赵然尊急性心肌梗死诊断要点

急性心肌梗死诊断要点,心内科 赵然尊,2012年心肌梗死全球统一定义（第3版）,定义：血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过第99百分位值参考值上限），并至少伴有以下一项临床指标：心肌缺血症状；新发缺血性ECG改变，如新发ST-T改变或LBBB；ECG病理性Q波形成；影像学证据显示新的心肌活性丧失或新发局部室壁运动异常；冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。,心肌梗死分型,1型 自发性MI2型 继发于缺血的MI3型 突发意外性心源性死亡4型 PCI相关的MI：4a：PCI相关的心肌梗死； 4b：支架内血栓形成相关心肌梗死（推荐所有PCI患者术后4-6小时查CK-MB和肌钙蛋白） 5型 CABG相关的MI,急性心肌梗死诊断证据来源,临床表现：胸痛 + 无阳性体征；心电图改变。心肌损伤标志物：肌钙蛋白、CK-MB；影像学证据：冠状动脉造影。,典型心源性（ACS相关）胸痛特征,部位：心前区剑突下喉咙部、颈部性质：压迫感、紧缩感、频死感，剧烈疼痛持续时间：持续不缓解-或伴稍减轻，仍有胸闷诱发因素：常无诱因缓解方式：无缓解，休息或硝酸甘油无效,需要鉴别的非典型心源性胸痛,主动脉夹层：疼痛剧烈，牵涉背部疼痛。气胸：有肺气肿病史或瘦高体型，突发一侧胸痛，伴气促、呼吸困难等。-胸片确诊。肺栓塞：突发气促、呼吸困难为主，低氧血症。消化道疾患：恶心、呕吐，反酸等。,需要考虑的其他问题,年龄。性别：男性多见。一般情况：急性心梗患者平素多身体健康，突然起病多见。,急性心肌梗死的心电图改变,伴有Q波的ST段抬高型心肌梗死的演变分为4期：超急性期：梗死后数分钟至数小时。主要是心肌缺血和损伤图形，表现为ST段和T波改变。急性期：心梗后数小时至4周。主要是坏死、损伤及缺血图形，表现为Q波或QS波、ST段和T波演变，病理性Q波或QS波的出现提示进入急性期。衍变期：心梗后数周至数月，主要是坏死及缺血图形，表现为T波的演变及恒定的病理性Q波，ST段恢复至基线为特征。慢性稳定期：陈旧性心梗，梗死后数月至数年，主要是坏死图形，表现为恒定Q波或QS波，ST段及T波恢复正常或T波倒置。,急性损伤性传导阻滞：R波上升缓慢，室壁激动时间延长=0.045s；QRS波群时间延长=0.12s，常有QRS波群振幅增加，类本位曲折延迟。ST段上斜型抬高、弓背向上，ST段变直。随后ST段显著升高与直立T波融合，使T波更宽，形成单向曲线。与其对应的导联ST段压低。T波高耸，T波振幅增大。,超急性期：,病理性Q波，可呈Qr型、QR型、QS型；ST段弓背向上抬高；T波由直立逐渐演变成对称性倒置。,急性期：,ST段开始逐步下降，回到等电位线，有的病例ST段不能回到等电位线，若ST段抬高持续存在，可能合并心室壁瘤。T波由倒置逐渐加深呈冠状T波，然后又由深变浅逐渐恢复正常或停留成恒定T波倒置；病理性Q波持续存在，有的患者Q波可能逐渐变浅或出现胚胎r波。,衍变期：,ST-T段不在变化；病理性Q波常持续存在，个别患者Q波可消失或变窄。,慢性稳定期：,A：新月形抬高；B：弓背形抬高；C：平顶形抬高；D：斜直形抬高；E：墓碑形抬高；F：巨大R波。,常见急性心肌梗死ST段抬高类型,通过连接J点与T波顶点明确。,判断ST段是否为弓背向上抬高,2个或2个以上相邻导联ST段抬高；ST段在J点处抬高程度于V1、V2和V3导联大于0.2mV，其余导联大于0.1mV。,诊断急性心肌缺血或梗死的心电图标准：,容易误诊为非心肌梗死的ST段抬高：,正常人群可有心前区（尤其是V2、V3）导联ST段高达2mm，多呈凹陷型ST段抬高，有的在J点处出现切迹。该导联S波越深，ST段抬高越高，伴高耸T波，多见于年轻男性，应与早期复极鉴别。,非心肌梗死ST段抬高的其他常见异常心电图改变,急性心肌梗死的急诊PCI的指征,非ST段抬高急性心肌梗死诊断标准,临床表现：长时间胸痛。心肌损伤标志物：cTnT或cTnI逐渐升高或下降； CK-MB较快升高或下降。心电图：两个相邻导联新出现的ST段压低=0.