药品12项核心制度

药事管理与药物治疗学委员会工作 制度 一 药事管理暨药物治疗学委员会设主任委员一名 由医院主管 院长担任 副主任委员两名 由医务科及药学部门负责人担任 委 员由具有高级技术职务任职资格的药学 临床医学 护理和医院感 染管理 医疗行政管理等人员组成 二 负责宣传教育 监督检查我院贯彻落实医疗卫生及药事管理 等有关法律 法规 规章的执行情况 审核制定我院药事管理和药 学工作规章制度 并监督实施 三 根据 国家基本药物目录 处方管理办法 国家处方集 药品采购供应质量管理规范 等制订本机构 药品处方集 和 基本用药供应目录 建立新药引进审批制度 制定新药遴选原则 组织对新药的评审论证工作 四 建立由医师 临床药师和护士组成的临床治疗团队 开展临 床合理用药工作 对我院临床诊断 预防和治疗疾病用药全过程实 施监督管理 遵循安全 有效 经济的合理用药原则 尊重患者对 药品使用的知情权和隐私权 五 遵循有关药物临床应用指导原则 临床路径 临床诊疗指南 和药品说明书等合理使用药物 建立临床用药监测 评价和超常预 警制度 定期组织临床药师对医师处方 用药医嘱的适宜性进行点 评与干预 点评结果及时通报反馈 发现问题及时沟通解决 六 依据国家基本药物制度 抗菌药物临床应用指导原则和中成 药临床应用指导原则 制定我院基本药物临床应用管理办法 建立 并落实抗菌药物临床应用分级管理制度 定期组织临床药师对抗菌 药物合理使用情况进行统计分析 及时反馈通报和解决问题 七 建立药品不良反应 用药错误和药品损害事件监测报告制度 临床科室发现药品不良反应 用药错误和药品损害事件后 应当积 极救治患者 立即向药学部门报告 并做好观察与记录 按照国家 有关规定向相关部门报告药品不良反应 用药错误和药品损害事件 应当立即向所在地县级卫生行政部门报告 八 结合临床和药物治疗 开展临床药学和药学研究工作 并提 供必要的工作条件 制订相应管理制度 加强领导与管理 九 临床使用的药品应当由药学部门统一采购供应 经药事管理 暨药物治疗学委员会审核同意 核医学科可以购用 调剂本专业所 需的放射性药品 其他科室或者部门不得从事药品的采购 调剂活 动 不得在临床使用非药学部门采购供应的药品 十 制订药品采购制度和工作流程 编制药品采购计划 按规定 购入药品 建立健全药品成本核算和账务管理制度 严格执行药品 入库检查 验收制度 不得购入和使用不符合有关规定的药品 十一 制定和执行药品保管制度 定期对库存药品进行养护与质 量检查 药品库的仓储条件和管理应符合药品采购供应质量管理规 范的有关规定 化学药品 生物制品 中成药和中药饮片应当分别 储存 分类定位存放 十二 麻醉药品 精神药品 医疗用毒性药品 放射性药品等特 殊管理的药品 应当按照有关法律 法规 规章的相关规定进行管 理和监督使用 定期进行培训和检查 发现问题及时纠正处理 十三 药学专业技术人员应当严格按照 药品管理法 处方管 理办法 药品调剂质量管理规范等有关法律 法规 规章制度和技 术操作规程 认真审核处方或者用药医嘱 经适宜性审核后调剂配 发药品 发出药品时应当告知用法用量和注意事项 指导患者安全 用药 为保障患者用药安全 除药品质量原因外 药品一经发出 不得退换 十四 建立健全医院药品质量管理体系与质量管理目标 按照国 家法律 法规 对医院药品的采购 贮存 调剂 和临床使用等全 过程实施严格的管理与监督 定期进行检查 对存在的问题及时沟 通解决 十五 门急诊药品调剂室实行大窗口发药 住院药品调剂室中心 药站对注射剂按日剂量配发 摆药室对口服制剂药品实行单剂量调 剂配发 十六 定期召开工作会议 有完整的会议记录 对我院药事工作 定期做阶段性分析 总结 讨论研究药事工作中的有关问题 并针 对存在的问题采取有效措施予以解决 十七 定期组织学习及学术讲座 药事管理与药物治疗学委员会会议 制度 1 药事管理与药物治疗学委员会原则上每季度召开一次 会议应听 取药剂科的工作汇报 就会议议题进行充分 民主地讨论并做出决 议 2 相关部门整理好需讨论的议题 提前 1 周交药剂科 药剂科负责 汇总 于会议召开前报主任委员审阅 并按委员人数印制 发给全 体委员审阅 3 会议由主任委员主持 参会人数须超过应到人数的 3 4 若主任 委员不能履行其职责时 可由副主任委员依次临时主持药事管理委 员会的工作 4 会议的内容 审查医院合理用药的情况 审查需要淘汰或停用的药品 医院药品不良反应的监测情况 审核医院基本用药供应目录 其他与药事管理相关的实物 5 会议讨论 会议内容问题解决 改进 措施 应达到的标准 责 任人及落实时限 6 会议决议 应经出席会议的 3 4 以上委员的同意方可通过 7 药剂科负责决议落实工作的协调 监督 检查 指导 遇到不能 裁决的问题 应及时与有关部门 人员 协商 或向主任委员报告 8 药事管理与药物治疗学委员会秘书负责会议通知 资料准备与发 放 会议记录 全部文件的建档和保管工作 9 会议形成的信息中可以公开公布的 应采用适当的形式及时向有 关人员发布 10 医院全体人员均有义务了解会议精神 发现药事管理问题并通 过规定渠道向会议提出意见和建议 药品质量监督管理制度 1 医院药品质量监督管理工作是医院医疗质量管理体系的重要组成 部分 是保证医院用药安全 有效的基础 2 医院药品质量监督管理体系由 医院药品质量监督领导小组 药学部质量领导小组 药学部质量管理小组 负责质量责任的 各岗位工作人员 四级组成 3 医院药品质量监督领导小组是医院药品质量监督管理工作的领导 机关 对院内所供应药品的质量负领导责任 在医院要是管理委员 会的领导下开展工作 向要事管理委员会报告 对药事管理委员会 负责 3 1 小组的组成 成员的任职资格等由 医院药事管理委员会章程 规定 3 2 小组的职责是 建立医院药品质量管理体系 组织实施药品质 量管理方针 保证质量管理人员依照规章制度规定行使质量管理职 权 协助药事管理委员会 对医院范围内使用的药品 自制制剂及 化学试剂的质量进行监督检查 发现问题及时向药事管理委员会报 告并做出相应的处理决定 以保证医院使用的药品 自制制剂及化 学试剂的质量 进而保障患者的用药安全 3 3 小组应定期召开会议 听取药学部的工作报告 研究 解决药 品质量问题 安排质量保证和质量改进工作并进行检查 做出与药 品质量监督管理工作有关的决定 3 4 小组应每年度对医院药品质量管理体系进行评审 发现问题 持续改进 做出有关的奖惩决定 4 药学部质量领导小组是药学部质量管理工作的领导机关 负责药 学部质量工作的领导和决策 向药学部主任报告 对药学部主任负 责 5 药学部质量管理小组是药学部质量管理工作的执行 监督 指导 管理部门 受质量领导小组领导 对质量领导小组负责 具体负责 药品质量监督管理工作 6 药学部质量管理员负责药学部全部质量工作的检查 监督和指导 质量管理员在药学部内享有对质量的裁决权 7 药学部质量领导小组 药学部质量管理小组 质量管理员组成 成员的任职资格 职责和任务由 药学部质量体系制度 规定 8 医院与药品的流通 使用 管理有关的负有质量责任的各岗位工 作人员均应承担自己所从事工作的质量责任 接受上级质量监督管 理人员的监督 检查和指导 服从上级质量监督管理人员的管理 医院药品使用和管理制度 为严格贯彻落实 药品管理法 进一步规范医院药房药品管理 保证药品质量 为患者和临床提供安全 有效 及时的药学服务 特制定本制度 一 环节管理 1 药品核对 药品发药过程中 发药人员按照 四查十对 原则认真核对无 误后发药 住院药房发药按医嘱由药房人员及取药护士核对无误后 发药 2 各部门人员不得私匿 隐藏 截留更换药品 3 各部门人员不得私自使用 不得私自变卖药品 4 各部门人员不得私自变相收费 以药品费用充顶其他费用 二 暂时借药 1 严格禁止医院员工或其他工作人员到药房借药或以药换药 医院 药房工作人员不得擅自为医院员工或其他人员借药或以药换药提供 方便 2 因急诊或病区抢救病人需要 需临时借药时 由护士先填写 借 药登记单 包括借药部门 药品名称 规格 单位 数量 针剂以 一日量 片剂以最小包装量为限 药房必须填写发药人 日期等 当天未还的 借药登记单 交由药房负责人保管 3 一人值班遇到换药问题按第三条规定报负责人同意后先处理 事 后由药房当事人负责找相关领导签字 4 因特殊情况所借药品应当盘点前归还 特殊情况不能归还者按第 三条规定经相关负责人签字同意方可 最迟不超过一个月期限 逾期 不还者 每月由药剂科开出药品出库单 连同 借药登记单 的复 印件交财务部 直接从当事人的工资中扣除 5 借药登记单 上借药人 发药人登记不清楚者 所借药品由药 房当事人赔偿 6 药剂科工作人员未按本规定擅自将药品借出或以药换药 一经查 实 当事人要负全部责任 三 退药管理 1 病人产生退药情况由药房负责人签字并登记 药房办理退药事宜 2 核实退药原因 如遇药品不良反应 应由医师填写药品不良反应 报告单 3 为了防止和患者发生不必要的纠纷 从大局着想 不影响医院的 形象 已调配的饮片或开盒的药品 先行退药 对于这些不能再次 销售而产生的费用 本着 谁的责任谁负责 的原则 4 生物制品由于储存条件的限制 一律禁止退药 四 病区备药管理 1 病房药柜中的药品 根据各科室情况保持一定数量基数 便于应 急使用 工作人员不得擅自取用 2 病房药柜中的注射药 内服药与外用药严格分开放置 外用药不 得放置在治疗室 3 高浓度电解质制剂 包括氯化钾注射液 浓氯化钠注射液等 肌肉松弛剂 细胞毒化等高危药品不得与其他药物混合存放 必须 单独存放 并有醒目标识 4 定期清点 检查药品质量 防止积压变质 如发现沉淀 变色 过期 药瓶标签与瓶内药品不符 标签模糊或涂改者 均不得使用 5 凡抢救药品 必须固定在抢救车上或设专用抽屉存放 保持一定 基数 班班交接 每日检查 定位存放 保证随时准确取用 6 病人个人的贵重药品 应注明床号 姓名 单独存放 五 病区高危药品管理 1 高危险药品是指药理作用显著且迅速 易危害人体的药品 主要 包括高浓度电解质制剂 肌肉松弛剂 细胞毒化药品 胰岛素制剂 及地高辛等 2 高危险药品应专门存放 不得与其他药品混合存放 3 高危险药品存放应标识醒目 设置警示牌 提示护理人员注意 病区高危药品在治疗室药柜内应固定摆放位置 有明显的提示标记 注明药品名称 浓度 含量等 提醒护士注意 避免错拿 错用 4 高危险药品使用前要进行充分安全性论证 有确切适应症时才能 使用 5 高危险药品调配 发放 使用要实行双人复核 确保调配 发放 使用准确无误 6 加强高危险药品的效期管理 保持先进先出 安全有效 7 加强医 药 护人员的沟通 加强高危药品的不良反应监测 临 床医护人员要及时观察 上报高危药品的可疑不良反应事件 药剂 科要定期总结汇总 并将不良反应监测结果及时反馈给临床 8 新引进高危险药品要经过充分论证 引进后要及时将药品信息告 知临床 促进临床合理应用 六 本制度自下文之日起执行 药剂科 2017 年 药品储存管理制度 1 药品应按品种 规格 剂型 用途或储存要求分类陈列和存放 2 不同性质的药品不能混放 药品与非药品 内服药与外用药 易 串味药品与一般药品应严格分开存放 包装易混淆的药品也应分开 存放 特殊管理药品应专柜存放 危险品的储存应按国家有关规定 存放于安全的专用场所 并有防暴设备 3 应有与药品使用规模相适应的库房 陈列药品的质量 包装应符 合规定 4 药品堆垛应留有一定距离 药品与墙 屋顶 房梁 的间距不小 于 30cm 与库房散热器或供暖管道的间距不小于 30cm 与地面的间 距不小于 10cm 5 库存药品实行色标管理 合格品区为绿色 不合格品区为红色 待验药品区和退货药品 待处理 区为黄色 6 有温湿度储存要求的药品应按规定要求分别储存在冷藏室 2 10 阴凉库 20 以下 的库房内 防止因温湿度原因而 发生药品变质 一般药品储存温度应保持 30 相对湿度应保持 在 45 75 之间 应每日定时对库房的温 湿度进行记录 如库房 温湿度超出规定范围应及时采取措施并在采取措施 1 2 小时后再复 查一次 并加以记录 7 发现药品质量有疑问应即转入待处理区停用 并交质量管理部门 审查 不合格药品应单独存放在不合格品区并设红色标记 不合格 药品的确认 报告 报损 销毁应通过质量管理部门做好完善的手 续和记录 8 储存药品每月进行一次有效期检查 对有效期在 12 月内的药品 应记录库存和用量 有效期在 6 个月内的药品应及时与各部门和临 床医生联系 尽早使用 9 定期检查储存药品质量并记录易霉变 易潮解的药品 视情况应 缩短检查周期 对质量有疑问及储存日久的药品应及时反馈或送药 检所检验 10 药剂科应对仓库设施 设备进行检查 发现问题立即向领导汇 报 尽快处理 药品报损 销毁制度 1 药剂科各部门及工作人员应加强药品管理 严格按药品储存条件 储存药品 严防药品破损 霉变 失效 药品报损率应小于 3 2 凡药品出现破损 霉变 超过有效期等不适合继续销售 使用的 均应按药品报损处理 药品配送协议中明确由配送企业承担药品破 损损失的 进行药品报损后应及时向药品配送企业索补 3 报损药品应由药剂科各部门汇总填写药品报损 销毁表 报药剂 科主任审核签字 上报主管院长审批 4 待批报损 销毁药品 应单独存放于不合格药品区 并有明确标 示 5 经审批同意报损 销毁的药品 应严格管理 采用合适的方式及 时监督销毁 防止流出科室 6 进行药品销毁时 必须至少有两人在场 及时在药品报损 销毁 记录表上登记并签字 7 对医疗用毒性药品 麻醉药品 第一类精神药品 放射性药品等 特殊管理药品的销毁 要上报卫生行政主管部门监督销毁 8 对报损药品应及时总结分析 查找原因 属责任事故的 应追究 相关人员责任 药剂科要采取措施 努力防范并减少药品报损损失 滞销药品管理制度与流程 滞销药品是指药品在规定的储存条件下能保持其质量的期限 按 相关规定是指有效期限内新药在 1 个月内或非新药在 3 个月以上无 销售的药品按滞销药品管理 一 根据每月对陈列药品的抽查情况 药品养护检查人员于上月末 填写 滞销药品登记表 并及时报至本药房负责人 二 各药房负责人接到报表 应及时报告科主任 科主任组织药品 质量小组成员开会讨论并将讨论结果反馈到相关药房责任人 三 对已确认可以退回供货商的药品 科室负责人应及时完成退货的全 部工作 四 药品出库时 库房应按药品先进先出 近效期先出的原则 由 近及远 顺序发放给药房 药房应以先进先出 近期先用 易变先 出为原则 进行搭配 五 执行定期检查制度 每月责任药师对所负责药品效期进行盘查 三个月以内效期药品 药房必须退回库房 药库对退回药品进行登 记并反馈给科主任 在了解医院用药情况后再行决定留存或退货 六 责任药师对新进药品一个月不用的 即进行清退 对非新进药 品三个月内在药房均无消耗的也需进行消退 对该药品实行自然淘 汰 退回供货公司 如因管理不到位出现过期药品或超过退货时限 由该药房责任药师自行负责处理 七 药房与药库建立信息反馈机制 信息反馈应以书面为准 如因 滞留信息或违背以上规定而造成的损失由责任人承担 药品效期管理制度 为进一步加强药品效期管理 确保药品质量 减少医院损失 使药 剂科的药品管理更加规范化 特制定本制度 责任人 杨亦雯 宋国建 内容 1 药品的有效期是指在规定的储存条件下 能保证其质量的期限 药品 有效期是根据药品的稳定性的不同 通过稳定性试验 研究 和留样观察合理制定的 2 药品应标明有效期 未标明有效期或更改有效期的 按劣药处 理 验收员应拒绝收货 3 药品的采购应根据我院临床用药的需要对购进药品的数量进行 科学预计 并应遵循勤购勤销的原则 尽量减少药品库存 采购药 品时尽量选择距失效期较远的药品 生物制品不少于六个月 其它 药品不少于一年 距失效期不到 6 个月的药品不得购进 不得签收 入库 对效期不足 6 个月药品 加强养护管理及陈列检查 4 按照药品的储存条件 采用避光 干燥 冷藏等措施加以保管 5 药库保管员要严格填写入库验收记录 必须将药品的供应单位 名称 规格 产地厂家 单价 生产批号 有效期等书写完整 6 根据一般处理规律 适量制定申领计划 避免药品挤压失效 7 存放药品时掌握 先进先出 近期先出 旧货未尽 新货不出的 原则 8 各药房从药库领取药品时 应控制品种 数量和有效期 既要保 障临床用药的需要 又要防止过期失效 9 药房对距失效期 3 个月的常用药品不能领用 必须计算在药品用 完有 1 个月的时间 10 效期药品管理责任到人 每位药房成员划分药品效期责任区 每月查看 近效期药品登记在效期本上 以便动态监测 11 及时处理过期失效药品 严格杜绝过期失效药品售出 12 药库保管员要做好药品动态分析记录 对入库 2 个月不出库的 药品反馈给科主任 在了解医院用药情况或再行决定留存或退货 毒麻药品管理制度 根据国务院颁布的 药品管理法 麻醉 精神药品管理条例 和 卫生部印发的 医疗机构麻醉药品 第一类精神药品管理规定 处方管理办法 制定本制度 1 医院建立由分管院长负责 医疗管理 药学 护理 保卫等部 门日常管理工作 2 麻醉 精神药品管理机构建立麻醉药品 第一类精神药品使用 专项检查制度 并定期组织检查 做好检查记录 3 医院定期对涉及麻醉药品 第一类精神药品的管理 药学 医 护人员进行有关法律 法规 规定 专业知识 职业道德的教育和 培训 4 医院根据医疗 科研和教学需要 按有关规定购进麻醉药品和 精神药品 保持合理库存 5 麻醉药品 第一类精神药品入库验收必须货到即验 至少双人 开箱验收 清点验收到最小包装 验收记录双人签字 6 入库验收应当采用专薄记录 内容包括 日期 凭证号 品名 剂型 规格 单位 数量 批号 有效期 生产单位 质量情况 验收结论 验收和保管人员签字 7 在验收中发现缺少 缺损的麻醉药品 第一类精神药品应双人 清点登记 报医院负责人批准并加盖公章后向供货单位查询 处理 8 药库 门诊药房 住院药房 麻醉科指定专人负责麻醉药品 第一类精神药品管理 专柜加锁 责任明确 交接班有记录 医院抗菌药物管理工作制度 为促进抗菌药物合理使用 有效控制细菌耐药 保证医疗质量 和医疗安全 按照卫生部 抗菌药物临床应用管理办法 卫生部令 第 84 号 2012 年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 卫 办医政发 2012 32 号 制定本制度 一 明确抗菌药物临床应用管理责任制 临床科室负责人是科室抗菌药物临床应用管理第一责任人 科 室应将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和科室管理的重要内容 纳入工作安排 科室和医疗组层层落实责任制 建立 健全抗菌药 物临床应用管理工作制度和监督管理机制 明确抗菌药物合理应用 控制指标 医院与临床科室负责人继续签订抗菌药物合理应用责任 状 把抗菌药物合理应用情况作为科室和医务人员绩效考核重要依 据 并作为科室主任综合目标考核以及医务人员晋升 评先评优的 重要指标 二 发挥职能科室管理作用 建立抗菌药物合理使用长效管理机 制 在医务科的总体协调下 医院感染管理科负责落实抗菌药物分 级管理制度 抗菌药物临床应用和细菌耐药动态管理控制和住院患 者微生物送检情况的督导检查 药剂科负责抗菌药物采购供应管理 抗菌药物处方 医嘱专项点评及围手术期预防用药监控等专项工作 医疗质量管理科负责抽查检审抗菌药物使用病历记录分析 并将抗 菌药物专项检查结果纳入医疗质量公示考评 信息科负责完善抗菌 药物分线管理相关审核程序 协助抗菌药物相关数据的统计分析 机关和各职能科室通过加强管理 严格监督 对全院医务人员抗菌 药物临床应用行为进行检查和干预 严格控制抗菌药物的不合理使 用 三 定期开展抗菌药物临床应用基本情况调查 抗菌药物管理工作组定期对院 科两级抗菌药物临床应用情况开展 调查 抗菌药物品种 剂型 规格 使用量 使用金额 使用量和 使用金额分别排名前 10 位的抗菌药物品种 住院患者抗菌药物使用 率 使用强度 I 类切口手术和介入诊疗抗菌药物预防使用率 特 殊使用级抗菌药物使用率 使用强度 门诊抗菌药物处方比例 急 诊抗菌药物处方比例 四 建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系 感染性疾病科 检验科和药剂科的检验专业技术人员和临床药师 应在抗菌药物临床应用中发挥重要作用 为医师提供抗菌药物临床 应用相关专业培训 对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导 参与抗菌药物临床应用管理工作 五 严格落实抗菌药物分级管理制度 医院遵照省卫生厅制定的抗菌药物分级管理目录 我院制定了 中 西医结合医院抗菌药物分级管理制度 2012 版 对不同管理级别 的抗菌药物处方权进行严格限定 明确各级医师使用抗菌药物的处 方权限 采取有效措施 保证分级管理制度的落实 杜绝医师违规 越级处方的现象 制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程 并 严格执行 特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用 六 加强抗菌药物购用管理 医院对抗菌药物供应目录进行动态管理 清退存在安全隐患 疗效 不确定 耐药严重 性价比差和违规使用的抗菌药物品种或品规 清退或者更换的抗菌药物品种或品规原则上 12 个月内不得重新进入 抗菌药物供应目录 严格控制抗菌药物购用品种 品规数量 保障 抗菌药物购用品种 品规结构合理 医院的抗菌药物采购目录 包 括采购抗菌药物的品种 品规 向广东省卫生厅备案 医院确因临 床工作需要 采购的抗菌药物品种和品规数量超过上述规定 向省 卫生厅提出申请 并详细说明理由 由省卫生厅核准申请增加的抗 菌药物品种品规的数量种类后执行采购 因特殊治疗需要 医院需使用抗菌药物供应目录以外抗菌药物的 可以启动临时采购程序 临时采购由临床科室提出申请 说明申请 购入抗菌药物名称 剂型 规格 数量 使用对象和使用理由 经 药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组审核同意后 由 药剂科临时一次性购入使用 同一通用名抗菌药物品种启动临时采 购程序原则上每年不得超过 5 例次 如果超过 5 例次 要讨论是否 列入医院抗菌药物供应目录 调整后的抗菌药物供应目录总品种数 不得增加 七 定期开展抗菌药物临床应用监测与评估 医院利用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测 分析全院及临 床各专业科室抗菌药物使用情况 评估抗菌药物使用适宜性 对抗 菌药物使用趋势进行分析 出现使用量异常增长 使用量排名半年 以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用 企业违规销售以及频繁 发生药物严重不良事件等情况 及时调查并采取有效干预措施 八 加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测 临床医生根据临床检验科标本检测结果合理选用抗菌药物 进一 步提高治疗性使用抗菌药物微生物样本的送检率 限制级抗菌药物 微生物样本送检率 50 特殊级抗菌药物微生物样本送检率 80 检验科积极开展细菌耐药监测工作 定期发布细菌耐药信息 建立 细菌耐药预警机制 针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施 定期公布全院抗菌药物临床应用情况和细菌耐药监测情况 督促和 指导临床科室合理应用抗菌药物 九