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精神疾病的梯级诊断及分类诊断标准中南大学精研所谭立文 提纲 精神症状分析与诊断精神障碍的梯级诊断原则精神障碍的诊断分歧及消除精神障碍的分类与诊断标准 1 ICD 10精神与行为障碍分类 2 DSM IV分类与诊断标准 3 CCMD 3中国精神障碍分类与诊断标准 第三版 症状分析与诊断 不同症状反映大脑不同广度与严重程度的病理生理变化 损害范围广 程度重时所产生的症状等级高 等级越高 其独立性越好 越具特异性 等级低的症状 具普遍性 其独立性和特异性差 症状分析与诊断 症状梯级的概念 各种精神疾病的症状群组成一个由重度到轻度的症状梯级 hierarchy 症状梯级 脑器质性综合征精神分裂综合征情感障碍综合征神经症综合征人格障碍 心理应激等 就高不就低 脑器质性综合征 痴呆综合征 脑全面 广泛损害 遗忘综合征 记忆 人格改变综合征 内抑制力下降 冲动性增加 精神分裂综合征 思维解体综合征 青春型综合征 系统妄想综合征 妄想型综合征 诊断分歧的原因 病种 Kreitmen 1961 90个病人12个医师器质性75 功能性61 神经症28 诊断分歧的原因 各国概念的不一致Kendell 1974 27个病人录象带情感性障碍诊断率伦敦23 慕尼黑14 巴黎5 诊断分歧的原因 Beck Ward 1962 病史资料的分歧5 检查资料的分歧32 5 分析资料的分歧62 5 消除诊断分歧 定式病史询问方式 Endicott与Spitzer情感性精神障碍与精神分裂症问卷 SADS Robins综合国际诊断检查问卷 CIDI 情感性精神障碍 神经症 消除诊断分歧 定式精神状况检查 Wing标准化精神状况检查程序 PSS 321个症状条目 使症状不遗漏当前精神状况量表 PSE 140个项目适用于分裂症 消除诊断分歧 减少和消除资料分析的差异 以症状 病程 社会功能损害作为诊断标准 不涉及病因 消除诊断分歧 应用各国较为公认的诊断标准 美国诊断统计手册DSM III DSM III R DSM IV 国际疾病分类ICD 10 中国精神疾病分类方案与诊断标准CCMD 2 CCMD2 R CCMD 3 诊断标准 WHO InternationalStatisticalClassificationofDiseasesandRelatedHealthProblems ICD 10 1992 ICD发展史 1853年法国医学统计学家J Bertillon首次提出疾病死亡原因统计分类法1948年WHO接手并更名为国际疾病 死伤与死因统计分类法第六版 首次包括精神疾病分类1992年的ICD 10公布 精神障碍归纳为F0 F9 ICD 10现况 编号由ICD 9的数字编码 001 009 改为一位字母 随后两位数字 A00 Z99 小数点后数字是用于在四位字符水平上进一步提供亚型增加一个多轴系统和一个供儿童精神科临床 科研工作用版本 ICD 10现况 内容 精神障碍归纳为F0 F9F0 器质性与症状性精神病F1 精神活性物质所致精神与行为障碍F2 精神分裂症 类分裂性精障 急性短暂性精障与分裂情感型精障F3 情感性精神障碍F4 类神经症性 应激相关和躯体形式障碍F5 类生理性障碍与躯体形式所致行为综合症F6 成人人格与行为障碍F7 精神发育迟滞F8 心理发育障碍F9 儿童与少年期起病的行为与情绪障碍 ICD 10特点 ICD 10明显大于ICD 9每个疾病诊断均列出了诊断指标与鉴别诊断要点 ICD 10特点 术语改变 未采用传统的神经症与精神病的区分 障碍 意味着存在一系列临床上可辨认的症状或行为 且大多数情况下伴有痛苦和个人功能受干扰 心因性和心身性 分类中未提到 正文中指诊断者认为明显的生活事件或困难在该障碍的病因中起重要的作用 损害 功能缺陷 残疾 根据WHO所采纳系统的推荐而使用的 注意避免扩充词义 ICD 10特点 多个诊断 总原则 概括临床表现时需要多少诊断就记录多少诊断 当记录一个以上诊断时 最好将一个诊断放在其他诊断之前 表明其为主要诊断 辅助和附加诊断与诊断目的关系最密切者优先 诊断标准 USA DiagnosticandStetisticalManualofMentalDisorders DSM发展史 1935年美国医学会制定首个标准疾病分类法1952年DSM I公布DSM III 1980 诊断标准 多轴诊断 现场测试DSM IV 1994 DSM IV现况 神经症作为分类学的概念被取消 癔症被肢解 按症状学原则分别列入分离性障碍 躯体形式障碍与做作性障碍 分类系统中打破了精神病与神经症的截然分界 采取纯症状学分类取向 一个病例可给多个精神障碍的诊断 由于病程的延长或主要病程变化 后一个诊断的成立不说明被取消的前一个诊断有误 DSM IV特点 多轴评估 包括5个轴 轴I 临床障碍 可能成为临床注意焦点的其他情况 轴II 人格障碍 MR 轴III 躯体情况 轴IV 心理社会和环境问题 轴V 全面功能评估 诊断标准 中国精神障碍分类与诊断标准 ChineseClassificationandDiagnosticCriteriaofMentalDisorder CCMD CCMD 3 2001 CCMD发展史 1958年我国首次提出一个精神疾病分类草案 14类 CCMD 1 1984 CCMD 2 1989 CCMD 3 2001 CCMD 3特点 在保持CCMD 2R分类和编码基础上 根据ICD 10作必要修改 大类与小类保持内容的主从逻辑关系 某些精神障碍或亚型在国内有继续保留或增添的必要 如神经症 复发性躁狂症 同性恋等 癔症从神经症中解离出来 CCMD 3特点 第9类其他精神障碍和心理卫生情况 包括所有前面编号未含的精神障碍与心理卫生情况 某些精神障碍不适于我国国情 如性欲亢进 边缘性人格障碍 性发育和性取向有关的心理及行为障碍等 编码小数点后不采用0 临床诊断可疑 有待分类时可在本类精神障碍的小数点最后位数用 9表示 短暂性精神障碍神经衰弱在各诊断标准中的变迁CCMD 2R与CCMD 3的异同焦虑性障碍情感性障碍 短暂性精神障碍 神经衰弱在各诊断标准中的变迁 1869年GeorgeBeard 美国 提出 神经衰弱 病名Beard认为神经衰弱是长期脑力劳动的结果 神经衰弱一时成为社会地位的标志1894年Freud把神经衰弱归入现实神经症由于以往神经衰弱的概念不严谨 症状缺少特异性 导致一度诊断过宽过滥 诊断的信度 效度极低DSM III 1980 和DSM V均取消神经衰弱的诊断CCMD 3和ICD 10严格诊断标准后保留神经衰弱诊断术语 CCMD 2R与CCMD