脑微出血宋卫东

脑微出血,宿州市立医院神经内科 宋卫东 2013年10月,山东中医药大学第二附属医院 神经科,脑微出血,脑微出血概述,概述：脑微出血（cerebral microbleeds CMB）是一种亚临床的终末期微小血管病变导致的含铁血黄素（hemosiderin）沉积, 在颅脑MR梯度回波T2加权像(GE-T2W-MR，简称GRE-T2)可见局灶性低信号，其周围无水肿。也叫陈旧性（静止性）CMB、静息性CMB、腔隙性出血、型腔隙、慢性微量脑内出血或点状脑出血等。,CMB一般无临床症状，但如果CMB广泛发生于皮质、皮质下白质和基底节区域，造成相应部位的脑组织损害，则可能引起认知功能障碍。与症状性脑出血，缺血性脑卒中，脑白质病变，腔隙性脑梗死密切相关。是症状性脑卒中的独立危险因素。,脑微出血概述,脑微出血概述,发病机制： 1）脑小动脉破裂出血或渗血。 2）脑缺血在灌注后静脉出血等。 3）血管周围间隙扩大，使血管壁跨壁压扩大； 缺氧等代谢异常导致血管壁营养障碍。,脑微出血概述,脑血管疾病根据波及的血管分为大血管病变及小血管病变。后者包括三个疾病状态，白质病变，腔隙性脑梗死，微出血。有资料认为小血管病变是大血管病变的5倍。45岁以上人群中，发病率大约10%。目前的专家共识：小血管病变本身是一个全身性疾病，脑小血管病变患者常合并视网膜或肾脏小血管病变，小血管病变导致的脑血管疾病正越来越受到重视。,山东中医药大学第二附属医院 神经科,脑微出血概述,病理 改变： 病理学研究证实，造成GRE-T2上信号缺失的主要病变是微小血管周围的含铁血黄素沉积或吞噬有含铁血黄素的单核细胞。发病机制： 1）脑小动脉破裂出血或渗血。2）脑缺血在灌注后 包括脑栓塞等红色梗塞，静脉出血等，再灌注早期病灶区微血管损害特征为基底膜溶解、脱落、节段性缺损。同时，脑水肿加重，管周片状出血，同时细胞外间质的大量降解使微血管失去支撑，更易引起血管源性脑水肿及出血。3 ）血管周围间隙扩大，使血管壁跨壁压扩大；缺氧等代谢异常导致血管壁营养障碍，诱发出血。,CMB影像学特征,颅脑影像学改变 颅脑MR它基于血氧和质子的依赖效应和不同组织对磁敏感性的细微差异，能很好的显示微量出血，通常由磁共振T2加权梯度回波序列和磁敏感序列检出，MRI对CT及常规MRI扫描难以发现的微出血病灶显示出其特殊的优点。表现为小范围，多数在2-5mm，（直径10mm）的圆形，卵圆形信号丢失，病灶周边无水肿。,山东中医药大学第二附属医院 神经科,CMB影像学特征,GRE-T2加权像显示双侧基底节区微出血病灶。MRI的GRE-T2序列是诊断CMBs特异性的序列。常规MR成像序列没有180重聚脉冲,不能补偿由于磁场不均匀造成的信号丢失。最近，磁敏感加权成像(SWI)应用于临床，它利用组织间磁敏感性的差异成像，能很好地显示微量出血和细小血管，对诊断CMBs更为敏感。其中平面回波成像（EPI）是目前最快的MRI成像方法，特别适用于不合作、烦躁、小儿以及幽闭恐惧症患者。此外，SWI能显示超急性期的出血，有助于指导临床治疗。,CMB影像学特征,脑微出血好发部位 脑微出血组患者病灶分布于皮质及皮质下(50.7%)、基底节及丘脑(34.1%)、脑干(9.%)、小脑(6.2%)。 Lee等研究提出在皮质及皮质下白质区域、基底核及丘脑区域CMB与原发性脑内出血的联系密切，其中在皮质及皮质下白质区域二者的联系强度高于基底核及丘脑区域。,Roob等发现基底核或丘脑区域的pICH患者基底核和丘脑CMBs多见，脑叶出血患者皮质及皮质下CMB多见。CMB部位可能是未来pICH发生的部位 Ying-Fa Chen等研究也发现缺血性脑卒中的患者MRI上显示的位于基底核和丘脑部位的CMBs病灶和pICH的病灶相关。,CMB影像学特征,鉴别诊断 需排除血管间隙，海绵状血管瘤，苍白球钙化，动脉粥样硬化钙化斑或动脉流空影 GRE-T2信号缺失的其他原因，如横断面上的小血管流空影常与CMB难以鉴别，但可通过多层扫描显示血管走行来加以区分。 基底节区的钙或铁沉积也可有与CMB类似的影像学表现，但往往呈对称性分布，CT上可见高密度影。,鉴别诊断 海绵状血管瘤，尤其是型CA与CMB难以区分，但其常出现癫痫和局灶性神经功能缺损症状且发病年龄较轻，大多可在常规MRI上发现病灶。 此外，CMB还应与继发于脑挫裂伤、外伤性弥漫性轴索损伤的斑点状病变、毛细血管扩张症相鉴别。 由此可见，对于GRE-T2信号缺失的原因，应根据病史，病变的位置、数目、分布以及相应的影像学表现做出综合判断。,病因及危险因素,1.年龄 Jeong研究表明，皮质及皮质下及深部白质区由于位于动脉循环的远端，侧枝循环差，随年龄增长这些部位的脑部小动脉（因病硬化，或老年退化）容易出现缺血性改变而使血管内皮损伤，在既往无脑血管病史的老年人中，大于75岁（静脉溶栓年龄高限是80岁）被认为是发生各型脑血管疾病的独立危险因素。脑微出血常见于老年人，是由脑内微小血管病变所致，与年龄呈正相关。2.高血压 高血压病主要造成全身动脉硬化，脑内小动脉呈玻璃样变，平滑肌被纤维组织或坏死组织取代，部分患者有微动脉瘤，易发生小血管破裂。Lee认为此病是慢性高血压患者脑内靶器官损伤的一种类型。他探讨CMB的原发性高血压患者动态血压特征。将 81例原发性高血压患者分为两组：46例合并 CMB 者为脑微出血组；35例无CMB 者为对照组。全部患者作动态血压测定，比较两组间各动态血压值的差异。结果 在脑微出血组的原发性高血压病患者中，夜间收缩压水平明显高于对照组患者(P=0.026)。结论 夜间收缩压和夜间血压下降率与 CMB 的发生有密切关系,在治疗高血压的同时，应重视血压动态节律的变化。,病因及危险因素,3.胆固醇含量 低胆固醇含量与微出血数量，研究表明二者呈独立负相关。低胆固醇含量被认为是原发性脑内出血的危险因素。原因可能与胆固醇作为类脂，是构成脑血管及周围组织细胞壁结构非常重要组分，低胆固醇造成组织细胞营养障碍，维持正常细胞结构不能，造成血管壁障碍，或血管周围组织病变导致跨壁压增高，诱发原有的血管病出血。Lee等研究显示CMB与较低血清总胆固醇水平和较高高密度脂蛋白水平显著相关。ApoE的功能由三对常见的等位基因（2、3、4）组成。2可降低胆固醇浓度；3与胆固醇代谢以及潜在闭塞性疾病发生的危险相关；4可以显著地升高健康人的总胆固醇浓度，使之易患动脉粥样硬化。其中2、4与发生在脑叶（除大脑深穿支血管支配的区域的）CMB相关。4. 糖尿病 有明显的胰岛素抵抗，脂质代谢紊乱，血液流变学改变，损伤血管内皮细胞，且一旦损伤，恢复缓慢，出现微循环障碍，微动脉瘤形成，和血管基底膜增厚，管腔狭窄，这些糖尿病微血管病变的特征性改变是出血性病变的病理基础。在此基础上高脂血症加重了病变进展，加之引发的炎症反应，脂质沉积更容易发生动脉粥样硬化。糖尿病和高血压一样既可以影响全身大动脉导致动脉粥样硬化，也可以引发全身小动脉病变。,病因及危险因素,5.抗血栓药物治疗 荷兰伊拉斯谟斯大学医学中心的研究发现，与未服用抗血栓药物的老年人相比，服用阿司匹林老年人在接受核磁共振成像检测时，脑部出现可见微出血的状况更普遍，而且服用这些药物的剂量越大，脑微出血的可见程度越高。对例如出现脑淀粉样血管病症状的人群，一些抗血栓药物的弊端可能会比较显著。有研究表明CMB的急性脑梗死患者在采用溶栓治疗或抗凝治疗时发生出血转化的概率明显高于无CMB的患者。治疗前MRI上多发的CMB则可能是弥漫性出血倾向的表现 。对于已经发生脑出血，若存在多发性CMB，再出血的风险大大增加。CMBs是缺血性脑卒中患者发生出血性转化的危险因素。CMB是淀粉样血管病和高血压性脑血管病ICH（ICH，SAH）的预警信号。CMB可预测再发性ICH、抗凝后ICH或抗血小板治疗预防缺血性卒中时出现的ICH等并发症。因此在缺血性卒中和冠心病一级或二级预防治疗中，溶栓治疗时，MRI检查有无CMB有很重要的临床价值。对准备实施溶栓、抗凝治疗的患者既往CT确诊有ICH病史者是溶栓禁忌证，但对于合并CMB是否可行溶栓治疗尚无相应指南，提前发现有可能导致溶栓后出血转化的因素，将有助于溶栓病例的筛选，从而最大限度减少合并症的发生，减少医疗纠纷。 CMB对卒中患者溶栓、抗凝药物治疗的影响仍需进一步的前瞻性研究。,病因及危险因素,6.脑白质病变 CMB的数目与和脑白质的改变程度成正相关(P0.01)。脑白质病变是影像学表现为白质疏松（leukoaraiosis LA）的一大类疾病的总称。LA为一影像学概念，其在头颅CT上表现为两侧大脑皮质下，侧脑室周围，半卵圆中心区斑片状或弥散状相互融合的低密度病灶，在颅脑T1加权像上显示等信号或低信号，其形态与脑CT相似。在T2及液体衰减反转恢复序列（FLAIR）上为高信号，常与脑微出血并存，Kim等研究表明，CMB与脑出血的相关性与脑白质疏松程度相关。,病因及危险因素,7.缺血性卒中 选择三组资料1）选择南京卒中登记系统中自2008年6月至2009年3月所有急性脑梗死患者68例进行MRI GRE-T2检查，比较有无合并脑微出血两组脑梗死患者危险因素和临床生化有无区别，探讨急性脑梗死合并CMB的可能原因。结果 68例患者中,合并有CMB 29例,共109处CMB。其中患者年龄、高血压病史、纤维蛋白原含量、尿酸两组间比较差异有统计学意义。年龄、高血压病史以及纤维蛋白原含量与CMB相关。2）国内另一组资料探讨缺血性卒中患者并发脑微出血的相关因素，对85例急性缺血性卒中患者进行磁共振检查， 26例(30.6%)患者中共检出CMB124个，每位患者的CMB，数目在116个之间。CMB在基底节丘脑区和皮质一皮质下区分布较多，在幕下区较少见。3）对32例存在CMB卒中患者的临床资料及影像学特点进行分析.结果 32例患者伴陈旧性腔隙性梗死灶(2.11.5)个，白质疏松评分(4.92.9)分，出血性卒中9例，CMB灶(5.74.8)个，缺血性卒中23例，CMBs(2.92.4)个，组间CMBs数目比较差异有统计学意义。区域分布差异无统计学意义,病因及危险因素,8. 脑淀粉样血管症 脑淀粉样血管病是由于淀粉样物质在小血管壁的不断沉积引起血管壁结构性改变，如各层之间断裂，微动脉瘤形成和纤维素样坏死，最终造成小血管破裂。多发生与无高血压病史的老年人（大于70岁），常累及皮层及软脑膜的小血管，不累及小脑，脑干，基底节和丘脑。是脑叶原发性脑出血的主要病因，也是造成小血管破裂引起CMB主要病因，微出血也发生在皮层和皮层下的连接处，常累及皮层和小至中等大小软脑膜的血管，提示可能和脑淀粉样血管病有关。9. CADASIL病 伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病。是一种在19号染色体Notch3基因突变导致的显性遗传性小血管病变，以小动脉病变为主。临床以反复脑卒中发作，认知功能损害，偏头痛，情感异常，白质缺血性改变为主。Notch3是存在于CADASIL患者的血管平滑肌细胞，编码跨膜受体。基因突变是CMB的独立危险因素之一。Dichgans等发现CADASIL患者CMB均发生于缺血区域周围，这些导致区域缺血的血管壁显示特征性退行性改变，没有合并有淀粉样沉积或者血管畸形，提示在CADASIL患者脑缺血区域和微出血区域至少部分是相互独立的。,病因及危险因素,10.与腔梗的关系 研究表明微出血的数目与腔隙性梗塞的数目以及脑白质改变的程度显著相关。提示脑内微出血是另外一种微小血管病损的标志，代表着更为严重的小血管壁的损害，更为直接地提示出血倾向，在腔隙性脑梗塞的治疗及预防过程中应予以相应的重视。一些研究结果显示，CMB的数目与腔隙性脑梗死的数目和脑白质改变的程度呈正相关，提示CMB与腔隙性脑梗死和脑白质改变同属微血管病变，CMB的数目越多，微血管病变越严重，出血倾向就越大。因此，腔梗、白质病变及CMB并称小血管病变三大并发症。高血压可以引起脑内微小动脉透明变性、微动脉瘤和动脉中层退行性变，可使血管在形成微动脉瘤之前或之后破裂。病理学研究发现CMB多位于这些小动脉或微动脉瘤的周围，推测高血压导致的微血管病变在CMB发生中起着重要作用。而脑淀粉样血管病、 CADASIL病同样属于小血管疾病，更在临床上引起更大关注。,CMB临床意义,CMB对认知功能的损害一般无症状或体征，或者表现轻微，预后良好。近期研究，发现多发者与认知功能障碍相关。随着出血数目增加，认知缺陷逐渐加重，是执行功能障碍的独立危险因素。CMB并不是完全没有症状,随着CMB数目的增加, 患者认知缺陷逐渐加重，特别和执行能力损害有关。Werring等在将年龄、性别和智商进行匹配后，根据有无CMB将研究对象分为两组，结果发现CMB组患者60%有执行功能损害，而对照组仅30%有执行功能损害。认知功能损害和CMB密切相关，而与白质病变的范围和缺血性脑卒中无关，CMB（非白质变化）是执行功能损害的独立危险因素。有执行功能损害的患者在额叶区域有更多CMB病灶，患者执行功能损害可能与CMB破坏了额叶和