结直肠癌流行病学

1 9 结直肠癌结直肠癌是全球最常见的恶性肿瘤之一 根据世界卫生组织 WHO 报道 结直肠癌 是男性第三位和女性第二位常见的恶性肿瘤 2012 年全球男性结直肠癌新发病例为 746000 例 占所有恶性肿瘤 10 女性结直肠癌新发病例为 614000 例 占所有恶性肿 瘤 9 2 在世界范围内 不同地区结直肠癌的发病率和死亡率差异都非常大 这一差异和 经济 社会发展水平具有显著的相关性 根据 WHO 的 2012 年数据 发病率最高的澳大 利亚和新西兰结直肠癌的发病率是发病率最低的西非国家的 10 倍左右 死亡率最高的西 非国家结直肠癌的死亡率是中东欧国家的 6 倍左右 大肠癌大肠癌作为中国最常见的恶性肿瘤之一 是目前最受关注的恶性肿瘤之一 在 2012 年诊断的全球 1361000 例结直肠癌中 中国结直肠癌的新发病例数达到 253000 例 占全 球结直肠癌新发病例的 18 6 作为全球结直肠癌每年新发病例最多的国家 开展积极的 肿瘤防治对策 对降低中国结直肠癌的发病率和死亡率具有重要的意义 在制定具有本国 特色的防治特色时 既需要结合本国的结直肠癌流行病学特征 同时又需要积极应用欧美 发达国家在结直肠癌筛查普查中的既得经验 节省摸索时间和费用 因此对全世界 全亚 洲 西方发 达国家和本国的结直肠癌流行病学研究 能够帮助政府制定流行病学筛查普查 策略 预算相关人力物力的投入 并开展相关的流行病学及临床基础研究 可惜的是 目前整个中国在结直肠癌领域仍然缺乏足够完善的流行病学数据库及数据 系统 对全国结直肠癌的流行病学特征难以获得可信赖的分析结果 而难以获得在全国具 有普遍适用性的相关政策或筛查普查方案 而在东南沿海发达城市 如北京 上海 广州 等地 以地区为主的流行病学数据相对较完备 其分析结果具有局部地区适用性 由于结 直肠癌被认为是一种生活方式疾病 对其分析结论对周边或其他具有类似生活方式的地区 亦具有重要的参考价值 本文将简单分析中国结直肠癌在亚洲及世界中的发病率变化情况 并重点依托上海市的流行病学数据及与美国的相关数据进行比较 对结直肠癌的流行病学 特征进行总结分析 上海作为中国的发达地区 近 30 年来生活方式越来越西方化 对上 海 特 别是上海市区人群 覆盖约 619 5 万市区居民 近 30 年来流行病学特征的分析 对其他经济逐步发展 生活方式逐步西方化的地区制定流行病学策略具有重要的参考价值 2 9 二 大肠癌的发病率的变迁二 大肠癌的发病率的变迁 2009 年开始 中国卫生部启动了国家层面的肿瘤传报注册项目 至 2012 年 6 月 共 有 104 个肿瘤传报单位向卫生部传报了 2009 年的恶性肿瘤发病数据 共覆盖人口达到 2 亿 2009 年中国主要恶性肿瘤的发病情况发表在 2013 年 Chinese Journal of Cancer 杂志上 这是迄今为止报道的最全面的关于中国恶性肿瘤相关发病情况的数据 尽管这个 数据分析的内容和质量和美国 SEER 的年报数据仍然有较大差异 对我国开展流行病学研 究仍然具有重要价值 根据 2009 年的数据 结直肠癌已经成为我国第三位常见的恶性肿 瘤 其粗发病率达到 29 44 10 万人口 仅次于肺癌和胃癌 其死亡率位居恶性肿瘤死亡率 的第五位 为 14 23 10 万人口 图 1 通过在世界范围内对近 30 余发病率变迁的比较发现 从 90 年代开始欧美发达国家和 亚洲的日本和新加坡等发达国家结直肠癌的发病率开始逐年下降 但是中国等亚洲发展中 国家的结直肠癌发病率仍然在逐年上升 在男性患者中这一流行病学特征更加明显 以上海市区为例 肺癌肺癌 结直肠癌 女性乳腺癌乳腺癌和男性前列腺癌前列腺癌的粗发病率逐年上升 而传统高发的肝癌肝癌 胃癌胃癌和食管癌和女性宫颈癌宫颈癌则呈相对稳定或逐步下降的趋势 图 2 3 9 4 9 目前很多恶性肿瘤发病率的上升是由于人口老龄化的原因 而对年龄进行标化后的年 龄调整标化发病率能够反映恶性肿瘤的实际发病率变化 而在上海市区 结直肠癌的年龄 标化发病率仍然呈现持续上升的态势 这一点和美国 SEER 数据的全美结直肠癌发病率有 明显的差异 图 3 5 9 由于我们目前结直肠癌的发病率仍然处于上升的态势 我们可以鉴借欧美国家在 20 世纪 70 80 年代的经验对我们目前的结直肠癌防治工作提供参考 根据美国 SEER 的数 据其结直肠癌的发病率从 20 世纪 80 年代的 61 10 万持续下降至 2006 年的 45 10 万 从 2001 年至 2010 年 总人群结直肠癌发病率每年下降 3 4 尤其是 50 岁以上人群的发病 率每年下降 3 9 根据美国经验 其发病率的降低主要归因于生活方式的改变及其在 70 年代后期广泛开展的结直肠癌的筛查普查 欧美国家这些筛查普查的经验和最终的获益为 我们开展大规模的筛查项目提供了很好的依据 目前上海已经开展全市范围内一般危险度 人群的筛查普查工作 有望在未来 20 30 年内能够降低结直肠癌的发病率和死亡率 6 9 三 结直肠癌死亡率的流行病学变化三 结直肠癌死亡率的流行病学变化 结直肠癌的死亡率的流行病学变化既与发病率的变化有相关性 又有其特殊性 由于 人口的老龄化 结直肠癌的粗死亡率全球均呈现上升的趋势 但是在去除年龄因素的标化 发病率在全球主要发达国家和地区均呈现下降的趋势 目前中国尚未见全面的报道中国全 国水平结直肠癌死亡率的流行病学特征 但是在上海市区近 30 余年来结直肠癌的死亡率 呈现逐年上升的趋势 这一变化在结肠癌中变化有其明显 从 1973 年至 2007 年 结肠癌 年龄标化死亡率以 2 42 男性 和 2 48 女性 的比例升高 图 4 而根据美国的 数据 其结直肠癌的死亡率则从 20 世纪 70 年代开始逐年降低 从 1975 年的 28 5 10 万 下降至 2006 年的 17 10 万 7 9 欧美国家结直肠癌死亡率的流行病学变化得益于两个方面 一方面由于筛查普查方案 的广泛开展 发现了更多的早期肿瘤和癌前病变 提高了结直肠癌的治愈率而降低了死亡 率 另一方面规范化治疗的开展使中晚期结直肠癌的治疗效果显著提高 进一步降低了结 直肠癌的死亡率 四 结直肠癌的发病部位和发病年龄的变化四 结直肠癌的发病部位和发病年龄的变化 发病部位发病部位 尽管随着生活方式的改善 结直肠癌的发病率逐年上升 但是在结肠和直肠的发病趋 势并不完全一致 尽管目前从全中国而言 直肠癌仍然占结直肠癌的多数 但是在中国相 对发达地区 结肠癌的比例已经超过直肠癌 上海市区在 1984 年 男性 和 1980 年 女 性 结肠癌的粗发病率已经超过直肠癌 而结肠癌的发病率上升更加明显 图 5 表 1 显示从 1973 年至 2007 年 男性和女性的结肠癌以标化后每年 3 44 和 3 35 的比例上升 而男性和女性直肠癌的标化发病率上升仅 1 53 和 1 07 这一流行病学变 化对指导结直肠癌筛查普查的策略有参考价值 同时也再次强调体检时全结肠镜的重要性 8 9 不仅如此 从 2002 年至 2007 年 在覆盖 619 5 万人口的上海市区 每年新发的结 肠例数 直肠例数的比值平均为 1 4 男性 和 1 76 女性 而相对在覆盖 792 64 万人 口的上海郊区 该比值为 1 12 男性 和 1 36 女性 提示生活方式 生活水平可能和 结肠癌的发病具有更主要的相关性 发病年龄发病年龄 我国近年来结直肠癌的年龄构成也发生了较大的变化 特别在上海市区 其年龄构成 与欧美国家越来越相似 70 岁以上老年结直肠癌所占的比例越来越大 根据美国 SEER 数 2000 2007 年美国 59 的结直肠癌患者为 70 岁以上患者 49 岁以下的年轻结直肠癌 患者仅占 6 而以上海市区为例 1990 年时 70 岁以上老年结直肠癌患者占 31 9 49 岁以下年轻结直肠癌患者占 15 而到 2006 年时 70 岁以上老年结直肠癌患者比例达到 56 8 而 49 岁以下年轻结直肠癌患者仅占 7 9 图 6 从图中可以看出老年大肠癌 所占比例的上升 而老年结直肠癌比例的上升使我们开展筛査普査及临床治疗方面均面临 新的问题 例如 欧美国家对一般危险度人群开展筛査的年龄是 50 岁 因为在欧美国家 90 的结直肠癌发生在 50 岁以上的人群 而在上海我们发现 1990 年时 85 的结直肠癌 发生于 50 岁以上人群 因此当时一度推荐中国人群 45 岁开始结直肠癌的筛查 但是在 2006 年已经有 92 1 的结直肠癌发生于 50 岁以上人群 鉴于这一流行病 学特征 目前 9 9 我们亦可推荐在 50 岁以上人