精神及心理疾病药物合理使用(六).ppt

1 精神及心理疾病药物合理使用 2 什么是精神药品 直接作用于中枢神经系统 使之极度兴奋或抑制 使用能产生依赖性的药品 根据依赖潜力和危害人体健康的程度可分为第一类和第二类精神药品 一类精神药品的管理同麻醉药品 3 精神药品的使用 精神药品管理办法 第十五条医生应当根据医疗需要合理使用精神药品 严禁滥用 除特殊需要外 第一类精神药品的处方 每次不超过三日常用量 第二类精神药品的处方 每次不超过七日常用量 处方应当留存两年备查 第十六条精神药品的处方必须载明患者的姓名 年龄 性别 药品名称 剂量 用法等 精神药品的经营单位和医疗单位对精神药品的购买证明 处方不得涂改 第十七条精神药品的经营单位和医疗单位应当建立精神药品收支账目 按季度盘点 做到账物相符 发现问题应当立即报告当地卫生行政部门 卫生行政部门应当及时查处 医疗单位购买的精神药品只准在本单位使用 不得转售 4 精神药物的分类 根据主要适应症分为 抗精神病药抗抑郁药抗躁狂药或心境稳定剂抗焦虑药精神兴奋剂 5 药理作用与机制 抗精神病作用 治疗作用 多巴胺受体拮抗剂 消除幻觉 妄想 思维障碍等 镇静作用 拮抗NE受体 治疗作用与副作用兼而有之 减少激越与精神运动性兴奋 镇静 嗜睡 影响认知活动 不需要的作用 不良反应 基底DA阻滞 EPS 抗胆碱能与肾上腺素拮抗作用 6 抗精神病药的适应症 精神分裂症 急性治疗期与预防复发维持治疗分裂情感障碍躁狂的急性兴奋状态精神病性抑郁的急性期治疗 7 常用抗精神病药的类别 传统抗精神病药 第一代 DA拮抗为主 吩噻嗪类 氯丙嗪 C P Z 奋乃静 三氟拉嗪等硫杂蒽类 泰尔登丁酰苯类 氟哌啶醇舒必利非典型抗精神病药 第二代 DA与5 HT拮抗或多受体拮抗 氯氮平 利培酮 奥氮平 奎硫平 8 用法与用量 低剂量开始 1 2周逐渐加至有效治疗剂量急性期治疗 6 8周稳定巩固期治疗 症状消失后保持治疗剂量4 8周维持期治疗 使用1 2or1 4的治疗剂量持续2年以上以预防复发儿童 老年 脑损伤患者的治疗剂量要低 9 不良反应与处理 一 锥体外系症状 EPS 急性肌张力障碍 扭转痉挛 动眼危象 角弓反张 静坐不能 不宁腿 伴明显焦虑 想死类帕金森综合征 震颤 肌张力增高 运动减少迟发性运动障碍 TD 不自主运动 舞蹈样动作等较少引起EPS的药物 氯氮平 非典型抗精神病药 10 不良反应与处理 二 血泌乳素升高 泌乳 月经紊乱 男性乳房女性化 氯氮平 奎硫平 奥氮平较少引起 肾上素阻断作用 体位性低血压 反射性心悸 抑制射精 奋乃静和氟哌啶醇较少引起 抗胆碱能作用 口干 尿潴留 便秘 加重青光眼 除氯氮平外 其它药物较少引起 11 不良反应与处理 三 其他 ECG异常改变 QT间期延长 体重增加 氯氮平和奥氮平多见 过敏性皮疹 阻塞性黄疸 转氨酶升高 癫痫发作与粒细胞缺乏症 后二者是氯氮平的严重不良反应 恶性综合征 一种罕见但严重的不良反应 表现有EPS加重 高热 心悸 大汗 血压明显波动 肌肉僵硬 WBC与血CPK明显升高 意识障碍 严重者因出现躯体并发症死亡 12 药物选择 一 权衡治疗作用与不良反应两方面控制幻觉妄想为主 所有抗精神病药 主要考虑不良反应的差异 控制兴奋 敌意 攻击 优先考虑具有镇静的药物 C P Z 氯氮平 C P Z和氟哌啶醇可以肌肉注射达到快速镇静以阴性症状为主 选用舒必利 第二代抗精神病药 13 药物选择 二 对老年患者或伴有躯体疾病的患者 选用奋乃静 第二代抗精神病药 氯氮平除外 对服药依从性差的患者 选用长效注射剂或第二代抗精神病药对难治性精神分裂症 氯氮平 血象监测防止粒细胞缺乏症 14 抗精神病药 奋乃静 适应症 对幻觉妄想 思维障碍 淡漠木僵及焦虑激动等症状有较好的疗效 用于精神分裂症或其他精神病性障碍 因镇静作用较弱 对血压的影响较小 适用于器质性精神病 老年性精神障碍及儿童攻击性行为障碍 2 止呕 各种原因所致的呕吐或顽固性呃逆 禁忌症 基底神经节病变 帕金森病 帕金森综合征 骨髓抑制 青光眼 昏迷 对吩噻嗪类药过敏者 不良反应1 主要有锥体外系反应 如 震颤 僵直 流涎 运动迟缓 静坐不能 急性肌张力障碍等 长期大量服药可引起迟发性运动障碍 2 可引起血浆中泌乳素浓度增加 可能有关的症状为 溢乳 男子女性化乳房 月经失调 闭经 可出现口干 视物模糊 乏力 头晕 心动过速 便秘 出汗等 3 少见的不良反应有体位性低血压 粒细胞减少症与中毒性肝损害 偶见过敏性皮疹及恶性综合症 15 抗精神病药 奋乃静 注意事项1 患有心血管疾病 如心衰 心肌梗死 传导异常 应慎用 2 出现迟发性运动障碍 应停用所有的抗精神病药 3 出现过敏性皮疹及恶性综合征应立即停药并进行相应的处理 4 肝 肾功能不全者应减量 5 癫痫患者应慎用 6 应定期检查肝功能与白细胞计数 7 用药期间不宜驾驶车辆 操作机械或高空作业 孕妇及哺乳期妇女用药孕妇慎用 哺乳期妇女使用本品期间应停止哺乳 16 抗精神病药 奋乃静 用法口服 治疗精神分裂症 从小剂量开始 一次2 4mg 一日2 3次 以后每隔1 2日增加6mg 逐渐增至常用治疗剂量一日20 60mg 维持剂量一日10 20mg 用于止呕 一次2 4mg 一日2 3次 17 抗精神病药 氯丙嗪 适应症 1 抗精神病 型精神病患者用药后 一般需连续用药6周 6个月才能充分显效 能使精神分裂症的躁狂 幻觉 妄想等症状逐渐消失 理智恢复 情绪安定 生活自理 氯丙嗪长时间服用容易产生药物耐受性 症状不能改善者 则久服后产生锥体外系反应 静坐不能 流涎 幻听等症状 但对 型精神病和抑郁症无效 甚至使之加重 2 镇吐 氯丙嗪有强大的镇吐作用 但对晕动病 晕车 晕船 引起的呕吐无效 18 抗精神病药 氯丙嗪 用药禁忌 1 交叉过敏反应 对一种吩噻嗪化合物过敏的患者 往往有可能对另一种吩噻嗪化合物也过敏 2 由于药物可通过脐血进入胎儿 孕妇接受治疗时需权衡利弊 尤其在治疗中产生黄疸或持续锥体外系症状者 更应慎重 3 吩噻嗪类药可从母乳中排出 哺乳期妇女用药应权衡利弊 4 老年人普遍对本类药物的耐受降低 且易产生低血压 过度镇静以及不易消除的迟发性运动障碍等并发症 用量不能与青壮年等同 也不应仅从年龄作推算 19 抗精神病药 氯丙嗪 不良反应 1 主要副作用有口干 上腹部不适 乏力 嗜睡 便秘 心悸 偶见泌乳 乳房肿大 肥胖 闭经等 2 注射或口服大剂量时可引起体位性低血压 用药后应静卧1 2小时 血压过低时可静滴去甲肾上腺素或麻黄碱升压 但不可用肾上腺素 以防血压降的更低 3 对肝功能有一定影响 偶可引起阻塞性黄疸 肝肿大 停药后可恢复 长期用药时应定期检查肝功能 4 长期大量应用时可引起锥体外系反应 震颤 运动障碍 静坐不能 流涎等 可用苯海索对抗之 但能降低疗效 近年来发现氯丙嗪还可引起一种特殊持久的运动障碍 称为迟发性运动障碍 表现为不自主的刻板运动 停药后不消失 抗胆碱药可加重此反应 5 可发生过敏反应 常见的有皮疹 接触性皮炎 剥脱性皮炎 粒细胞减少 此反应少见 一旦发生应即停药 哮喘 紫癜等 6 可引起眼部并发症 主要表现为角膜和晶体混浊 或使眼内压升高 对长期使用者应作眼部检查 常规半年复查1次 如只存在角膜和晶体混浊而无视力障碍 则氯丙嗪可在观察下使用 如有皮肤或视网膜色素沉着或不明原因的视力障碍时 则应减少剂量至每日40mg以下或用其它抗精神病药代替 高剂量应用氯丙嗪时 夏季最好戴太阳镜以保护角膜和晶体 7 本品刺激性大 静注时可引起血栓性静脉炎 肌注局部疼痛较重 可加1 普鲁卡因作深部肌注 8 本品有时可引起抑郁状态 用药时应注意 20 抗精神病药 氯丙嗪 用法用量1 治疗精神病 1 口服 成人充分治疗剂量通常为每日200 800mg 分次服用 依治疗所需和耐受情况逐渐递增给药 对年老或体弱者更应从较小剂量开始 以后根据耐受情况徐缓增加药量 2 肌内注射或静脉注射 成人肌内注射每次可使用25 50mg 控治疗严重兴奋躁动时 可根据需要和耐受情况隔数小时重复用药一次 静脉注射也可使用25 50mg 用氯化钠注射液稀释至1mg ml 然后以每分钟不超过1mg的速度缓慢注入 目前多数采用静脉滴注而避免静脉注射 以免意外 对年老或体弱者均应注意从小剂量开始 注射时尤应注意耐受情况 缓慢给药 2 用于呕吐成人口服一次12 5 25mg 一日2 3次 如不能控制 可肌内注射一次25mg 1 用量须从小剂量开始 按照个体给药的原则调整增加用量 经数日或数周精神状态明显好转后 须巩固治疗至少两周 然后逐渐减至最小有效维持量 维持量使用的期限须根据临床治疗需要而定 2 经长期治疗需停药时 应在几周之内逐渐减少用量 骤停用药时 可促发迟发性运动障碍 后者在老年病人中发生最多 而且不容易消退 主要表现为舌在口中摆动 下颌不自主地呈咀嚼运动 骤停用药有时也可产生一时性的头昏 胃部不适或恶心 呕吐等反应 3 吩噻嗪类药的溶液与皮肤接触 可产生接触性皮炎 应注意防止 4 少数病人口服药物时可产生胃部刺激症状 可与食物共服 亦可多饮水或牛奶 5 注射给药只限于急性兴奋躁动病人 需密切观察与监视 防止发生低血压 6 肌注时应缓慢深部注射 注射后至少应卧床半小时 长效注射剂药效可延续6周 7 老年人或小儿注射给药时 更应密切观察注意可能发生的血压降低与锥体外系症状 21 抗焦虑药 艾司唑仑 适应症 艾司唑仑片主要用于抗焦虑失眠也用于紧张恐惧及抗癫痫和抗惊厥注意事项用药期间不宜饮酒 对其它苯二氮卓药物过敏者可能对本药过敏 肝肾功能损害者能延长本药消除半衰期 癫痫患者突然停药可导致发作 严重的精神抑郁可使病情加重甚至产生自杀倾向应采取预防措施 避免长期大量使用而成瘾如长期使用应逐渐减量不易骤停 出现呼吸抑制或低血压常提示超量 对本类药耐受量小的患者初用量易小逐渐增加剂量 22 抗焦虑药 艾司唑仑 不良反应 常见的不良反应口干嗜睡头昏乏力等大剂量可有共济失调震颤 罕见的有皮疹白细胞减少肝损害 个别病人发生兴奋多语睡眠障碍甚至幻觉停药后上述症状很快消失 有依赖性但较轻长期应用后停药可能发生撤药症状表现为激动或忧郁 23 抗焦虑药 艾司唑仑 用法用量 成人常用量 镇静一次 mg一日次 催眠 mg睡前服 抗癫痫抗惊厥一次 mg一日次 24 抗抑郁药 定义 抗抑郁药是一类主要治疗以情绪低落 心情郁郁寡欢 悲观 消极为主要症状的抑郁症的药物 三环类抗抑郁药 阿米替林和多塞平 可使患者情绪振奋 增强思维能力及精力好转 常见副作用是困倦 口干 视物模糊 便秘 心跳加快 排便困难和体位性低血压 25 抗抑郁药 阿米替林 适应症 适用于治疗焦虑性或激动性抑郁症 镇静作用较强 用于治疗焦虑性或激动性抑郁症 禁忌症 严重心脏病 高血压 青光眼 前列腺肥大及尿潴留者禁用 过敏者及6岁以下儿童禁用 不良反应 口干 嗜睡 便秘 视物模糊 复视 心动过速 个别病例体位性低血压 可引起肝损害 迟发性运动障碍 排尿困难注意事项 不良反应比丙咪嗪少而轻 常见有口干 嗜睡 便秘 视力模糊 排尿困难 心悸 还可能引起心律失常 偶见体位性低血压 肝功能损害及迟发性运动障碍 严重心脏病 高血压 青光眼 前列腺肥大及尿潴留者禁用 有癫痫病史者慎用 26 镇静催眠药 地西泮 适应症1 主要用于焦虑 镇静催眠 还可用于抗癫痫和抗惊厥 2 缓解炎症引起的反射性肌肉痉挛等 3 用于治疗惊恐症 4 肌紧张性头痛 5 可治疗家族性 老年性和特发性震颤 6 可用于麻醉前给药 不良反应1 常见的不良反应 嗜睡 头昏 乏力等 大剂量可有共济失调 震颤 2 罕见的有皮疹 白细胞减少 3 个别病人发生兴奋 多语 睡眠障碍 甚至幻觉 停药后 上述症状很快消失 4 长期连续用药可产生依赖性和成瘾性 停药可能发生撤药症状 表现为激动或忧郁 27 镇静催眠药 地西泮 用法用量 成人常用量 抗焦虑 一次2 5 10mg 一日2 4次 镇静 一次2 5 5mg 一日3次 催眠 5 10mg睡前服 急性酒精戒断 第一日一次10mg 一日3 4次 以后按需要减少到一次5mg 每日3 4次 小儿常用量 6个月以下不用 6个月以上 一次1 2 5mg或按体重40 200 g kg或按体表面积1 17 6mg m2 每日3 4次 用量根据情况酌量增减 最大剂量不超过10mg 28 镇静催眠药 地西泮 注意事项1 对苯二氮类药物过敏者 可能对本药过敏 2 肝肾功能