正确理解风险管控与隐患整改双重预防机制

正正确确理理解解风风险险管管控控与与隐隐患患整整改改双双重重预预防防机机制制 兼兼论论 把把安安全全风风险险管管控控挺挺在在隐隐患患前前面面 把把隐隐患患排排查查治治理理挺挺在在事事故故前前面面 作者 中国石油 总部 质量安全环保部 HSE 体系处副处长 胡月亭 为进一步加强安全生产管理 国务院安委会下发了 关于实施 遏制重特大事故工作指南构建双重预防机制的意见 要求建立风风 险险管管控控与隐隐患患整整改改双重预防机制 实行风险的分级防控 本文通过对有关隐患与风险等基本概念的梳理 事故致因等 基本理论的分析 澄清有关隐患 危险源与风险等基本概念模糊认 识 厘清风险管控与隐患整改之间的相互关系 以期更好通过双重 预防机制做好事故防控工作 基基本本理理论论 能能量量意意外外释释放放论论解解释释了了事事故故发发生生的的内内因因 奶奶酪酪模模型型理理论论说说明明了了事事故故 发发生生的的外外因因 01 能量意外释放论能量意外释放论 该理论认为 能量或有害物质是导致事故发生的根源所在 能量或 有害物质失去控制而意外释放是导致事故发生的根本原因 各种能 量或有害物质是导致事故发生的根本致害物 如机械能可能导致撞 击伤 夹伤等机械伤害 热能可能导致灼烧 中暑等 电能可能会 干扰神经 或电击伤亡 等等 能量意外释放论说明了事故发生的根本原因 至于能量或有害物质 为什么会失去控制而意外释放 奶酪模型理论则给出了科学合理的 解释 02 奶酪模型理论奶酪模型理论 奶酪模型理论认为 防止能量意外释放的屏障 措施 都不是完美 无缺的 而是像 瑞士奶酪 那样 不同程度地存在着这样 那样的 缺陷或漏洞 正是由于缺陷或漏洞的存在 导致防控屏障这些屏障 措施 不能 够很好发挥作用 如果屏蔽某一能量或有害物质的所有屏障在某一 时刻同时失去作用 就会导致该能量或有害物质失控 进而造成事 故发生 因此 为了有效防止事故的发生 既要辨识出诸如能量或有害物质这样的根本 致害物 以便设置相应屏障进行防控 同时还要辨识出防控屏障上的缺陷或漏 洞并进行修补 以使其发挥应有的防控作用 二 基本概念及其关系基本概念及其关系 01 危险源危险源 危险源是英文 Hazard 一词的汉译 也译作危害因素 职业健康安全管理体系 要求 GB T 28001 2011 中 把其 定义为 可可能能导导致致人人身身伤伤害害和和 或或 健健康康损损害害的的根根源源 状状态态或或行行为为 或或其其组组合合 危险源一般分可为两类 一类是能量或有害物质所构成的第一类危险源 如 像快速行驶车 辆具有的动能 高处重物具有的势能 以及声 光 电能 等等 都属于第一类危险源 它是导致事故的根源 源头 是 罪魁祸首 另一类是包括人的不安全行为或物的不安全状态以及监管缺陷等在 内的第二类危险源 也即危险源定义中的不安全的状态 行为 它就是防控屏障上那些影响其作用发挥的缺陷或漏洞 正是这些缺 陷或漏洞致使约束能量或有害物质的屏障失效 导致能量或有害物 质的失控 从而造成事故发生 例如 煤气罐中的煤气就是第一类危险源 它的失控可能会导致火 灾 爆炸或煤气中毒 煤气的罐体及其附件的缺陷以及使用者的违 章操作等则为第二类危险源 因为正是这些问题导致了煤气罐中的 煤气失控泄露而引发事故 02 隐隐 患患 与安全生产有关系的隐患称为 事故隐患 一般也称为 隐患 现代劳动关系词典 把 事故隐患 定义为 企企业业的的设设备备 设设施施 厂厂房房 环环境境等等方方面面存存在在的的能能够够造造成成人人身身伤伤害害的的各各种种潜潜在在的的危危险险因因素素 职业安全卫生术语 GB T15236 1994 把 事故隐患 定 义为 可可导导致致事事故故发发生生的的人人的的不不安安全全行行为为 物物的的不不安安全全状状态态及及管管理理 上上的的缺缺陷陷 1995 年 劳动部出台的 重大事故隐患管理规定 定义 事故 隐患 为 劳劳动动场场所所 设设备备及及设设施施的的不不安安全全状状态态 人人的的不不安安全全行行为为和和 管管理理上上的的缺缺陷陷 2008 年 国家安监总局颁布的 安安全全生生产产事事故故隐隐患患排排查查治治理理暂暂行行 规规定定 对 事故隐患 进行了重新定义 生生产产经经营营单单位位违违反反安安全全生生 产产法法律律 法法规规 规规章章 标标准准 规规程程和和安安全全生生产产管管理理制制度度的的规规定定 或或 者者因因其其他他因因素素在在生生产产经经营营活活动动中中存存在在可可能能导导致致事事故故发发生生的的物物的的危危险险 状状态态 人人的的不不安安全全行行为为和和管管理理上上的的缺缺陷陷 综上所述 隐患 一词最初的含义就是隐藏的祸患 而安全生产领 域所指的 隐患 并非是隐藏的祸患 而是指的人人的的不不安安全全行行为为 物物的的不不安安全全状状态态 或或管管理理上上的的缺缺陷陷 之所以把人的不安全行为 物的不安全状态 或管理上的缺陷称为 隐患 是因为 隐 字体现了潜藏 隐蔽 患 即祸患 不好的 状况 而无论是人的不安全行为 还是物的不安全状态 都是导致 事故发生的小概率事件 因此 相对于事故而言 它们都是藏而不 露 不易为人们所重视 但如果得不到治理就会导致事故灾难 如 上例中 煤气的罐体及其附件的缺陷以及使用者的违章操作等就属 于隐患范畴 03 危险源与隐患之关系危险源与隐患之关系 有学者认为 隐患就是危险源 更多的学者采用了隐患的本意 认 为隐患就是隐藏的祸患 也即 隐藏的危险源 因此 在对外交流 时 他们就用 Hidden Hazard 或 Hidden Peril 来表示 但国外 学者对此并不认可 认为 Hazard 是否需要管控 决定于其风险程 度的高低 与隐藏与否没有任何关系 无奈之下 地质大学樊运晓 教授在一次国际学术研讨会上 只得用 隐患 的汉语拼音 YINHUAN 去表示 国外的确没有与 隐患 相对应词语 但这绝非意味着他们没有我们 所定义的 隐患 存在 他们根据风险管理原理 通过对危险源进行 辨识与评估 实现了对需要管控危险源的控制 并最终达到事故防 控的目的 由此可见 隐患其实就是危险源的一种形式 那那么么 危危险险源源是是否否就就是是隐隐患患 它它们们之之间间究究竟竟有有什什么么关关系系 第第一一 隐隐患患是是 现现实实型型 危危险险源源 按照危险源的存在状态 可把危险源分为 现实型危险源 the actual hazard 与 潜在型危险源 the potential hazard 两种类型 如在一项活动 项目开始前 进行危险源辨识时所辨识出的危险源 就属于这种的 潜在型 危险源 如采用螺栓固定的部件 可能会出现螺帽的松动 脱落 这就是辨 识出的 潜在型 危险源 通过对辨识出 潜在型 危险源的风险评估 视情况采取相应的预 防措施 如针对螺帽的松动 脱落 采取加强对螺栓的检查维护等 措施 就能够防止因此而导致事故发生 与之相反 在已开始的活动 项目中 进行安全检查或隐患排查时 发现了螺栓的松动或脱落 则属于已经客观存在的 现实型 危险 源 也也就就是是所所谓谓的的 隐隐患患 隐隐患患就就是是 潜潜在在型型 危危险险源源没没有有得得到到有有 效效控控制制的的结结果果 是是已已经经客客观观存存在在的的物物的的不不安安全全状状态态 当当然然 现现实实型型 危危险险源源也也可可以以是是人人的的不不安安全全行行为为或或管管理理上上的的缺缺陷陷 由于 现实型 危险源是 潜在型 危险源失控的结果 其较之 潜在 型 危险源 距离引发事故就更进一步 从这个意义上讲 如果系 统内危险源都处于潜在状态 说明事故预防工作得力 该系统应是 比较安全的 反之 如果大多数 潜在型 危险源没有得到有效控 制而转化为 现实型 危险源 隐患 则表明该系统风险程度大为 增加 或已濒于将要发生事故的危险阶段 当前 国务院安委会 标标本本兼兼治治遏遏制制重重特特大大事事故故工工作作指指南南 要要求求 把把安安全全风风险险管管控控挺挺在在隐隐患患前前面面 把把隐隐患患排排查查治治理理挺挺在在事事故故前前面面 就就体体现现了了这这种种风风险险管管理理的的思思路路 第第二二 隐隐患患是是第第二二类类危危险险源源 首先 由危险源的定义可知 危险源既包括能量或有害物质之类的 第一类危险源 也包括人的不安全行为或物的不安全状态以及监管 缺陷等第二类危险源 其中 人的不安全行为或物的不安全状态以 及监管缺陷等第二类危险源 恰与隐患定义相吻合 因因此此 事事故故 隐隐患患就就是是危危险险源源中中的的第第二二类类危危险险源源 也也即即 危危险险源源包包括括隐隐患患 隐隐患患 是是危危险险源源中中的的一一种种类类型型 表表现现为为防防止止能能量量或或有有害害物物质质失失控控的的屏屏障障上上 的的缺缺陷陷或或漏漏洞洞 它它是是诱诱发发能能量量或或有有害害物物质质失失控控的的外外部部因因素素 是是事事故故 发发生生的的外外因因 其次 隐患定义中 违反安全生产法律 法规 规章 标准 规程和 安全生产管理制度的规定 该定义所指危险源的也是第二类危险源 因为第一类是危险源表现为各种能量或有害物质 它们本身不会违 反相关规定 而只有对它们的管理不当 如出现人的不安全行为或 物的不安全状态 才会违反相关规定 而对它们的管理不当及其造 成的问题就是第二类危险源 另外 因为凡是隐患都违反了相关规 定或要求 所所以以 只只要要是是隐隐患患就就已已经经达达到到了了需需要要管管控控的的标标准准 毋毋需需 再再进进行行风风险险评评估估 都都可可以以直直接接对对其其进进行行管管控控 隐隐患患治治理理 凡凡是是 隐隐患患都都需需要要进进行行治治理理 整整改改 因因此此 隐隐患患是是一一种种毋毋需需评评估估即即可可直直接接 进进行行管管控控的的危危险险源源 由上述分析可知 危险源是个大概念 它是包括隐患在内的可能导 致人身伤害和 或 健康损害的根源 状态或行为 或其组合 如 果危险源按照存在状态分为 潜在型 与 现实型 两种 那么 隐患 就是 现实型 的危险源 如果危险源按照两类危险源划分 那么 隐患就属于第二类 行为 状态类 危险源 总总之之 隐隐患患就就是是危危险险 源源中中的的一一种种类类型型 危危险险源源包包括括隐隐患患 它它完完全全能能够够把把隐隐患患囊囊括括在在内内 04 风风 险险 风风险险就就是是不不确确定定性性对对目目标标的的影影响响 安安全全风风险险被被定定义义为为 某某一一特特定定危危害害 事事件件发发生生的的可可能能性性和和后后果果的的组组合合 安全风险强调的是损失的不确定 性 其其中中包包括括发发生生与与否否的的不不确确定定 发发生生时时间间的的不不确确定定和和导导致致结结果果的的 不不确确定定 等等等等 无论是事件发生的可能性还是所发生事件后果的严重性 都是人们 在其发生之前做出的主观预测或判断 具有主观性 因为一旦事件 已经发生 成为了现实 就成了确定性的东西 自然就不再是风险 了 由于安安全全风风险险都都是是指指 危危害害事事件件发发生生的的可可能能性性和和后后果果严严重重程程度度的的组组合合 也即 风风险险为为可可能能性性与与严严重重程程度度之之乘乘积积 第一类危险源 能量或有害物质量值的大小 决定着后果严重程度 第二类危险源决定着发生的可能性 两类危险源一起决定了风险的 大小 如果某一危险源具有的能量或有害物质量值很高 后果严重 同时对其管控也比较宽松 失控可能性高 那么 该危险源的 风险程度就会很高 反之亦然 如前例 如果是小罐煤气或者在人烟稀少的偏僻之处使用 失控泄 露的后果有限 同时 如果从罐体及其附件的检查维护到对使用 者的培训监管都很规范 到位 发生失控泄露的可能性小 那么 其具有的风险程度就很低 相反 如果是大罐煤气且在繁华闹市区 使用 失控泄露的后果严重 同时 如果对其检查维护及使用者 培训监管等都形同虚设 发生失控泄露的可能性大 那么 其具 有的风险程度就会很高 05 危险源 隐患 与风险之关系危险源 隐患 与风险之关系 如前所述 风风险险与与危危险险源源最最大大的的区区别别就就在在于于 危危险险源源是是不不以以人人的的意意 志志转转移移的的客客观观存存在在 而而风风险险则则是是人人们们对对危危险险源源导导致致事事故故发发生生的的可可能能 性性及及其其后后果果严严重重程程度度的的主主观观评评价价 因因此此 对对于于危危险险源源而而言言 关关键键在在 于于能能否否发发现现 找找到到它它 因因为为只只有有找找到到它它 才才能能有有的的放放矢矢地地对对其其进进行行 防防控控 所所以以要要发发动动全全员员参参与与危危险险源源的的辨辨识识 相反 风险是对事故发 生可能性及其后果严重性的主主观观评评价价 需需要要尽尽可可能能客客观观 公公正正评评价价 其其危危险险程程度度 以以便便决决定定是是否否防防控控及及如如何何防防控控 因此 对对于于风风险险的的评评 价价并并不不需需要要全全员员参参与与 而而是是要要求求有有一一定定经经验验 训训练练有有素素的的专专业业人人士士 进进行行客客观观 公公正正地地评评价价 危险源与风险 一个为客观存在 一个是主观判断 差别之大 一 目了然 寓言故事 小马过河 就很好地反映了危险源 客观存在 与风险 主观判断 的关系 小马赶路时一条小河拦住了去路 小马能过 去吗 老牛说河水很浅没关系 小松鼠却说水很深不能过 能否过 河老牛与松鼠从各自角度给出了截然不同的评判 在该例中 河水 就是客观存在的 第一类 危险源 而 河水 对过河者的影响 则是通过主观判断得出的 风险 程度 但另另一一方方面面 危危险险源源与与风风险险又又有有着着密密不不可可分分的的相相互互联联系系 如 风险 是对危险源危险程度的评价 是基于对危险源评价的基础上而建立 起来的概念 只要是危险源都具有不同程度的风险 实实际际上上 风风险险与与危危险险源源之之间间的的关关系系 一一定定程程度度上上可可理理解解为为主主体体与与属属 性性之之间间的的关关系系 其其中中 危危险险源源是是主主体体 风风险险则则是是附附属属于于危危险险源源这这个个 主主体体的的一一种种属属性性 就就如如同同水水与与水水温温 水水与与水水深深的的关关系系 水温或水深都是水的属性 没有水就无所谓水温与水深 同时 如 果水温正常或水深很浅 即便是有水存在 也可能不构成常规所言 的风险 或者说其风险程度就会很低 但需需注注意意的的是是 即即便便是是水水温温很很高高或或水水深深很很深深 其其风风险险程程度度也也未未必必一一 定定就就很很高高 因因为为风风险险的的高高低低由由两两个个因因素素所所决决定定 事事件件发发生生的的可可能能性性 与与后后果果严严重重程程度度 第一类危险源自身所具有的能量大小或有害物质含量的高低 如 水温的高低或水深的深浅 决定了事故的后果严重程度 另外 后果严重程度还与第一类危险源所处周边环境等有关 至于发生的 可能性 由对该 第一类 危险源的防控屏障情况 第二类危险源 所决定 或者说 决决定定于于外外界界对对其其干干预预 管管理理 水水平平 如果管理到位 使得能量或有害物质 第一类危险源 几乎没有失 控的可能 那么 即使第一类危险源具有的能量再大 其风险程度 也未必很高 如 虽然水温很高或水深很深 但由于管理到位 高 水温并不会失控而影响到人与物 包括财产 环境 或者人们根 本不去那么深的水域 那么其风险就很低 相反 即便是第一类危险源具有的能量并不太大 但如果管理不善 失控时有发生 其风险程度也会很高 例例如如 目目前前机机动动车车交交通通事事故故造造成成的的伤伤亡亡人人数数居居各各类类事事故故之之首首 而而乘乘 坐坐飞飞机机却却十十分分安安全全 就就反反映映了了这这一一现现象象 据据统统计计 乘乘坐坐飞飞机机的的风风险险 是是乘乘坐坐机机动动车车风风险险的的 1 2200 其实 与机动车行驶相比 飞机飞 行具有的能量要高得多 因为它不仅有比机动车高得多的动能 速 度高 质量大 还有机动车所没有的更高的势能 在万米高空飞 行 为什么会出现如此反差 原因就在于外界干预的差别 因为正是由于飞机飞行比机动车行驶 具有的能量高得多 一旦发生事故后果不堪设想 因此 从飞机的 设计 制造 到日常的运行 维护 都极其规范 严格 相反 机 动车则走向了另一个极端 也正是因为管理的差别 使得飞机飞行 发生能量失控 飞机失事 的可能性 要比机动车能量失控 发生 交通事故 的可能性更低 这就是管理在安全生产中所起到的作用 因此 存在能量或有害物质不可怕 可怕的是监管不到位 只要管 理规范 监督到位 不使能量或有害物质失控 就能够避免事故的 发生 如前所述 由于所有隐患都需要防控 因此 对对单单一一隐隐患患的的防防控控不不 需需要要进进行行风风险险评评估估 可可直直接接进进行行治治理理 只只有有当当隐隐患患数数量量众众多多时时 才才 需需要要通通过过风风险险评评估估 根根据据其其风风险险的的高高低低合合理理分分配配资资源源进进行行治治理理 另 外 隐患 第二类危险源 所具有的风险 需根据其所在的屏障所 防控的第一类危险源进行评判 三 风险管理与隐患排查治理风险管理与隐患排查治理 01 风风 险险 管管 理理 事实上 风险管理 就是对危险源所具有风险的管理 风险意味着不确定性 因此 风险管理也就是对不确定性的管理 管理 一词一般被定义为由计划 组织 指挥 协调及控制等职能 为要素组成的活动过程 因此 风险管理可被定义为针对不确定性 所采取的由计划 组织 指挥 协调及控制等职能为要素组成的活 动过程 风风险险管管理理包包括括风风险险管管理理的的原原则则 框框架架与与流流程程 其其核核心心内内容容就就是是风风险险 管管理理流流程程中中的的危危险险源源辨辨识识 风风险险评评估估以以及及风风险险的的防防控控等等 具体而言 进行风险管理就是在一项工作 活动 开始之前 首先 通过对该项工作 活动 中人 机 料 法 环各个方面 环节 的危险源进行全面辨识 辨识出工作 活动 中可能存在的各种类 型的危险源 既包括能量或有害物质等第一类危险源 也包括对能 量或有害物质防控屏障上的漏洞 第二类危险源 在此基础上 对所辨识出的危险源进行分析 评价 从中筛选出需要防控的危险 源 必要时还应根据其风险程度高低 进行风险分级 然后 对这 些需要防控的危险源 按照风险分级情况 并根据轻重缓急 制定 出相应的风险防控措施并予以落实 最终达到事故防控的目的 当 然 这些只是风险管理的关键环节 除此之外 还要有前期的交流 沟通 对各阶段的评审 实施过程的监控 以及结束后的总结回顾 等 另外 要真正做好风险管理工作 还要根据风险管理的原则 构建 风险管理框架 体系 通过管理体系的有效运行 把风险管理流 程各环节工作做实 做好 从而真正能够达到通过风险管理防控事 故的发生效果 02 隐隐 患患 排排 查查 治治 理理 对隐患排查治理就是指对日常生产经营活动中存在的隐患进行排查 并治理 事故隐患分为一般事故隐患和重大事故隐患 最初的隐患 排查治理是由安全部门负责 目前 按照 谁主管 谁负责 管 业务 管安全 的原则 各级组织 各职能部门负责所管理业务范围 内的隐患排查治理 一般地 安全管理部门负责对隐患排查治理工 作的综合事务性管理 如对查出的事故隐患进行登记并分类建档 以及监督 检查 考核等 财务部门落实隐患治理资金 生产技术 部门负责对隐患整改措施的可行性和合理性审查 等等 四 风险管理与隐患排查治理之关系风险管理与隐患排查治理之关系 由于能量或有害物质是事故发生的根源所在 为防控事故的发生 必须把其辨识出来并设置相应屏障进行防控 同时 由于防控屏障 都不同程度存在着缺陷 漏洞 为使防控屏障有效发挥防控作用 还应对防控屏障上的缺陷 漏洞进行辨识与弥补 上述过程就是风 险管理的全过程 其中 对防控屏障上的缺陷 漏洞进行辨识与弥 补就是隐患的排查治理 由此可见 风险管理也包括隐患的排查与 治理 这是因为危险源包括隐患 而风险管理就是对危险源的管理 因此 风风险险管管理理自自然然也也就就包包括括对对隐隐患患的的排排查查与与治治理理 由于隐患就是第二类危险源 也即防控屏障上的漏洞 对隐患的排 查与治理也就是对防控屏障上漏洞辨识与弥补 因此 单纯依靠隐 患排查治理 可能会出现因某些能量或有害物质 第一类危险源 得不到辨识 从而导致防控屏障缺失所造成的 想不到 事故的发生 因此 为为有有效效遏遏制制 想想不不到到 事事故故的的发发生生 需需扩扩大大危危险险源源辨辨识识 防防控控 范范围围 为为此此引引入入了了风风险险管管理理 如上所述 风险管理既包括对第一类的危险源 如能量或有害物质 辨识与控制 也包括对第二类危险源 隐患 辨识与控制 因此 通过风险管理 能够实现对风险的全面防控 从而有效解决因辨识 范围所限而造成的 想不到 的问题 在这种情况下 是否还需要隐 患的排查与治理 或者说 相对于全面管控的风险管理而言 隐患 的排查与治理是否显得多此一举 如 西方国家并没有隐患排查与 治理 而是通过实施风险管理 有效防止各类事故的发生 事实上 纵观我国当今所发生的各类事故 固然有因对能量或有害 物质没有辨识 缺乏必要的防控措施 屏障 所造成的 想不到 事 故 但更多则是那些想得到但 管不住 之类的事故 也就是虽然辨 识出了需要防控的能量或有害物质 也设置了相应的防控屏障 但 由于防控屏障上的缺陷 漏洞太多 导致其形同虚设 失去了应有 的屏蔽作用 从而造成事故的发生 因此 要有效防控事故的发生 全面辨识危险源并设置相应的屏障固然重要 但更为重要的是 使 所设置屏障发挥作用 为此必须辨识并堵塞防控屏障上的漏洞 从 而解决所谓 管不住 的问题 这正是隐患排查治理的主攻对象