊特点 音调较低 55 58Hz 低频 强度较响 性质较钝 持续时间较长 约 0 1S 与心尖搏动同时出现 部位 心尖部听诊最清晰 2 第二心音 出现在舒张早期 标志着心室舒张期开始 听诊特点 音调较高 62Hz 强度 100 100 次次 分分 无关无关距离较远 较响距离较远 较响 生理性生理性 S3S3健康人 尤其儿童青少年多健康人 尤其儿童青少年多多多 100 100 次次 分分坐位或立位消失坐位或立位消失距距 S2S2 较近 声音低较近 声音低 6 6 心脏杂音心脏杂音 1 概念 是指除心音和额外心音之外 由于先天或后天的室壁 瓣膜或血管异常 当血流流经该处时 产生涡流振动引起的异常声音 特点是持续时间较长 性质特异 可与心音分开或连续 甚至掩盖心音 2 产生机制 血流加速 瓣口膜狭窄 瓣口膜关闭不全 异常血流通道 心脏异常结构 大血管流扩 张 3 杂音的形态 递增型杂音 递减型杂音 递增递减型杂音 连续型杂音 一贯型