慢阻肺患者护理查房

自贡汇东医院护理查房记录 科室 综合科 时间 2017 01 17 地点 护士办公室 参加人员 钟媛 钟燕琳 刘婷 袁梅 邹霞 方敏 曹蓝 李春花 查房对象 1 床号 15 姓名 江汝君 性别 男 年龄 58 岁 住院号 2 诊断 1 慢性阻塞性肺病急性加重期 2 肺心病 3 脑动脉硬化 4 慢性胃炎急 发 主持者 刘婷 职称 护士 一 责任护士汇报病情及护理情况责任护士汇报病情及护理情况 1 简要病情简要病情 患者江汝君 男 58 岁 已婚 农民 因 反复咳嗽 咳痰十年 加重伴 心慌 气促二天 于 2016 年 12 月 25 日 12 10 入院 患者 10 年前因受凉后出 现咳嗽 咳白色稠痰 在私人诊所予以静脉输液治疗后好转 此后每因受凉或 季节变化后复发 以冬 春季节为甚 一周前因受凉后出现咳嗽 咳白色泡沫 痰 量较少 不易咳出 咳后或稍活动后明显感胸闷 气促不适 并伴有头昏 头痛 中上腹阵发性隐痛等症状 无视物旋转 发热 畏寒 盗汗 胸痛 咯 血 腹泻 呕吐等症状 自服药物症状无明显缓解 遂来我院就诊 自发病以 来患者精神 饮食欠佳 睡眠差 大便少 小便黄 体重无明显改变 门诊以 慢阻肺 肺心病 收入我科 既往史 平素体质差 慢阻肺 病史 10 年 肺心病 病史 2 年 长期 头昏 头痛 曾诊断为 脑血管供血不足 患者腹胀 呃逆 于 6 年前在本 市第四人民医院行胃镜检查 诊断为 慢性糜烂性胃炎 多次于多家医院输 液治疗 否认 高血压病 糖尿病 肝炎 结核 伤寒 等病史 曾于 9 年前不慎使右手腕骨折 行骨折修补术 对头孢类 沙星类药物过敏 预防接 种史不详 入院查体 T 37 0 P 88 次 分 R 20 次 分 BP 124 76mmHg 全身 皮肤粘膜无黄染 口唇无发绀 咽部充血 扁桃体未见肿大 颈静脉无怒张 肝颈静脉回流征阴性 胸廓呈桶状 双肺呼吸动度一致 叩呈过清音 双肺呼 吸音降低 双肺可闻及明显湿性啰音 以双肺底为甚 可闻及哮鸣音 心前区 无异常隆起 叩诊心界无大 心率 88 次 分 节律齐 心音低钝 腹平坦 软 中上腹压痛 无反跳痛及肌紧张 双下肢无水肿 神经系统查体无异常 2 2 治疗原则 治疗原则 内科护理常规 二级护理 低盐低脂食 留陪伴一人 持续性低流量吸氧 急查血气分析 血生化 心肌酶等 完善相关检查 予以注射用阿莫西林克拉维酸钾抗感染 多索茶碱解痉平喘 氨溴素止咳 化痰 长春西汀扩张脑血管 口服氢溴酸右美沙芬止咳化痰 酮替芬片及沙 丁胺醇扩张支气管 临时给予消旋山莨菪碱改善胃痉挛等对症治疗 3 3 入院后辅助检查结果 入院后辅助检查结果 辅助检查 C 反应蛋白 40 9mg L 肝功 ALT 9U L AST 18U L ALT AST 0 5 肾功 血糖 电解质 CO2 结合力 心肌酶谱 血脂等未 见明显异常 心电图 窦性心律 电轴不偏 ST 改变 P 波改变结合临床 彩 超未见明显异常 TCD 示 脑血管供血不足 二 带教 钟媛 查体带教 钟媛 查体 洗手 擦腋下 量体温 量血压 听诊 三三 目前存在的护理问题 并发症及所采取的护理措施目前存在的护理问题 并发症及所采取的护理措施 1 1 针对护理 护士袁梅提出以下护理问题 针对护理 护士袁梅提出以下护理问题 患者一般情况差 咳嗽 咳白色泡沫痰 量少 不易咳出 咳后或稍活动 后明显感胸闷 气促不适 头昏 头痛 中上腹阵发性隐痛等症状 气体交换受损 与肺泡通气量不足 肺血管阻力增高有关 清理呼吸道无效 与痰多 黏稠及咳嗽无效有关 活动无耐力 与心肺功能减退有关 体液过多 与心输出量减少有关 知识缺乏 患者不了解相关疾病知识有关 潜在并发症 电解质紊乱 2 2 护士李春花指出护理目标 护士李春花指出护理目标 病人喘息症状减轻 呼吸道通畅 能有效咳嗽 活动耐力逐渐增加 尿量增加 水肿减轻或消失 患者及其家属基本了解相关疾病知识 纠正酸碱失衡电解质紊乱 3 3 护士邹霞提出护理措施 护士邹霞提出护理措施 气体交换受损 与肺泡通气量不足 肺血管阻力增高有关 保持病室内空气新鲜 其温度 湿度适宜 给予舒适的体位 如 抬高床头 半坐位 高枕卧位 给予持续低流量吸氧2L min 22h d 指导病人有效的呼吸技巧 如腹式呼吸及缩唇呼吸 鼓励病人积极咳出痰液 保持呼吸道通畅 定时监测动脉血气分析值的变化 密切观察病情变化 如有无压痛 头晕 烦躁不安 神志改变等肺性脑病症状 必要时遵医嘱应用呼吸兴奋剂及支气管扩张剂 并密切观察药物的副作用 清理呼吸道无效 与痰多 黏稠及咳嗽无效有关 评估患者痰液的颜色 量 性质并向病人讲解排痰的意义 指导其进行有 效排痰技巧 使痰排出 排痰前向病人解释并协助其翻身 拍背 自外向内 由下向上 适当增加饮水量 遵医嘱给予雾化吸入 必要时给予吸痰 活动无耐力 与心肺功能减退有关 评估引起患者活动无耐力的原因和活动耐受能力 鼓励患者床上活动 并指导患者循序渐进增加活动量 根据患者病情和需要 协助日常生活活动 把常用的生活用品放在患者容 易 接触到的位置 以减少能量消耗 鼓励患者进行呼吸功能锻炼 提高活动耐力给予易消化 易咀嚼的食物 励 少量多餐 以减少用餐时的疲劳 必要时遵医嘱使用强心 利尿药 减轻心 脏负荷 并密切观察用药后反应及疗效 4 知识缺乏 患者不了解相关疾病知识有关 向患者介绍疾病主要发病原因及机理 结合患者病情 介绍疾病临床表现 加深患者印象 指导患者应坚持长期家庭氧疗 指导患者正确进行呼吸操的锻炼 钟媛护士长作出护理评价钟媛护士长作出护理评价 病人喘息症状减轻 能有效咳嗽 活动耐力逐渐增加 尿量增加 水肿减轻 患者及其家属基本能了解相关疾病知识 4 4 责任护士刘婷指出需要解决的问题责任护士刘婷指出需要解决的问题 如何做好慢阻肺及肺心病病人的病情观察 五 护理学习五 护理学习 COPDCOPD 病情轻重分类 美国胸科学会标准 病情轻重分类 美国胸科学会标准 第一期 无自觉症状 体格检查 胸部 线片和肺功能检查均正常 称为无症 状期 仅于病理检查时发现有肺气肿 第二期 有通气障碍 当临床出现症状可以作出诊断时已属第二期 此期的诊 断标准即肺气肿临床早期诊断标准 患者有发作性或持续性呼吸困难 慢性 咳嗽 疲劳感 体格检查或