药店零售企业GSP认证各类表格

职工花名册职工花名册 姓名姓名性别性别岗位岗位职务职务职称职称文化程度文化程度参加工作时间参加工作时间从事药品经营时间从事药品经营时间档案编号档案编号备注备注 药房职工档案药房职工档案 建档时间 编号 姓 名性 别出生年月 籍 贯户口所在地 文化程度毕业学校 试用期 上岗时间 岗位 正式上岗后的经历 何年何月至何年何月所在部门 岗位 职务 职 称 备 注 药房卫生检查记录药房卫生检查记录 检查日期 编号 检查项目检查结果整改措施 地面 物放 药房外 部环境 污染源 地面 柜台 货架 门窗 下水道 药房内 部环境 防虫 防鼠措 施 地面 仓库 货位 工作服 胸卡 人员 卫生 个人卫生 检查人员 检查结果合格者打 不合格者打 质量信息收集 分类 处理表质量信息收集 分类 处理表 序 号 类别信息名称信息来源信息处理 监督 执行人 药品质量查询记录药品质量查询记录 通用名称商品名称 剂型规格有效期 批准文号生产批号 供货单位生产企业 查询方式查询时间 被查询单位 被查询人查询人 被查询人电话 查询原因 查询结果 处理意见 质量管理员 年 月 日 有关岗位 落实情况 质量事故报告表质量事故报告表 报告人报告时间报告部门 事故理由 质管员意见 负责人 年 月 日 经理意见 负责人 年 月 日 处 理 情 况 处理情况 质管员 年 月 日 培 训 计 划 起草人 日期 审核人 日期 批准人 日期 序号 培训内容培训对象培训时间学时 培训部 员工培训教育档案 编号 姓 名 性别 出生年月 入职时间 部门 职位 工号 职称 专业 从业年限 文化程度 所在岗位 培训编号培训日期组织单位培训地点培训题目课时授课方式考核方式考核成绩 备注 员工健康档案 编号 建档时间 姓名性别出生年月任职时间 部门 岗位 员工号 检查日期检查单位检查项目检查结果采取措施 录入人 首营企业审批表首营企业审批表 编号 填表日期 企业名称 拟供品种 详细地址 类别 药品生产企业 药品经营企业 邮政编码E mail传真 联系人 联系电话 许可证名称许可证号 企业名称负责人 经营方式有效期至 许可范围 企业地址 许 可 证 发证机关发证日期 企业名称注册号 法定代表人经济性质注册资金 经营范围经营方式 营 业 执 照 企业地址发照机关 质量认证书与编号有效期限 采购员意见 日期 质量信誉 实地考察结论 考察人 日期 质管员意见审核结论 质管员 日期 审批意见 同意作为合格供货方 不同意作为合格供货方 经理 日期 首营品种审批表首营品种审批表 编号 药品编号通用名称商品名称规格单位生产企业 药品性能 质量 用途 疗效等情况 批准文号质量标准认证时间 装箱规格有效期 GMP 证书号 储存条件 正常出厂价 采购价批发价零售价 申请原因 申请人 日期 采购员意见 签字 日期 质管员意见 签字 日期 经理审批意见 同意进货 不同意进货 负责人签字 日期 注 附药品生产许可证 营业执照 批准文件 质量标准 出厂检验报告书 样品 价格 批文 GMP 证书及临床总结报告等资料 药品购进 验收记录药品购进 验收记录 序 号 购 货 日 期 供 货 企 业 通 用 名 称 商 品 名 称 剂 型 规 格 单 位 生产 企业 合 格 证 批准 文号 生 产 批 号 有 效 期 进 货 数 量 进 价 进 价 合 计 采 购 员 验 收 日 期 包 装 情 况 外 观 质 量 储 存 条 件 验 收 结 论 质 量 状 况 实 收 数 量 验收 员签 名 备注 保管员意见及签名 年 月 日 说明 1 用此表按程序记录可代替 药品购进记录 药品验收记录 和 入库通知单 程序为 现有采购员填至 采购员 项 再 由验收员填写 验收日期 以后的项目 如果 实收数量 与购进数量不同 需在 备注 栏内注明拒收原因 验收完成后交保管员 此表 可复写 2 至 3 份 由各岗位留存 以代替 药品购进记录 药品验收记录 和 入库通知单 2 如购进非整件包装无合格证 合格证项填 注 此表可放大后使用 中药饮片购进验收记录中药饮片购进验收记录 购货 日期 供货 单位 药品 名称 产地 规 格 单 位 进货 数量 饮片加 工厂 生产 批号 购进 价格 采购 员 验收 日期 合格 证 外观 质量 包装 情况 包装 标签 储存 条件 验收 结论 验收员 签名 备 注 中药饮片装斗复核记录中药饮片装斗复核记录 序 号 上斗 日期 品名规格产地生产厂家 生产 日期 生产 批号 上斗 批号 上斗人 签字 复核人 签字 库存药品质量验收记录库存药品质量验收记录 编号 检查日期 货号货位 通用 名称 商品 名称 规格生产企业批号 有效 期至 单位数量质量状况 养护 措施 处理结果 养护员 签字 进库达一个季度之上的药品方可列入养护之列 企业可自定 如库存检查药品没有质量问题 在质量情况一栏之中 只填写 正常 二字即可 数量栏填写库存实数 中药饮片在库养护记录表中药饮片在库养护记录表 编号 养护日期 序号中药品片品名规格数量生产日期生产批号生产企业养护措施养护员 陈列药品质量检查记录陈列药品质量检查记录 编号 检查日期 序 号 通用名称 商品 名称 生产企业规格批号 有效 期至 现有 数量 外观 质量 其他质 量问题 处理 方法 处理 结果 检查人备注 近效期药品催销表近效期药品催销表 编号 填报日期 序 号 通用名称商品名称生产企业规格批号 单 位 数量进价 金额 小计 供货 企业 有效 期至 催销 措施 催销 结果 仓库负责人 保管员 注 本表一式四联 1 保管员存根 2 采购员 3 质管员 4 企业负责人 药品陈列药品陈列 储存环境温湿度记录表储存环境温湿度记录表 货区 表号 适宜温湿度范围 适宜相对湿度范围 年 月 上 午下 午 采取措 施后 采取措 施后日 期 库 内 温 度 相 对 湿 度 调控措施 温 度 湿 度 记录员 库 内 温 度 相 对 湿 度 调控措施 温 度 湿 度 记录员 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 设施设备一览表设施设备一览表 编号 序 号 设备 编号 设施设备名称规格型号生产厂家购置价格 购置 日期 启用 日期 配置地点用途 使用与维护 负责人 不合格药品台账不合格药品台账 编号 日期 通用 名称 商品 名称 生产 企业 批号 有效 期至 规格 单 位 数 量 不合格 原因 不合格 项目 检验 单号 采购人 处理 意见 处理 情况 负责人 保管员 养护员 不合格药品报告表不合格药品报告表 编号 通用名称商品名称剂型 英文名或汉语拼音规格 生产企业有效期至 质量标准批准文号产品批号 出厂检验报告书号生产日期 供货企业购进日期 进货数量验收人员验收日期 不合格 情况 不合格情况 发现地点 不合格情况 发现日期 不合格 项目 质量检查 验收员签名 日期 质量管理 意见 签名 日期 经理审批 意见 签名 日期 不合格药品报损审批表不合格药品报损审批表 编号 报告时间 通用 名称 商品 名称 规格 注册 商标 单位单价数量金额批号 有效期至供货企业 不合格原因 附检验报告 保管员签字 采购员意见 签字 日期 质管员意见 签字 日期 财会人员意见 签字 日期 经理签署意见 签字 日期 报损药品销毁记录报损药品销毁记录 编号 日期通用名称商品名称规格单位生产企业批号数量 批准人 见证人 经手人 销毁方式 销毁地点 销毁时间 合格供货方档案表合格供货方档案表 编号 建档时间 企业名称地址 法定代表人联系电话邮编 营业执照许可证 生产经 营范围 经营方式 年产值获得主要荣誉技术人员数 企业概况 产品概况主要产品 质量概况 质量机构名称质量认证情况 质量管理与制度情况 按 GMP 或 GSP 管理 质量保证 姓名性别文化程度职务技术职工质量工作年限 质量负责人 综合评价 审核以上这些资料符合规定 可以列入合格供货方档案 质管员 年 月 日 经理 年 月 日 注 1 重要的供货方 如 首营企业 本企业经营品种量值较大的企业等 应根据质 量能力调查审核情况建立档案 填本表 2 如果未通过质量体系 产品认证的 应索要其他有关证书复印件 处方药调配销售记录处方药调配销售记录 编号 记录 序 号 日期购药人处方药名称批号数量审方药师调配人员 处方开 据单位 处方医 师姓名 药品拆零登记表药品拆零登记表 编号 通用名称剂 型 批 号 商品名称规 格有效期至 批准文号生产企业 拆零日期拆零日期经办人购药人住址或电话 药品不良反应报告药品不良反应报告 企业名称 电话 报告日期 患者姓名 性别 男 女 出生日期 年 月 日 民族 体重 kg 国家药品不良反应 有 无 不详 病历号 门 诊号 工作单位或住址 电话 既往药品不良反应情 况 有 无 不详 原患疾病 不良反应名称 不良反应发生时间 不良反应的表现 包括临床检验 不良反应处理情况 不良反应的结果 治愈 好转 有后遗症 表 现 死亡 直接原因 死亡时间 年 月 日 对原患疾病的影响 不明显 病程延长 病情加重 导致后遗症 导致死亡 关联性 评价 省级 ADR 监测机构 肯定 很可能 可能 不大可能 未评价 无法评价 签名 国家 ADR 监测中心 肯定 很可能 可能 不大可能 未评价 无法评价