癫痫的规范化诊疗PPT课件.ppt

癫痫的规范化诊疗 以上 内容仅代表专家个人观点 供仅供本次会议学术交流使用 严禁其它用途 SACN VPA 17 03 0874 有效期至2018年9月 1 免责声明 该信息仅作为医学和科研参考 赛诺菲不建议以任何与您所在国家所批准的处方信息不符的方式使用本产品 本材料仅供医疗卫生专业人士使用 2 什么是癫痫 癫痫是一种脑部疾病 符合如下任何一种情况可确定为癫痫 1 至少两次间隔 24小时的非诱发性 或反射性 发作2 一次非诱发性 或反射性 发作 并且在未来10年内 再次发作风险与两次非诱发性发作后的再发风险相当时 至少60 3 诊断某种癫痫综合征 同时具备以下三个要素即可诊断为癫痫 1 至少一次癫痫发作2 能够增加将来出现发作可能性的脑部持久性改变3 相伴随的状态 慢性脑功能障碍是癫痫发病基础 除了会造成反复癫痫发作外 还会对脑的其他功能产生不良影响 更新 诊断标准 三要素 任一要素发作次数 至少一次 至少两次 中国抗癫痫协会 临床诊疗指南 癫痫病分册 2015修订版 人民卫生出版社 癫痫的临床实用性新定义ILAE2014 ILAE2005 ILAE2014 3 中国癫痫患者人数众多 负担较重 中国癫痫患病率为4 7 之间 活动性癫痫患病率为4 6 1我国约有600万左右的活动性癫痫患者 同时每年有40万左右新发癫痫患者1 中国癫痫患病率中年龄患病率分布2 年龄 岁 2013年纳入38个流行病学研究的系统回顾 总计7 695 961人 1 中国抗癫痫协会 临床诊疗指南 癫痫病分册 2015修订版 人民卫生出版社2 EpilepsyRes 2013Jul 105 1 2 195 205 4 内容大纲 5 癫痫诊疗规范化是控制癫痫发作 提高患者生活质量的关键 一项研究纳入80例成年癫痫患者 病程至少1年以上 发作频率大于4次 月 前期诊疗不规范 所有患者采取严格诊疗程序 采用成年癫痫生活质量量表 31 QOL 31中文版 评估抗癫痫药治疗3个月对患者生活质量各个方面的影响 赵永青等 首都医科大学学报 2007 28 4 521 527 6 通过规范合理的抗癫痫药物治疗 癫痫可得到有效控制 规范 合理的抗癫痫药物治疗 中国抗癫痫协会 临床诊疗指南 癫痫病分册 2015修订版 人民卫生出版社 70 80 癫痫发作可控 60 70 癫痫患者可停药 2 5年药物治疗 7 癫痫的治疗现状 非规范化治疗仍常见 患者 担心西药副作用 采用多种治疗方法 尤其是自制中药 癫痫类型分类不清 未按推荐采取规范化治疗 不规范 医生 患者 赵永青等 首都医科大学学报200728 4 521 527 无法有效控制癫痫发作 癫痫治疗不规范的主要原因 8 癫痫误诊非常常见 高达2 71 XuY etal Seizure 2016Oct 41 167 74 误诊率2 71 一项系统综述 搜索5大数据库MEDLINE EMBASE PsychINFO CINAHL和AMED中2015年11月27日前发表的 所有年龄癫痫误诊的观察性研究 最终纳入27项研究 31个报告 评价癫痫误诊率和引起的后续问题 26项研究报告了癫痫误诊频次 6912例患者误诊 9 癫痫误诊常导致AED错误用药 XuY etal Seizure 2016Oct 41 167 74 一项系统综述 搜索5大数据库MEDLINE EMBASE PsychINFO CINAHL和AMED中2015年11月27日前发表的 所有年龄癫痫误诊的观察性研究 最终纳入27项研究 31个报告 评价癫痫误诊率和引起的后续问题 26项研究报告了癫痫误诊频次 6912例患者中1249例误诊 结论 癫痫误诊很常见 临床医师应警惕误诊导致的AED用药错误及副作用 4项研究报告了癫痫误诊的后果 超过1 3的误诊导致AED错误用药 10 癫痫患者近1 3采用非正规药物治疗 JianmingLiu etal NeuralRegenRes 20138 35 3316 3324 一项在中国开展的调查研究 纳入北京军区总医院的500位癫痫患者 旨在研究非正规化治疗对导致难治性癫痫的重要影响 结果显示 中国的癫痫规范化治疗并未有效落实 11 内容大纲 12 癫痫规范化处理的基本原则 B D A C E 明确诊断 恰当的长期治疗 明确治疗的目标 合理选择处理方案 保持规律健康的生活方式 中国抗癫痫协会 临床诊疗指南 癫痫病分册 2015修订版 人民卫生出版社 13 癫痫诊断总体原则 确定发作性事件是否为癫痫发作 确定癫痫发作的类型 确定癫痫及癫痫综合征的类型 确定病因 确定残障和共患病 1 2 3 4 5 诱发性癫痫发作非诱发性癫痫发作 按照ILAE癫痫发作分类来确定 按照ILAE癫痫及综合征分类系统来确定 中国抗癫痫协会 临床诊疗指南 癫痫病分册 2015修订版 人民卫生出版社 14 目前癫痫发作及癫痫的分类方案 2010年ILAE癫痫及癫痫综合征过渡性分类方案 2010年ILAE癫痫发作的分类方案 不符合上述任何诊断类型的癫痫 可首先根据是否存在已知的结构或代谢异常 推测的原因 然后根据发作起始的主要形式 全面性或局灶性 中国抗癫痫协会 临床诊疗指南 癫痫病分册 2015修订版 人民卫生出版社 15 开始药物治疗的原则 中国抗癫痫协会 临床诊疗指南 癫痫病分册 2015修订版 人民卫生出版社 明确诊断 当癫痫诊断明确时应开始抗癫痫药治疗 除非一些特殊情况需与患者或监护人进行讨论并达成一致 依据癫痫综合征类型选择抗癫痫药物 如果癫痫综合征诊断不明确 应根据癫痫发作类型作出决定 与患者或监护人充分讨论 开始药物治疗 第二次癫痫发作后推荐开始用抗癫痫药治疗暂时推迟药物治疗 虽然已有两次发作 但发作间隔期在一年以上在第一次无诱因发作后开始药物治疗的特殊情况 患者有脑功能缺陷脑电图提示明确的痫样放电患者或监护人认为不能承受再发一次的风险头颅影像显示脑结构损害 16 中国抗癫痫协会 临床诊疗指南 癫痫病分册 2015修订版 人民卫生出版社 单药治疗 联合治疗 尽可能单药治疗应推荐患者固定使用同一生产厂家的药品 如果选用的第一种抗癫痫药因为不良反应或仍有发作而治疗失败 应试用另一种药物 并加量至足够剂量后 将第一种用药缓慢地减量如果第二种用药仍无效 在开始另一个药物前 应根据相对疗效 不良反应和药物耐受性将第一或第二个药物缓慢撤药 难治性癫痫 仅在单药治疗没有达到无发作时才推荐联合治疗如果联合治疗没有使患者获益 治疗应回到原来患者最能接受的方案 单药治疗或联合治疗 如果合理使用一线抗癫痫药物仍有发作 需严格评估癫痫的诊断 对于儿童 妇女等特殊人群用药需要考虑患者特点 具体参照 特殊人群药物治疗 建议转诊至癫痫专科医生诊治 选择药物时需个体化选药 选择抗癫痫药物的依据和考虑因素 发作类型 癫痫综合征分类 共患病 共用药 患者的年龄 患者或监护人的意愿 癫痫药物治疗原则 17 停药原则 中国抗癫痫协会 临床诊疗指南 癫痫病分册 2015修订版 人民卫生出版社 减停条件 癫痫患者持续无发作2年以上 考虑因素 癫痫类型既往治疗反应患者个人情况停药复发风险评估 充分沟通 风险 效益比 开始减停药 18 1 2 提高患者生活质量长期健康 减少残疾 控制发作或最大限度地减少发作次数 最终目标 首要目标 癫痫治疗的目标 中国抗癫痫协会 临床诊疗指南 癫痫病分册 2015修订版 人民卫生出版社 19 内容大纲 20 2015中国临床诊疗指南 癫痫病分册对不同癫痫类型的治疗推荐 中国抗癫痫协会 临床诊疗指南 癫痫病分册 2015修订版 人民卫生出版社 注意 除非其他治疗无效或不耐受 丙戊酸不宜处方给女童 女性青少年 育龄期妇女或妊娠妇女 详见丙戊酸安全信息更新页 21 2015中国临床诊疗指南 癫痫病分册对不同癫痫综合征类型的治疗推荐 中国抗癫痫协会 临床诊疗指南 癫痫病分册 2015修订版 人民卫生出版社 注意 除非其他治疗无效或不耐受 丙戊酸不宜处方给女童 女性青少年 育龄期妇女或妊娠妇女 详见丙戊酸安全信息更新页 22 癫痫难以明确分型时 为避免错误用药 可考虑广谱有效的抗癫痫药物 中华神经科杂志 2011 44 1 56 65 当癫痫难以明确分型时 怎么选择药物 23 选择不合适的AEDs容易加重癫痫发作 PeruccaE etal Epilepsia 1998 39 1 5 17 2 BauerJ etal AktuelleNeurologueScand1996 94 363 377 3 GuerriniR etal Epilepsia 1998 39 Suppl 3 S2 S10 24 丙戊酸 广谱抗痫 对多种癫痫发作均有效 1 丙戊酸钠缓释片说明书 2卡马西平片说明书 3 奥卡西平片说明书 4 拉莫三嗪片说明书 5 托吡酯片说明书 6 加巴喷丁胶囊说明书 7 左乙拉西坦片说明书 注意 除非其他治疗无效或不耐受 丙戊酸不宜处方给女童 女性青少年 育龄期妇女或妊娠妇女 详见丙戊酸安全信息更新页 25 丙戊酸 可有效治疗全面性和难以分类的癫痫患者 MarsonAG etal TheLancet 2007 369 9566 1016 1026 丙戊酸钠 n 238 拉莫三嗪 n 239 716例全面性发作或难以分类的癫痫患者 平均随访2 5年 患者基线无显著差异 丙戊酸 拉莫三嗪或托吡酯用于治疗全身性和未分类癫痫的SANAD有效性研究 一项非盲 随机化对照试验 研究设计 在英国医院门诊患者中进行的多中心 非盲 随机 丙戊酸 拉莫三嗪或托吡酯1 1 1比例 对照试验 本文仅对SANAD研究中比较丙戊酸 拉莫三嗪和托吡酯的B组进行了报告 研究目的 比较丙戊酸钠 拉莫三嗪或托吡酯单药治疗全面性或难以分类的癫痫发作患者的长期疗效主要终点 1 从随机化至治疗失败 因癫痫发作控制不充分或副作用 或两者均有 或因为增加了另一种抗癫痫药 AED 的时间 2 从随机化至癫痫发作缓解1年的时间 托吡酯 n 239 主要终点 从随机化至治疗失败从随机化至癫痫发作缓解1年的时间 R 全面性或难以分类的癫痫 全面性或难以分类的癫痫 原发性部分性癫痫 注意 除非其他治疗无效或不耐受 丙戊酸不宜处方给女童 女性青少年 育龄期妇女或妊娠妇女 详见丙戊酸安全信息更新页 26 研究组间患者基线相当 将716名患者随机分为三组 拉莫三嗪组 n 239 托吡酯组 n 239 或丙戊酸 组 n 238 各治疗组的人口统计学和临床特征是均衡的 表1 多数患者患有特发性全面性癫痫 450 63 或发作类型不明癫痫 191 27 MarsonAG etal TheLancet 2007 369 9566 1016 1026 全面性或难以分类的癫痫 原发性部分性癫痫 注意 除非其他治疗无效或不耐受 丙戊酸不宜处方给女童 女性青少年 育龄期妇女或妊娠妇女 详见丙戊酸安全信息更新页 27 丙戊酸 在治疗失败时间方面显著优于托吡酯 MarsonAG etal TheLancet 2007 369 9566 1016 1026 全面性或难以分类的癫痫 原发性部分性癫痫 注意 除非其他治疗无效或不耐受 丙戊酸不宜处方给女童 女性青少年 育龄期妇女或妊娠妇女 详见丙戊酸安全信息更新页 治疗失败时间的结果见图1 丙戊酸 显著优于托吡酯 风险比 HR 1 57 95 CI 1 19 2 08 丙戊酸 与拉莫三嗪之间并无显著性差异 HR1 25 95 CI 0 94 1 68 对于患有特发性全面性癫痫的患者 丙戊酸 显著优于拉莫三嗪 HR1 55 95 CI 1 07 2 24 和托吡酯 HR1 89 95 CI 1 32 2 70 图1 治疗失败时间 数据为HR 95 置信区间 HR 1表示该药物更快出现治疗失败 28 丙戊酸 在至12个月发作缓解时间方面显著优于拉莫三嗪 MarsonAG etal TheLancet 2007 369 9566 1016 1026 全面性或难以分类的癫痫 原发性部分性癫痫 注意 除非其他治疗无效或不耐受 丙戊酸不宜处方给女童 女性青少年 育龄期妇女或妊娠妇女 详见丙戊酸安全信息更新页 至12个月发作缓解时间的结果见图2丙戊酸 显著优于拉莫三嗪 HR0 76 95 CI 0 62 0 94 对于特发性全面性癫痫患者亚组而言 丙戊酸 显著优于拉莫三嗪 HR0 68 95 CI 0 53 0 89 丙戊酸 与托吡酯在总人群或特发性全面性癫痫患者亚组中均无显著性差异 图2 至12个月发作缓解时间 数据为HR 95 置信区间 HR 1表示与基线相比 该药物治疗更快达到12个月缓解 29 丙戊酸 可有效治疗全面性和难以分类的癫痫患者 安全性 意向治疗 ITT 分析中 分别有36 丙戊酸 37 拉莫三嗪 和45 托吡酯 的患者报告了不良事件托吡酯组最常报告的不良反应为疲倦 瞌睡 疲乏 倦怠 20 拉莫三嗪组最常报告的不良反应为过敏性皮疹 12 丙戊酸 组最常报告的不良反应为体重增加 16 MarsonAG etal TheLancet 2007 369 9566 1016 1026 SANAD结果表明 丙戊酸 仍然是多数特发性全面性癫痫或难以分类的癫痫患者的有效治疗用药 经证明拉莫三嗪的疗效欠佳 而托吡酯的耐受性劣于丙戊酸 SANAD研究结论 全面性或难以分类的癫痫 原发性部分性癫痫 注意 除非其他治疗无效或不耐受 丙戊酸不宜处方给女童 女性青少年 育龄期妇女或妊娠妇女 详见丙戊酸安全信息更新页 30 丙戊酸 可有效治疗原发性部分性成人癫痫 丙戊酸与卡马西平在成人复杂性部分性发作及继发性全身强直 阵挛性发作治疗中的比较 研究设计 比较丙戊酸 与卡马西平治疗成人复杂部分性发作及继发全面强直 阵挛性发作的多中心 双盲 随机试验 两种癫痫发作类型采用不同的随机分组方案 根据每名患者主要的癫痫发作类型进行分组 研究目的 评价丙戊酸 在成人复杂部分性发作和伴有局灶相关 部分性 癫痫的继发全面强直 阵挛性发作治疗中的疗效和安全性主要终点 5个疗效指标 1 发作次数 各类型癫痫发作的总次数 2 发作率 3 发作控制率 发作完全控制 4 发作量表评分 用于对全面性强直 阵挛发作 复杂部分性发作和简单部分性发作指定评分 5 至首次发作的时间 或者无发作患者比例 入组人群 根据其主要发作类型共计对480名成人患者进行了随机分组 1 206名复杂部分性发作患者 100名接受丙戊酸 106名接受卡马西平 2 274名继发全面强直 阵挛性发作患者 138名接受丙戊酸 136名接受卡马西平 两组在基线特征方面无显著性差异 NEnglJMed1992 327 765 71 复杂部分性发作患者 n 206 继发全面强直 阵挛性发作患者 n 274 丙戊酸 n 100 卡马西平 n 106 丙戊酸 n 138 卡马西平 n 136 主要终点 发作次数发作率发作控制率发作量表评分至首次发作的时间 平均随访40个月 R R 全面性或难以分类的癫痫 原发性部分性癫痫 注意 除非其他治疗无效或不耐受 丙戊酸不宜处方给女童 女性青少年 育龄期妇女或妊娠妇女 详见丙戊酸安全信息更新页 31 丙戊酸 可有效治疗原发性部分性成人癫痫 NEnglJMed1992 327 765 71 全面性或难以分类的癫痫 原发性部分性癫痫 注意 除非其他治疗无效或不耐受 丙戊酸不宜处方给女童 女性青少年 育龄期妇女或妊娠妇女 详见丙戊酸安全信息更新页 研究结果 各发作类型和总人群分析结果见表1将两种发作类型的患者进行合并后 两种药物的发作控制率并无显著性差异 卡马西平组34 与丙戊酸 组30 p 0 48 并且发作量表评分也无显著性差异 分别为3 1 8 9vs5 1 11 5 p 0 11 丙戊酸 治疗组患者更早出现各种类型的发作复发 p 0 03 在继发全面强直 阵挛性发作患者中未观察到两组有显著性差异 参见表1和图1 见下页 表1 卡马西平和丙戊酸 在12个月时的疗效指标 改编自Marrsonetal NEnglJMod1992 32 丙戊酸 可有效治疗原发性部分性成人癫痫 NEnglJMed1992 327 765 71 全面性或难以分类的癫痫 原发性部分性癫痫 注意 除非其他治疗无效或不耐受 丙戊酸不宜处方给女童 女性青少年 育龄期妇女或妊娠妇女 详见丙戊酸安全信息更新页 研究结果 在复杂部分性发作患者中 卡马西平显著比丙戊酸 更为有效 发作总次数 2 7vs7 6 p 0 05 每月的发作次数 0 9vs2 2 p 0 01 如图1所示 至首次发作的时间 p 0 02 发作量表评分 2 0 4 4vs6 2 12 3 p 0 04 根据发作控制评分和不良反应评分合并后的综合评分 卡马西平也优