《保险法》法律适用中的相关疑难问题及意见

保险法保险法 法律适用中的相关疑难问题及意见法律适用中的相关疑难问题及意见 保险法保险法 法律适用中的相关疑难问题及意见法律适用中的相关疑难问题及意见 来源 民事审判第二庭 作者 陈治艳 日期 2010 06 22 一 未交付保费对保险合同当事人权利义务的影响未交付保费对保险合同当事人权利义务的影响 一 对保险合同效力的影响 一 对保险合同效力的影响 1 1 财产保险财产保险 实务上财产保险都约定以一次交付保费为原则 但也有例外约定分期交付的 关于未 交付保费对保险合同当事人权利义务的影响 可以将一次交付保费和分期交付保费中的第 一期保费视为同一类 陆续到期保费为另一类 保险合同不以保险费的交付为生效要件 保险合同成立后 投保人对于一次交付或第 一期保险费迟延给付时 保险人可以依一般债的关系 以诉讼方式请求交付或解除合同 而不影响合同的效力 但保险合同当事人在订立保险合同时约定以一次交付或第一期保险 费的交付为合同的生效要件的除外 此外 在财产保险中如果约定以分期方式交付保险费 陆续到期的保费即为确定的债务 投保人对其有履行的义务 至于未履行的效果如何 因 保险法未作特别规定 故应依民法的一般规定确定 据此 陆续到期保险费未交付的 保 险人可以诉讼方式请求交付 且投保人须负迟延支付的责任 但不影响合同的效力 但在 实务中 保险合同对于陆续到期保险费未付的效果几乎都有特别规定 如 不按期付保费 本保单自动失效 或 保险费到期未交付的 本合同的效力及时中止 等 对于此类约 定 我们认为应尊重当事人的意思自治 具有拘束当事人的效力 依此约定 在保险合同 效力丧失或中止后 保险人不再受该保险合同的约束 同时也丧失其后保险费的请求权 2 2 人寿保险 人寿保险 人寿保险费大多都以分期方式交付 第一期保险费未付的效果应和财产保险第一期或 一次交付保险费未付的效果相同 人寿保险第二次以后分期保险费到期未交付的效果 我 国新保险法第三十六条首先规定了合同约定分期支付保险费 投保人支付首期保险费后 除合同另有约定外 投保人自保险人催告之日起超过三十日未支付当期保险费 或者超过 规定的期限六十日未支付当期保险费的 合同的效力中止或者由保险人按照合同约定的条 件减少保险金额 第三十七条又规定了效力已经中止的合同经保险人与投保人协商达成协 议投保人补足保险费及期费用后 合同恢复效力 该项规定避免了因一期保费未付而丧失 以前所缴保费所产生的利益 中止合同效力的 自中止之日起两年内双方未达成协议的 保险人有权解除 但保险合同终止时保险费已付足二年以上的 保险人应返还其现金价值 未交足二年的 保险人应当在扣除手续费后退还保险费 在合同具有现金价值的情况下 投保人可以按照合同约定选择保费自动垫交或减额交清保险 二 对合同责任的影响 二 对合同责任的影响 保险费交付与否 对保险责任的确定 责任的大小都有影响 作为期间的限制 保险 费交付即保险责任期间开始 如果不交付 保险责任期间不开始 如果当事人明确约定未 交付保险费 保险人不承担保险责任 可以支持 但也应考虑具体个案的情况 如对被保 险人局部的保险费拖欠 不宜直接免除保险人的保险责任 须考虑投保人对保险合同是否 继续履行的态度 以及对整个合同义务履行的态度 又如双方当事人约定允许合理拖欠 或投保人有请求缓交的意思表示等 以及当事人对拖欠保险费的后果未作约定的 应视为 投保人对保险费的拖欠 而不能成为保险人免除保险责任的事由和依据 保险法保险法 法律适用中的相关疑难问题及意见法律适用中的相关疑难问题及意见 二 责任免除条款的认定及效力 司法实践中判断保险公司对免责条款是否尽充分的责任免除条款的认定及效力 司法实践中判断保险公司对免责条款是否尽充分的 说明义务的标准说明义务的标准 一 责任免除条款的认定及效力 一 责任免除条款的认定及效力 保险合同中的免责条款可以大致分为以下几个层次的归类 其一是属于合同约定的保 险责任范畴 无论是否发生保险事故 保险人均不承担或减轻承担保险责任 此种情形一 般都基于法律法规明确规定了保险人不承担或减轻承担保险责任的情况 保险人将这些法 定免责规定纳入除外责任条款范围内 由于这些责任免除情况原则上当事人既不得通过合 同约定加以排除也不得加以限制 不论当事人是否在合同中加以约定 其始终具有法律效 力 即使被订入合同中 也仅是对法律法规的重复 故也有人认为不应与一般免责条款等 同而视 甚至不属于责任免除条款 其二是合同约定不由保险人承担责任的条款 保险人 为了自身利益而与投保人协商确定保险人可以不承担责任的情形 将保险责任之中的部分 责任予以免除 其三是特别免责条款 即在一般情况下 保险人应当承担保险责任 但在 某些特殊条件下保险人可以免责 例如投保人隐瞒真相和重大事实 导致保险人错误保险 或者人力所不能抗拒的自然灾害 战争等 对于免责条款是否仅仅是指以除外责任条款项下的内容 我们是持否定的观点的 但 是对于认定免责条款 度 的把握上 我们感觉是一个有很大探讨空间的问题 而且也是 一个个案性比较强的问题 不宜做绝对化明确 在审判中 应尽量注意社会效果和法律效 果的统一 不能过于机械 对于如何认定分散于保险条款中的有一定免除或限制保险人责 任条款特点的保险条款是否属保险法所指的免责条款 例如免赔率 免赔额 等待期等 以及争议较大的保证条款 是否可以认定为免责条款 我们形成了一定的认识 首先关于保证条款 保证 是保险法最大诚信原则的体现 是保险合同的重要内容 但在实践中 仅在我国的 海商法 第 235 条中有所体现 保险法 并未对其作出明确 规定 但存在可以视为 保证 的内容 我国旧 保险法 第 36 条 新保险法 51 条规定 被保险人应当遵守国家有关消防 安全 生产操作 劳动保护等方面的规定 维护保险 标的的安全 投保人 被保险人未按照约定履行其对保险标的安全应尽的责任的 保 险人有权要求增加保险费或者解除合同 保证的目的在于控制风险 通过对保证条款的 严格履行 保险人可以使保险风险降到最低限度 并尽可能减少因保险事故出现所带来的 损失 从而达到防灾减损的目的 这可以看作被保险人对履行保险合同过程中特定义务的 承诺 在实务中的保险条款上 存在很多可归属于保证的相应内容 比如机动车辆保险合 同中约定 被保险人及其驾驶人员应严格遵守交通规则 安全驾驶 做好车辆的维修 保养工作 按期进行检查和修理 使保险车辆经常保持适宜驾驶状况 又如 货物运输 保险合同约定 凡是应当包装的货物 被保险人必须保证其包装符合政府有关部门规定 的标准 这一类规定很明显要求被保险人在保险合同存续期间保证必须作某些行为 否 则保险人可以以保险合同未被恰当履行为由解除合同 并对违反该类条款后的损失不负赔 偿责任 保证条款从根本上说有利于保障保险人利益 对于被保险人来说则是一项非常严格的 义务 稍有不慎即可能丧失合同利益 在国内一般人身和财产保险中 被保险人处于社会 各个阶层 理解能力参差不齐 如果一律简单视为合同约定内容予以遵守 未免有过分严 格之嫌 因此有人主张 为避免被保险人常处于不稳定 不安全的境地 应在立法上对保 险人利用保证条款解除合同加以限制 防止出现滥用的行为 而且 从实际上讲 哪类事 项可以被规定为合同内容成为一项保证事项完全取决于当事人的约定 这无疑对被保险人 提出了较高要求 保险人熟知保险业务 可以通过特定事项的约定尽可能地维护自身利益 相比之而言 被保险人往往对哪些事项对于履行合同义务有必要 哪些不必要没有明确的 保险法保险法 法律适用中的相关疑难问题及意见法律适用中的相关疑难问题及意见 认识 因此有可能出现保险人利用保证条款 随意解除合同 不负赔偿责任的现象 这对 于保护被保险人利益 维持保险市场的健康稳定繁荣极为不利 因此 关于保证条款应履 行说明义务的呼声一直没有停止过 最高人民法院 关于审理保险纠纷案件若干问题的解 释 征求意见稿 第十三条规定 保险合同中约定有关保证条款的 保险人应明确说明 未明确说明的 该条款不产生效力 我们较为赞同最高院这种倾向于被保险人的保护的立 法精神 其次是限责条款 我们认为 尽管责任免除条款与限责条款 以及因投保人 被保险 人违反合同约定义务而全部或部分免责的条款含义不一样 但其适用结果却相同 均直接 对抗被保险人或受益人的权利主张 而且在实践中 限责条款与责任免除条款一样 均为 保险人提供的合同文本中直接记载 并不是投保人与保险人充分协商的结果 若仅对责任 免除条款规定说明义务 必然存在保险人将 责任免除条款 向 限责条款 包括上述 的 保证条款 转移 的情况 影响被保险人或受益人的利益 因此 从一般原理上 讲 对于限责条款 保险人应负同样的说明义务 但有一点需要指出 就是免赔率 免赔 额等限责条款有其特殊性 目前免赔率和免赔额等条款很常见 而且针对免赔率和免赔额 专门设计了不计免赔特别条款 可以说免赔率和免赔额与目前保险业的精算基础有一定联 系 一般来说可以不作为免责条款 二 司法实践中判断保险公司对免责条款是否尽充分的说明义务的标准 二 司法实践中判断保险公司对免责条款是否尽充分的说明义务的标准 关于保险人明确说明义务的判断标准 在 保险法 修订前 保险监管部门和最高人 民法院曾先后有三种意见 基本上形成了 形式判断 和 实质判断 两个标准 新 保 险法 借鉴最高人民法院 关于审理保险纠纷案件若干问题的解释 征求意见稿 第十 一条的规定 从形式方面对保险人明确说明义务作出了规定 指出保险人应当在投保单 保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示 并对内容以书面或口头形式 作出明确说明 该规定不以实质标准作为评判标准 但在司法实践中 由于保险本身的专 业性以及保险合同条款的复杂性 仅依据 形式判断 标准并不足以确定保险人是否切实 履行了明确说明义务 在判断保险人的提示和明确说明义务过程中 人民法院不可避免地 对投保人的合同条文理解程度予以评判 即实际上包含了实质判断的过程 我们认为 将 形式判断 和 实质判断 两种标准相结合进行综合判断 虽然对法官的专业素质要求 较高 但更趋于公平合理 关于形式标准的把握 我们一般注重如下两方面 1 保险人以醒目方式提示投保人阅 读免责条款 实践中保险人会以加大 加黑的字体或采用不同颜色印制免责条款部分 以 及提醒投保人在确认对保险合同条款理解无误后再签字免责条款 2 投保人的确认 实践 中 保险人通常会在投保单尾部投保人签字的地方 以粗体字区别于其他内容印制声明 载明保险人已对责任免除条款作出了明确说明 投保人须对该声明再次签字确认 对于保 险人完成了以上两方面的举证责任的案件 我们认为是可以确定保险人已经履行明确说明 义务的 虽然签名声明已阅读了相关保险条款的投保人未必真的阅读了合同 但作为保险 合同的一方当事人 投保人在订立保险合同时也负有谨慎交易的义务 但投保人能证明在 订约过程中保险人存在对免责条款未说明或不实说明的 可以认定保险人未尽明确说明义 务 实质判断标准的把握 我们倾向于采取 一般理性外行人标准 即以通常情况下具 有一般知识的人对保险合同条款的理解为判断标准 由于法官的裁量度较不易统一 确实 应该对这一问题确立某些原则 保险法保险法 法律适用中的相关疑难问题及意见法律适用中的相关疑难问题及意见 三 保险合同不成立 无效时保险人和投保人的法律责任三 保险合同不成立 无效时保险人和投保人的法律责任 在我们的司法实践中尚未找到相关的案例 经讨论 我们认为 保险合同从本质上仍 属商事合同的一类 其不成立及无效时 合同当事人所应承担的法律责任应依照 民法通 则 合同法 的相关规定结合个案具体情况确定 四 保险代位求偿权四 保险代位求偿权 第三人第三人 的范围确定的范围确定 实践中未找到相关的案例 新 保险法 第六十条对保险人的代位求偿权制度予以了 规定 保险人只有对因第三者损害保险标的而造成保险事故 保险人向被保险人赔偿保险 金的情形享有代位求偿权 此处 第三人 是否立法上之 第三者 保险代位原则主要 包括权利代位和物上代位 该条文规定的是权利代位的内容 保险人代位的是被保险人对 于第三者的赔偿请求权 该项权利属于 民法通则 规定的侵权之债的债权 由此可见保 险代位求偿权中的第三者为导致保险事故发生 对造成的损害发生有过错的侵权人 新 保险法 第六十二条规定了特殊的主体 即被保险人的家庭成员或者其组成人员 只有 在故意侵权的情形下 保险人方可行使代位求偿权 因此类特殊主体与被保险人具有共同 的利益 通常都不会愿意造成保险标的的损失 如果因过失造成保险事故 实际上是给自 己的利益带来损失 因此 当属于该范畴的第三者因过失造成保险事故的 保险人不享有 代位求偿权 五 人身保险合同中有关代位求偿权的适用五 人身保险合同中有关代位求偿权的适用 新 保险法 第四十六条规定 被保险人因第三者的行为而发生死亡 伤残或者疾 病等保险事故的 保险人向被保险人或者受益人给付保险金后 不享有向第三者追偿的权 利 但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿 该条文规定了人身保险保险人不 享有代位求偿权 对于诸如短期健康保险和意外伤害保险等与财产保险同样具有补偿性的 人身保险 是否应当允许适用代位求偿权 一直存有争论 我们认为 既然法律已经明文 作出规定 应当予以遵守 而且 代位求偿权仅为补偿原则的派生原则之一 否定代位求 偿权并不等于否定补偿原则在人身保险中的适用 我们可以进一步探讨如何在人寿保险之 外的一些人身保险业务中适用损失补偿原则 六 司法实践确立医疗保险费用补偿原则的问题六 司法实践确立医疗保险费用补偿原则的问题 损失补偿原则 是指保险事故发生使被保险人遭受损失时 保险人必须在其承担的保 险金给付义务范围内履行合同义务 对被保险人所受实际损失进行填补 而保险人履行给 付义务旨在弥补被保险人因承保危险发生所失去的利益 被保险人不能因保险给付义务的 履行而获得额外利益 损失补偿原则是补偿性保险合同的一项基本准则 在损失补偿原则 适用中 其含义可以分为三个层次 第一 保险人向被保险人支付的保险金 不能超过被 保险人的实际损失 第二 当发生重复保险时 各保险人支付的赔款总和 不能超过被保 险人的实际损失 第三 当保险损失由第三者责任造成时 保险人支付的保险金与第三者 赔偿的总和 不能超过被保险人的实际损失 医疗保险中是否适用损失补偿原则 目前存 在分歧 一种观点认为 医疗保险适用补偿性原则 理由如下 虽然人的身体是无价的 不能用货币来估算 但是医疗费用的多少却是有价的 其损失完全可以用金钱进行弥补 医疗保险不是纯粹人身保险业务 目前世界上大多数国家对保险业务采用的是人寿保险和 非人寿保险的分类方法 其中人寿保险只包括死亡保险 生存保险和两全保险等纯粹人身 保险法保险法 法律适用中的相关疑难问题及意见法律适用中的相关疑难问题及意见 保险业务 医疗险属于非寿险业务 即使在我国 也一般认为 医疗保险等非纯粹人身保 险业务是介于人寿保险和财产保险之间的 交叉业务 它们在经营原则 精算方法上与 财产保险更具有相似性 因此 医疗保险的理赔方式具有补偿性特点 所以医疗保险合同 的保险金是按照被保险人实际支出的合理医疗费用在保险金额范围内予以赔付 而不是按 照保险合同约定的保险金额定额给付 医疗保险理赔方式的补偿性明显区别于死亡保险 生存保险等纯粹人身保险业务的给付性 另一种观点则认为 医疗保险不能适用补偿性原 则 理由如下 在我国 保险立法对保险合同采取 财产保险 与 人身保险 的 二分 法 体制 因此我国保险法界之通说认为损害补偿原则仅适用于财产保险 并不适用于人 身保险 因为人身保险的标的是生命或身体 生命无价 难以用金钱来衡量其价值 而医 疗保险在立法体例上处于人身保险 所以医疗保险不能适用补偿性原则 我们处理时应该采用什么样的原则 投保人购买了医疗商业保险 同时又有医保 那 么保险公司赔付的范围能否扣除医保已核报的部分 首先 在目前我国的立法体例下 我 们认为在处理中要力求寻找一个折衷点 有条件地适用损失补偿原则 也就是说不能直接 适用损失补偿原则 而是当有明确约定时 可以适用 基于 合同法 和 保险法 的规 定 医疗保险中保险人无权代位取得被保险人对第三人拥有的损害赔偿请求权 但法律不 限定被保险人从保险人和第三人处分别获得保险利益和损害赔偿利益 充分体现了生命无 价 对被保险人以充分的保护 同理 医疗保险作为人身保险的一种 法律上不禁止重复 保险 也充分体现了对生命权利的救济和保护 同时 中国保险监督管理委员会 关于商 业医疗保险是否适用补偿原则的复函 保监函 2001 156 号 第二条规定 根据保险法 第十八条 保险合同中规定有关保险人责任免除条款的 保险人在订立保险合同时应当向 投保人明确说明 未明确说明的 该条款不产生效力 对于条款中没有明确说明不赔的 保险责任 保险公司应当赔偿 因此 从保险法律基本原则和相关法律 法规 规章以 及保监会的针对性规定等来看 法律不承认补偿性原则在医疗保险领域的直接适用 比如 劳动者在社会医疗保险和商业医疗保险中都享有完全的权利 商业保险公司不得以劳动者 已经从社会保险中的医疗保险里获得支付为由 拒绝支付商业保险赔偿 但如果保险人在 订立保险合同时已经约定并向投保人明确说明不支付的 应该不予支付 这取决于合同约 定以及是否履行了相关的说明义务 七 交强险各赔偿项目的顺序如何确定 交强险与商业三者险是否合并审理问题 分七 交强险各赔偿项目的顺序如何确定 交强险与商业三者险是否合并审理问题 分 项责任限额问题和交通事故相关费用的认定标准问题项责任限额问题和交通事故相关费用的认定标准问题 一 交强险各赔偿项目的顺序确定 一 交强险各赔偿项目的顺序确定 我们理解本问题主要是指交强险赔偿中有关精神损害赔偿与物质损害赔偿项目的赔偿 顺序确定 最高人民法院 关于财保六安市分公司与李福国等道路交通事故人身损害赔偿 纠纷请示的复函 2008 民一他字第 25 号复函 规定 机动车交通事故责任强制保 险条例 第 3 条规定的 人身伤亡 所造成的损害包括财产损害和精神损害 精神损害赔 偿与物质损害赔偿在强制责任保险限额中的赔偿次序 请求权人有权进行选择 请求权人 选择优先赔偿精神损害 对物质损害赔偿不足部分由商业第三者责任险赔偿 按照这一 规定 受害人可以选择精神损害赔偿优先在交强险中赔付 以对抗保险公司关于商业险中 不赔精神损害的约定 二 交强险与商业三者险是否合并审理 二 交强险与商业三者险是否合并审理 省院民一庭在 关于 2009 年度广东省法院民事审判工作若干具体问题的分析报告 中 认为 虽然交强险涉及侵权法律关系 商业第三者责任险涉及保险合同法律关系 二者法 保险法保险法 法律适用中的相关疑难问题及意见法律适用中的相关疑难问题及意见 律关系有所不同 但均因同一道路交通事故产生 合并审理不仅有利于及时查清案情 节 约审判资源 也可以减少当事人的讼累 更加充分地保障受害人的合法权益 我们赞成省院民一庭的上述意见 司法实践中也一直是予以合并审理 效果良好 尚 未发现存在任何操作上的障碍 三 分项责任限额问题 三 分项责任限额问题 省院民一庭在 关于 2009 年度广东省法院民事审判工作若干具体问题的分析报告 中 对分项责任限额问题形成了一定的意见 认为 机动车交通事故责任强制保险条例 第二 十三条第一款规定 机动车交通事故责任强制保险在全国范围内实行统一的责任限额 责任限额分为死亡伤残赔偿限额 医疗费用赔偿限额 财产损失赔偿限额以及被保险人在 道路交通事故中无责任的赔偿限额 但 道路交通安全法 第七十六条却仅规定机动车 发生交通事故造成人身伤亡 财产损失时 由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任 限额范围内予以赔偿 并未说明责任限额是否还予以细分 因此 在审判实务中 一种意 见认为 道路交通安全法 并未对赔偿限额是否应当细分作出规定 为保护受害人的合 法权益 减少此类案件的信访 不应对赔偿限额进行细分 另一种意见认为 机动车交 通事故责任强制保险条例 明确规定应对赔偿限额进行细分 且该条例相对于 道路交通 安全法 是特别法 根据特别法优于一般法的原则 应对赔偿限额进行细分 我们认为 既然 机动车交通事故责任强制保险条例 对第三者责任强制险的分项赔 偿限额作了明确规定 而且交警部门在行政处理时亦坚持细分原则 故审判实践中应坚持 细分原则为宜 就广东省来讲 目前各级法院在处理此类案件时基本上均采取细分原则 裁判效果良好 具体到本院的做法 我们也是采取了细分原则 未见有任何障碍 四 交通事故相关费用的认定标准 四 交通事故相关费用的认定标准 目前 绝大多数涉及交通事故相关费用认定的案件都是归由民一庭审理的道路交通事 故人身损害赔偿纠纷处理 我们审理的保险合同纠纷中 保险人往往较少对业经生效判决 确定的费用赔偿内容持有异议 相关费用的认定标准 当事人鲜有分歧 对于被保险人与 受害人自行达成协议并予以实际履行后向保险人索赔遭拒而引发的保险合同纠纷 一审法 院会对该协议的内容进行逐项审查 此时参考的认定标准与民一庭审理同类案件所执行的 标准相同 在本院 也是由民一庭对该问题进行研究总结 现将相关的意见附于文后 第 25 页附件一 八 八 机动车交通事故强制责任保险条例机动车交通事故强制责任保险条例 第第 2222 条规定的四种情形下 保险人对死亡条规定的四种情形下 保险人对死亡 赔偿金 伤残赔偿金 医疗费 鉴定费等项目是否应当赔偿赔偿金 伤残赔偿金 医疗费 鉴定费等项目是否应当赔偿 道路交通安全法 第七十六条规定机动车发生交通事故造成人身伤亡 财产损失的 由保险公司在机动车第三者责任强制保险限额范围内予以赔偿 并未规定保险公司在机动 车驾驶人无驾驶资格 醉酒时享有免赔权利 而 机动车交通事故责任强制保险条例 第 22 条规定在机动车驾驶人未取得驾驶资格或者醉酒情况下 保险公司只垫付抢救费用 且 明确规定对财产损失不承担赔偿责任 省院民一庭在 关于 2009 年度广东省法院民事审判 工作若干具体问题的分析报告 中认为 根据交强险的公益性质 交强险应当更多的倾 向于受害人权利的保障 国家通过交强险制度强制机动车所有人或管理人购买相应的责任 险 以提高第三者责任保险的投保面 有利于受害人获得及时 有效的经济保障和医疗救 治 因此 我们不能简单 机械的理解 机动车交通事故责任强制保险条例 第 22 条的规 保险法保险法 法律适用中的相关疑难问题及意见法律适用中的相关疑难问题及意见 定 如果把该条理解为保险公司只要承担垫付责任 无需承担人身伤亡赔偿责任 这就意 味着在机动车方存在严重过错 受害人无过错时 受害人反而得不到赔偿 这显然背离了 交强险制度保护受害人利益 维护社会稳定的目的 因此 即使存在无证驾驶 醉酒驾驶 等情形时 发生道路交通事故的 保险公司仍然应当按照 机动车交通事故责任强制保险 条例 第 21 条的规定 对人身伤亡承担赔偿责任 只是在其承担赔偿责任后 可向致害人 追偿 我们赞同省院民一庭的看法 而且 机动车交通事故责任强制保险条例 第 22 条第二款也仅仅是明确保险人对受害人的财产损失部分免赔 并未涉及其他保险责任的免 除 目前较为通用的中国保险监督管理委员会 机动车交通事故责任强制保险条款 文本 第九条第一款的最后一段的内容为 对于其他损失和费用 保险人不负责垫付和赔偿 我们认为其直接将免除了保险人的其他赔偿责任 实质上是一责任免除条款 应当适用 保险法 第十七条的明确说明义务 否则不产生法律效力 保险人在 机动车交通事故 责任强制保险条例 第 22 条规定的四种情形下 仍需对死亡赔偿金 伤残赔偿金 医疗费 鉴定费等项目予以赔偿 九 其他疑难问题九 其他疑难问题 一 机动车保险合同纠纷中的精神损害抚慰金问题 一 机动车保险合同纠纷中的精神损害抚慰金问题 1 1 保险人保险责任范围的确定保险人保险责任范围的确定 1 1 保险合同无精神损害赔偿之约定 保险合同无精神损害赔偿之约定 对于保险合同根本未提及精神损害赔偿内容的 保险人是否应当向被保险人赔偿保险事故中所产生的精神损害抚慰金 实践中存在两种完 全不同的看法 有人认为 交通事故发生人身伤亡所产生的精神损害抚慰金当然属于被保 险人因交通事故所造成的财产损失 除非保险人事先声明免责 否则应当承担该部分损失 的赔偿责任 另一种意见则认为保险人在保险合同关系中所承担的是合同责任 合同没有 约定的责任事项 不应产生民事责任 我们持后一种看法 保险人与被保险人之间的权利 义务是基于双方此前签订的保险合同所确定的 故保险人的保险责任的范围应囿于保险合 同的约定 机动车保险合同大体分为交强险和商业险两类 交强险是基于 道路交通安全 法 特别规定而设立的 具有特殊政策的公益险种 保险人赔偿责任更多的是出于国家 的价值取向 目前而言 基本上都采取了前述 机动车交通事故责任强制保险条款 第八 条的做法 明确地约定了特定的赔偿情形 而一般商业险的赔偿责任范围应限于被保险人 遭受的能用货币来衡量经济价值的损失 被保险人所遭受的精神损害赔偿是不包括在财产 保险合同承保范围之内的 省高院 关于审理保险纠纷案件若干问题的指导意见 第 25 条 基本上也是持这种观点 2 2 保险合同有精神损害赔偿之约定 保险合同有精神损害赔偿之约定 合同中有明确约定的 应当以合同条款的内容 为准 一般可能有如下三种情形 第一种情形是明确约定精神损害赔偿为理赔事项 如目 前许多保险公司都会专门设了一种名为 附加交通事故精神损害赔偿责任保险 的附加险 种 对此应依双方的合同具体约定确定赔偿范围 第二种情形是明确约定精神损害赔偿为 免责事项 此类保险合同较为常见 在被保险人未对免责条款提出保险未尽说明义务的抗 辩的情况下 该免责条款是双方当事人的真实意思表示 应为有效约定 故审判中应充分 尊重当事人的意思自治 不予支持精神损害抚慰金的请求 若被保险人在诉讼中提出了前 述抗辩事由 则可以对该事由予以查明和说理 最终作出不必承担责任的处理 在这里 抗辩成立时保险人不承担责任是基于一般法理 抗辩不成立时保险人不承担责任是基于合 同的约定 第三种情形是保险合同中约定了附条件的赔偿责任 法官应当结合具体条款的 内容确定是否予以赔偿 例如在交强险合同中 往往会直接引用中国保险监督管理委员会 保险法保险法 法律适用中的相关疑难问题及意见法律适用中的相关疑难问题及意见 出台的 机动车交通事故责任强制保险条款 第八条的表述 该条款明确了死亡伤残赔偿 限额和无责任死亡伤残赔偿限额包括了被保险人依照法院判决或者调解承担的精神损害抚 慰金 根据该条款的约定 保险人并非对交通事故中所产生的精神损害抚慰金毫无条件地 予以理赔 而是要以法院判决或者调解所确定的金额为准 2 2 如何确定精神损害抚慰金的金额如何确定精神损害抚慰金的金额 审理机动车保险合同精神损害抚慰金纠纷的另一重点是对抚慰金金额的确定 大致有 以下两种情形 1 1 案经生效判决 调解确定金额的案件 案经生效判决 调解确定金额的案件 在我们审理的保险合同纠纷中 有相当一 部分的诉讼标的已经在之前的交通事故人身损害赔偿案件中予以审理 案件对所涉及到的 精神损害抚慰金进行了审查和确定 赔偿责任人在支付了相应赔款后 再依据保险合同向 保险人行使请求权 在此类案件中 原则上可以直接采信已生效判决 调解确定的金额而 无需再进行具体审核 但由于法院的调解书是基于当事人自愿协商一致而作出 当事人的 秉性不同不可避免会导致精神损害抚慰金数额的悬殊 为保护第三方 保险公司 合法权 益 我们审理的保险合同纠纷 也应该对之前的交通事故人身损害赔偿案件调解书中精神 损害抚慰金数额的合理性进行审查 不然就会出现赔偿人 拿 保险公司的钱做自己的人 情的情况 当然 如果根据保险合同的内容保险人不应承担精神损害赔偿性质的民事责任 的 即使之前的交通事故人身损害赔偿案件中所判定的标的包含了精神赔偿 也与保险人 无关 2 2 被保险人与受害人自行达成协议的案件 被保险人与受害人自行达成协议的案件 有一部分纠纷是被保险人依其与受害人 自行达成的协议履行完毕后 在向保险人申请理赔过程中产生了争议 从而形成诉讼 由 于保险人并不参与被保险人与受害人的协商过程 在确定各种可理赔事项的金额上 保险 人往往会产生质疑 尤其是精神损害抚慰金 其主观性很强 保险人难免有协议双方有意 过高地约定该理赔事项金额之虞 即使是交强险的责任限额理赔 根据最高人民法院 关 于财保六安市分公司与李福国等道路交通事故人身损害赔偿纠纷请示的复函 2008 民 一他字第 25 号复函 的规定 精神损害赔偿与物资损害赔偿在强制责任保险限额中的赔偿 次序 请求权人有权进行选择 请求权人选择优先赔偿精神损害 对物资损害赔偿不足部 分由商业第三者责任险赔偿 由于法律上允许被保险人享有此优先赔偿选择权 既便是设 有限额的责任保险中 也会因此而导致保险人最终实际赔付更多的金钱 故对于投保人或 被保险人与受害人协商确定的精神损害赔偿 法院应当主动予以严格审查 对于有公安部 门 公证部门工作人员见证所达成的协议 也不应例外 审查的重点是此类协议的合理性 合理性的标准是法院在处理相同类型案件所采用的赔偿标准 从审判的社会效果来看 有 条件地认可被保险人与受害人自行达成的精神损害抚慰金协议 有利于及时有效化解社会 矛盾纠纷 也与构建多元化纠纷解决机制的思路相吻合 从法理上分析 有条件地认可被 保险人与受害人自行达成的精神损害抚慰金协议 对保险公司的利益没有造成损害 民事 纠纷的化解不一定要经过诉讼才能解决 法院的审查可以平衡诉讼和非诉讼的赔偿额 关 于当前精神损害抚慰金数额的确定标准 我们认为应在充分考虑当地经济生活水平的前提 下根据实际案情综合酌定 案例见第 33 页附件二 二 人身保险合同中限定被保险人治疗期限的条款效力之认定 二 人身保险合同中限定被保险人治疗期限的条款效力之认定 基本案情 父亲为女儿向保险公司投保了一份住院医疗保险 有效期一年 女儿在保 险有效期内发病 经诊治 医生建议佩戴支具矫正或者手术治疗 女儿先是佩戴支具矫正 保守治疗持续进行约两年后 病情仍未见起色 于是住院接受手术治疗 住院期间产生的 医疗费约十万元 父女俩就该医疗费向保险公司提出理赔 但遭拒赔 双方遂发生纠纷诉 保险法保险法 法律适用中的相关疑难问题及意见法律适用中的相关疑难问题及意见 至法院 保险公司拒绝理赔 其依据是合同明确约定 保险期间届满被保险人治疗仍未结 束的 保险公司所负给付保险金的期限 自保险期满次日起 至出院之日止 最长以 90 日 为限 而该案所涉医疗费用均发生在保险期满 90 日之后 保险公司因此认为不属于其保 险责任范围 对于上述保险条款 我们认为 该条款是保险公司为了重复使用而预先拟定 并在订 立合同时未与对方协商的格式条款 根据 中华人民共和国保险法 的规定 人身保险 是指投保人根据合同约定向保险人支付保险费 当被保险人死亡 伤残 疾病或者达到合 同约定的年龄 期限时 保险人承担给付保险金责任的商业保险行为 上述格式条款将被 保险人合同期内发病但在合同期满 90 日后治疗产生的医疗费用排除在理赔范围之外 等同 于不因投保人 被保险人或受益人未履行法定或约定义务而免除保险公司责任 可见 该 格式化免责条款的设定主要是为了限制或免除提供格式条款一方的责任 有悖于设置人身 保险的初衷 违反了提供格式条款的一方依法应当遵守的诚信原则 保险公司利用预先设 定的格式化免责条款 限定保险责任期间从而缩小保险责任范围 排除投保方的主要权利 没有法律依据 根据 中华人民共和国合同法 第四十条关于 提供格式条款一方免除其 责任 加重对方责任 排除对方主要权利的 该条款无效 的规定 格式化免责条款应认 定为无效条款 对合同当事人不具约束力 保险公司拒绝给付保险金 于法无据 也许有人会站在保险公司立场认为 该案投保的只是短期险 保费才几十元 也就是 说投保人付出不多 一旦被保险人在保险有效期内发病 岂非若干年后的住院医疗费用都 要找保险公司买单 若按这样处理 似乎有失公允 也颇有利益失衡之嫌 对于这种观点 我们认为 首先 购买保险本来就是以分散风险为目的 保险经纪也常常把 少付出多回 报 作为推销保险的卖点 其次 购买保险为的是以防万一 也就是说 多回报 大多以 突发意外为前提 是基于偶然性才发生 再者 从利益平衡角度来看 保险公司为防范其 自身经营风险还是有很多方式方法 像前述案例 保险合同就约定了最高保险金额 36000 元 也就意味着 保险公司给付保险金仅以 36000 元为限 超出部分医疗费用保险公司无 需赔付 总之 治疗疾病应尊重医疗规律 并充分考虑病人自身的身体状况 身体康复的时间 长短是病人不能控制和决定的 而且病人在发病时先采取保守疗法 节省治病费用客观上 也可让保险公司少付理赔费用 因此 在司法实践中 人身保险合同中限定被保险人治疗 期限的条款应当认定无效 案例见第 40 页附件三 三 投保人与保险标的毫无关系 如何确定被保险人 三 投保人与保险标的毫无关系 如何确定被保险人 我们审理过一类案件 财产保险投保人投保的标的物与投保人不存在任何法律关系 保费以投保人的名义缴纳 引发保险人代位求偿权纠纷后 投保人以其对保险标的不存在 保险利益为由 拒绝承担法律责任 同时保险标的所有人以其未与保险人存在保险合同关 系为由 也拒绝承担责任 或者在保险合同赔偿请求权纠纷中 保险人以保险标的所有人 不是保险合同当事人为由拒赔 对于该类案件 我们一致认为应当将保险标的所有人认定为该保险合同的被保险人 享有相应的权利并承担相应的义务 形成意见的理由却有所区别 一种意见认为 合同投 保人以其名义为他人的财产投保并缴纳保费 视为其与财产所有人之间构成了 中华人民 共和国合同法 第四百零三条所规定的隐名的间接代理关系 故保险合同的实际投保人和 被保险人均为保险标的所有人 另一种意见认为 保险人有证据证明投保人投保并缴纳保 费的事实 在没有反驳证据的情况下 还是应确认其投保人的法律身份 但由于其与投保 财产毫无关系 即在该保险关系里不存在保险利益 故虽然相关合同和单据上将其打印为 保险法保险法 法律适用中的相关疑难问题及意见法律适用中的相关疑难问题及意见 被保险人 但其不是法律上真正意义的被保险人 无论保险标的所有人是否委托了投保人 办理该保险事宜 其投保的该份保险合同的实际被保险人应为保险标的所有人 案例见 第 48 页附件四 四 自费药品能否纳入商业保险赔付范围 四 自费药品能否纳入商业保险赔付范围 基本案情 被保险人向保险公司投保了交强险 车辆损失险及第三者责任险等险别 在保险期间内 保险车辆发生交通事故 造成受害人受伤 两次入院治疗 在交警部门的 主持下 被保险人与受害人达成了调解 被保险人向受害人赔偿后向保险公司索赔 保险 公司以交强险及第三者责任险条款约定其对自费用药不负赔偿责任为由拒赔 并提供了社 保部门出具的证明证实受害人用药中属于自费药品的金额 双方的交强险条款约定 保 险责任发生后 保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围 项目和标准以及交强险合 同的约定 并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家 基本医疗保险标准 在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额 第三者责任险条 款约定 保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额 被保险人主 张上述条款无效 一审法院认为被保险人已是第二年在保险公司处投保 对合同条款有足 够的时间了解 因此对被保险人的该意见不予采纳从而扣减了受害人自费用药的金额 被 保险人不服提起上诉 经集体讨论 我们认定该案交强险及第三者责任险中有关保险公司以国家基本医疗保险标 准核定损失的条款无效 保险公司并无证据证实受害人所用自费药物并非治疗伤病所需 因此改判保险公司对被保险人主张的包括自费用药在内的医疗费用支出均予赔付 裁判的 法理思路如下 一 国家基本医疗保险属于国家医疗保障制度范畴 其以提供卫生保健 提高人民健 康素质 改善人民生活质量为目的 而商业保险则是一种经济行为 其目的在于对危险事 故造成的损失进行补偿 商业保险合同是一种双务有偿合同 是平等主体之间的一种债权 债务关系 国家基本医疗保险与商业保险虽然都名为保险 但二者的性质及功能均有所不 同 从而导致二者保障的范围必然存在差异 交强险虽然不属于商业保险范畴 但其以保 障交通事故受害人迅速获得赔偿为目的 其理赔显然亦无区分是否自费用药的必要 二 作为投保人 其订立保险合同的目的在于获得合理的经济补偿 无论是财产保险 还是人身保险均是如此 侵权损害赔偿的原则在于损失填补 因此 作为侵权人的被保险 人 其在侵权责任上理应赔偿受害人因治疗伤病而支出的合理费用 人在患病后进行治疗 的目的是恢复到患病前的身体状态及劳动能力 而药物则是帮助患者恢复的工具 从这种 意义上来讲 国家基本医疗保险标准内的药物与自费药物的用途并无质的区别 在通常情 况下 人们不会无故服药 也不会服用与本身病情无关的药物 虽然患者在某些情况下可 向医生提出用药的建议 但最终治疗疾病需用何种药物是由医生根据病情决定 并非患者 所能绝对控制 以不可归咎于被保险人的事项作为拒赔理由显然有失公允 因此 保险公 司仅以药物属自费用药为由拒赔理由难以成立 三 司法制度的功能要求法院作出的判决对于争议事项是一次性和全面的终结 认可 保险公司对自费用药费用的拒赔 有可能在患者 医院 投保方以及交警部门之间派生出 新的纠纷 不利于发挥司法的功能 也不符合维护社会和谐的要求 我们的结论性意见 我们的结论性意见 一 关于自费用药保险公司可免于赔付的保险条款违反了 中华人民共和国合同法 第四十条关于 格式条款具有第五十二条和第五十三条规定情形的 或者提供格式条款一 保险法保险法 法律适用中的相关疑难问题及意见法律适用中的相关疑难问题及意见 方免除其责任 加重对方责任 排除对方主要权利的 该条款无效 的规定 该部分保险 条款无效 二 只要是治疗保险合同约定范围内的伤病 自费药物应纳入保险公司的赔付范围 三 例外情形是患者费用出自非正规医疗机构或所用药物与伤病无关 无关的诊疗 用药无论是否在国家基本医疗保险标准内 保险公司均可拒绝赔付 但证明责任由保险公 司承担 这样有利于防范道德风险的发生 案例见第 58 页附件五 附件一 附件一 人身损害赔偿的范围 项目及计算标准 节选自本院人身损害赔偿的范围 项目及计算标准 节选自本院 关于审理道路交通事故人身损害赔关于审理道路交通事故人身损害赔 偿案件的指导意见偿案件的指导意见 第四十七条第四十七条 赔偿权利人起诉时 其诉讼请求中没有对部分法定的赔偿项目明晰计算方赔偿权利人起诉时 其诉讼请求中没有对部分法定的赔偿项目明晰计算方 法与标准 法院应当行使释明权 要求其明晰 若赔偿权利人由于误解或认识错误等原因法与标准 法院应当行使释明权 要求其明晰 若赔偿权利人由于误解或认识错误等原因 导致主张的部分赔偿项目的数额低于法定标准 但法院按法定标准计算所得的赔偿总额未导致主张的部分赔偿项目的数额低于法定标准 但法院按法定标准计算所得的赔偿总额未 超过当事人诉请的总金额时 对该赔偿项目应按法定标准予以计算 超过当事人诉请的总金额时 对该赔偿项目应按法定标准予以计算 说明 说明 这条是对于原告诉讼请求的处理原则 一般来说 原告起诉时会对其赔偿项目 的计算会列明 如果没有列明的 法院可以询问其计算标准和方式 要其明确 但是由原 告由误解或认识错误等原因导致主张的部分赔偿项目的数额低于法定标准 只要我们按法定 计算的赔偿总额未超过原告诉请的总额时 我们还是应当按法定标准来计算 总的原则 在赔偿总额未超过原告的诉讼请求总额时 尽可能让原告得到多点赔偿 第四十八条第四十八条 残疾赔偿金 死亡赔偿金的赔偿标准 一般按照受害人在道路交通事故发残疾赔偿金 死亡赔偿金的赔偿标准 一般按照受害人在道路交通事故发 生时系城镇居民或者农村居民确定 但若原登记为生时系城镇居民或者农村居民确定 但若原登记为 农业户口农业户口 的佛山地区农村居民于的佛山地区农村居民于 20042004 年年 7 7 月月 1 1 日前因道路交通事故致损 于日前因道路交通事故致损 于 20042004 年年 7 7 月月 1 1 日后起诉要求赔偿损失的 应日后起诉要求赔偿损失的 应 以城镇居民标准计算相应的赔偿项目 其他地区的受害人于交通事故发生时是农村居民 以城镇居民标准计算相应的赔偿项目 其他地区的受害人于交通事故发生时是农村居民 但在一审法庭辩论终结前因法定事由成为城市居民的 其赔偿项目亦可按城镇居民的标准但在一审法庭辩论终结前因法定事由成为城市居民的 其赔偿项目亦可按城镇居民的标准 计算 计算 说明 说明 这条是关于属于佛山市户籍的的受害人的赔偿标准问题 此规定操作了几年 不存在争议 需要注意的是 该条 在一审法庭辩论终结前因法定事由成为城市居民的 中的 法定事由 的理解 这里应当理解为政府调整行政区划的行为 另外的是当事人在 受害人事故前已办理户籍变更手续 第四十九条第四十九条 城镇居民与农村居民的认定 一般以户籍登记地为准 但户籍登记地在城镇居民与农村居民的认定 一般以户籍登记地为准 但户籍登记地在 农村的受害人 在发生道路交通事故时已经在城镇连续居住一年以上农村的受害人 在发生道路交通事故时已经在城镇连续居住一年以上 且有生活来源的 可且有生活来源的 可 以按照城镇居民标准计算赔偿数额 以按照城镇居民标准计算赔偿数额 说明 说明 这条是关于城镇居民与农村居民的认定标准规定 准确来说 城镇居民与农村 居民应该是以住所作为认定依据 根据民法通则第十五条的规定 公民以他的户籍所在地 的居住地为住所 经常居住地与住所不一致的 经常居住地视为住所 而公民离开住所地 最后连续居住一年以上的地方 为经常居住地 但住医院治病的除外 因当事人虽然登记 保险法保险法 法律适用中的相关疑难问题及意见法律适用中的相关疑难问题及意见 为农村户籍 但已经在城镇居住一年以上 那么城镇就是其经常居住地 是其住所 故按 照城镇居民标准计算损害赔偿依据是公平合理的 问题 问题 对于农村户口在城镇居住 生活超过一年的标准如何认定 宽严如何把握 如 只有单位出具证明证实受害人在其单位工作超过一年 能否认定按城镇标准计算死亡赔偿 金或残疾赔偿金 如受害人的被抚养人也在本地生活超过多年 按何标准确定抚养费 我们认为 对于在城镇居住 生活超过一年的证据 可以是暂住证或居住证明 比如 租房合同 交租金 水电费的凭证 劳动合同 用人单位主体证明资料 工资收入证明 等证据并结合当事人陈述 综合予以认定 如果法院对当事人提供的证据真实性有怀疑 可以进行一步调查 比如问题中提到只有一份用人单位的证明 可以向该用人单位核实 该证明是否真实 对证据方面 总的原则是适当从宽认定 毕竟一般来说 当事人是在本 地受伤 多数是在本地居住生活 如果受害人的小孩子也在本地生活多年 有入学方面的 证据 更可以印证受害人在本地工作生活的事实 对于被抚养人生活费下面一条就有规定 第五十条第五十条 对受害人依法应当承担扶养义务的男性年龄在对受害人依法应当承担扶