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特特殊殊医医学学用用途途配配方方食食品品 广广告告审审查查表表 审查机关审查机关 填填 表表 说说 明明 1 本表请通过广告申请客户端填写并打印 打印不清晰 填写 项目不全的 不予受理 2 广告发布内容 一栏中 需在广告发布内容上加盖审查机 关骑缝章方为有效 3 本表打印一式三份 广告审查机关存档一份 生产企业生产企业 法法 定定 代表人代表人 地地 址址 邮政编码邮政编码电电 话话 E mail传传 真真 申请人申请人 法法 定定 代表人代表人 地地 址址 邮政编码邮政编码电电 话话 E mail传传 真真 具体经办人具体经办人 具体经办人具体经办人 联系电话联系电话 通用名称通用名称 商品名称商品名称 产品注册证号产品注册证号 广告类别广告类别广告时长广告时长秒秒 序号序号证明文件目录 证明文件附后 证明文件目录 证明文件附后 1生产企业资质证明文件 2申请人资质证明文件 3生产企业委托书 申请人非生产企业的 4注册证明文件及附件 5实际使用的包装盒 说明书 6商标证明文件 7专利证明文件 8法律法规规定的其他确认广告内容真实性的证明文件 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 广告发布内容 样稿粘贴 音视频电子文档另附 广告发布内容 样稿粘贴 音视频电子文档另附 审查意见 审查意见 审查机关签章 审查机关签章 日期 日期 广告审查批准文号广告
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