CO2激光治疗喉癌

喉显微镜下 CO2 激光治疗喉癌 一 激光及其作用 临床应用 一 激光及其作用 临床应用 激光物质内部存在不同能级的粒子能态 在一定条件下 处于高能级的粒 子受一定频率的诱导光入射后 发射出与入射光同频率 同相位的光 即称之 为激光 激光射入生物组织后能被反射 吸收和透过 激光与生物组织的相互 作用包括激光的热作用 光化作用和生物刺激作用等 自从 20 世纪 60 年代以来 激光技术在医学领域得到了广泛的应用 不仅 是治疗体表的病变 而且通过与显微镜 内镜相结合 对人体内部空腔脏器病 变的诊断和治疗也有很大帮助 激光在医学临床上的应用主要是激光的热效应和光化效应 即应用激光 照 射后组织内的吸光分子 黑色素 血色素 黄色素等 摄取激光束的光子 其 能量使组织内分子的平均运动和碰撞增加 因而组织温度升高 并向周围组织 扩散 热效应根据其程度不同可发生 3 种不同的作用 1 光凝固作用 当组织温 度增加至蛋白质变性的临界水平 60 75 摄氏度 时就会产生凝固反应 2 光汽 化作用 当组织接受到更强的激光照射 可将组织温度升到沸点 当达到水的 汽化温度 体液开始沸腾发生固相变时 蒸汽的体积迅速膨胀 直至冲破皮肤 逸出并喷射出一些组织碎片 起到切割组织的作用 同时又能凝固邻近血管 使局部基本无出血 3 光炭化作用 当组织温度持续升高到一定程度时 210 摄氏度 组织中所有水分都丢失 组织结构被破坏 改变 呈炭化状态 二 激光种类及激光手术适应症 二 激光种类及激光手术适应症 激光种类 常用的有 CO2 激光器 YAG 激光器和准分子激光器 应用较多 的为 CO2 激光 喉内显微镜激光手术适应症 喉蹼 喉乳头状瘤 小的毛细血管瘤及其其 他良性肿瘤 喉部的瘢痕性狭窄 声带白班 声带原位癌 声带癌 T1 T2 病 变等 CO2 激光治疗早期喉癌的适应症总结为 声门型喉癌 T1 T2 病变 舌骨 上会厌癌 局限的杓会厌皱襞癌 室带癌 另外 对于声门型喉癌 T1 病变侵 及前联合或前联合癌 声门型喉癌侵犯杓状软骨或声带突 声门型喉癌 T2 T3 病变 声门上型 T2 T3 病变 选择 CO2 激光手术一定要慎重 三 激光手术方法及优点 三 激光手术方法及优点 喉显微镜下 CO2 激光切除声带癌的操作步骤如下 1 先按支撑喉镜下显微 手术的方法暴露喉部 然后在声门裂处放置带长线的小块湿盐水纱布 保护气 管插管周围管壁 对侧声带及其周围组织 术毕注意将纱布取出 2 再用激光 刀沿喉前庭做切口 切除室带 3 切除室带后可进一步观察声带的病变范围 特别是能显露出原先的被室带遮盖而隐藏部分的病变 4 在留有安全边缘的基 础上行声带病灶切除术 术中注意保护气管插管 通常在气管插管周围放一根 湿纱条 术后取出 防止气囊漏气 操作时应暂停给氧 或降低氧浓度 避免 引起燃烧 在施行 CO2 激光手术时术者应配带防护眼镜 具有如下优点 1 损伤小 属于微创手术 无需颈部切口和气管切口 2 出血少 术野清晰 3 准确率高 功能保全好 4 愈合快 疤痕小 感染少 5 手术时间短 患者痛苦小 四 并发症及预防 四 并发症及预防 1 喉癌 CO2 激光手术中的并发症 1 呼吸道烧伤 高强度的 CO2 激光持续集中作用于一个点产生的高热 可击穿麻醉插管或 套囊 可引起呼吸道的 爆炸 性烧伤 是激光喉癌手术的最严重的并发症 医 师操作不慎 激光击中不应该作用的位置 是引起呼吸道烧伤的主要原因之一 预防 激光手术前应用盐水纱布条严格地保护好气管插管 在切除声带后部分病 变时应暂时停止呼吸道给氧 术者对不同部位 不同病变而选择的不同输出功 率 准确切割病变 在距麻醉插管较近操作时 激光使用脉冲输出 而不是连续 输出 也可减少激光呼吸道烧伤的发生 聚氯乙烯麻醉插管极易被激光击穿 可 使用专用防激光麻醉插管 该插管为橡胶管 具有铜箔层 防激光纤维 充水充 气双重套囊和表面吸水海绵多重保护 缺点是价格较贵 2 术中出血 CO2 激光可以凝固直径 0 5mm 以下的血管 对小血管有良好的止血功能 故早期喉癌手术出血较少 2 手术后的并发症 1 局部感染 喉软骨膜炎 主要见于切除范围过大 甲状软骨暴露过多者 喉及气管分泌物 多者 给抗生素治疗 3 周后 新生上皮替代软骨膜 痊愈 颈前脓肿 与手术中切除环甲膜处组织过多时 喉气管内分泌物引起颈前皮 下组织感染有关 2 颈部皮肤瘘管或皮下气肿形成 CO2 激光切除环甲膜周围脂肪组织过多时 术后可引起颈部皮肤瘘管或皮 下气肿形成 3 呼吸困难 术后急性呼吸困难 CO2 激光喉癌手术也可引起喉粘膜水肿 严重者可引起 窒息 喉粘膜水肿很少发生 术后迟发性呼吸困难 术后几周后发生 主要因喉瘢痕狭窄引起 也有因术 后肉芽组织增生引起 4 术后出血 CO2 激光手术切口的愈合 较手术刀切口的愈合时间长 是由于 CO2 激光 手术伤口在术后反应性炎症 胶原的产生 上皮的再生时间均较手术刀伤口延 迟 随激光创伤深度的不同 上呼吸道及下咽粘膜一般需 1 6 周愈合 CO2 激光手术切口 2 周内伤口组织较脆 易出血 这就导致了较高的术后继发性出 血的发生率 预防 激光手术后 7 12 天是伤口伪膜脱落的高峰 而咳嗽 讲话及吞咽 均可引起伪膜脱落 伤口易出血 对声门上喉癌术后患者 喉部出血极易引起误 吸 导致窒息 危及生命 延长患者住院观察时间 控制咳嗽 少讲话 减少粗 糙坚硬食物摄入 均可减少 CO2 激光术后继发性出血的发生 5 吸入性肺炎或进食呛咳 对于声门上癌 下咽癌累及杓状会厌皱襞或杓状软骨的患者 因 CO2 激光 手术切除了会厌及杓状会厌皱襞 患者术后进食进水时 失去了吞咽时会厌的保 护作用 引起误吸 导致吸入性肺炎 暂时性进食呛咳发生率更高 预防 对于声门上癌 下咽癌患者 如果肿瘤范围过大 需切除的组织过多 可术前留置鼻饲胃管 待患者术后适应一段时间后 再拔除胃管 6 口唇烧伤 为 CO2 激光不慎击中口唇引起 手术医师谨慎操作 避免激光持续击中了 不应该作用的位置 当可避免 口唇周围用湿纱布覆盖 也可提供保护 7 气胸和纵隔积气 激光照射到声门下 切除环甲膜处组织过多 或穿到气管外 再加上呼吸机 或高频通气的压力 可造成气胸和纵隔积气 另外 麻醉师需要配合手术医师做到以下几点 1 CO2 激光手术麻醉时 要选择合适的麻醉插管 橡胶管不易被激光击穿 包绕铜箔后 安全性更高 只 是价格较贵 如使用聚氯乙烯麻醉插管 需用湿盐水纱布覆盖麻醉插管 2 将 套囊内充气改为充水 如果 CO2 激光击穿套囊 水既可吸收热量 防止呼吸道 的 爆炸 性烧伤 也可在呼吸道内燃烧时灭火 降温 3 CO2 激光手术麻醉时 要选择合适的气体 要用含有氮气或氦气的混合气体 氧气含量不要超过 30 4 距麻醉插管较近操作时 暂时中断麻醉给氧 五 新声带形成 五 新声带形成 激光切除声带后能够生成外形结构同正常声带一样的黏膜皱襞 随杓状软骨 正常运动 我们称之为 新声带 经动物实验在术后 8 个月进行观察 发现所有 动物术后均有新声带形成 光镜下见新声带黏膜表面为结构紊乱的鳞状上皮 上皮 下无任克间隙 黏膜下有新生的韧带样结缔组织 黏液细胞及疏松的肌纤维 与正 常声带近似 新声带外形和原声带相同 组织结构亦和原声带相近 因此我们认为 新声带的形成是器官结构功能代偿