鼻咽癌的放射治疗

鼻咽癌的放射治疗 Carcinoma of the Nasopharynx,孙 艳北京大学临床肿瘤学院放疗科,中国放射肿瘤学重点疾病：鼻咽癌、宫颈癌、乳腺癌、食道癌、肺癌、头颈肿瘤和恶性淋巴瘤放疗可以得到长期控制的肿瘤：部分头颈肿瘤、鼻咽癌、宫颈癌、膀胱癌、前列腺癌和皮肤癌,放疗在肿瘤治疗学中的角色,流行病学鼻咽癌发病率2-50/10万/年（33）病因学病毒感染学说：低分化鳞癌与EB病毒鳞癌与HPV病毒,鼻咽癌的流行病及病因学,待续,鼻咽癌基因学改变的研究新进展9p LOH 改变早于 EBV 感染p53蛋白,bcl-2过度表达13q,14q LOH (TSG),鼻咽癌的流行病及病因学,中、高分化鳞癌5%低分化鳞癌、未分化癌 90%淋巴上皮癌，大园细胞癌，泡状核细胞癌其他 5%,鼻咽癌的病理类型,鼻咽癌的解剖位置,鼻咽癌的解剖位置,福州分期（1992）T:T1 局限于鼻咽腔内T2 局部浸润：鼻腔，口咽，茎突前间隙，软腭，颈椎前软组 织，颈动脉鞘区部分侵犯T3 颈动脉鞘区肿瘤占据，前组或后组颅神经损害，颅底、翼突区、翼腭窝受侵T4 前后组颅神经同时损害，副鼻窦，海绵窦，眼眶，颞下窝，直接浸润1，2颈堆N:N0 未扪及肿大淋巴结N1 上颈淋巴结直径7cm，或固定及皮肤浸润,鼻咽癌分期,待续,AJCC分期1997T: T0 未见原发灶 T1 局限于鼻咽腔内T2 肿瘤侵犯口咽组织或鼻腔T3 肿瘤侵犯骨/鼻窦T4 肿瘤侵犯颅内和（或）颅神经、颞下窝、下咽或眼眶N:N0 未扪及肿大淋巴结 N1 单侧颈部淋巴结最大径6cmN2 双侧颈部淋巴结最大径6cmN3 颈部淋巴结最大径6cm或位于锁骨上窝,鼻咽癌分期,待续,临床分期 TNM分期I期T1N0M0II期T2N0-1M0, T0-2N1M0III期T3N0-2M0, T0-3N2M0IV期a T4N0-3, T0-4N3M0b T0-4N0-3M1(AJCC 1997, N3=b, M1=c),鼻咽癌分期,鼻咽癌临床淋巴结转移情况（Mir Data） 病例数百分数N(+)/N(总) 115/164 70%1区 10/115 8%2区 67/115 58%3区 11/115 9%4区 11/115 9%5区 26/115 31% 其它3/1152%,鼻咽癌淋巴结转移,待续,原发灶与淋巴结转移,鼻咽癌淋巴结转移,待续,鼻堵、血涕、耳鸣、耳聋、头痛、面麻、复视鼻咽肿物、颈部肿块、颅神经损害,鼻咽癌的临床表现,鼻咽癌临床上可能出现的危象出血静脉/淋巴管受阻气道阻塞视力障碍、失明,鼻咽癌的临床表现,既往病史，临床检查病灶局部检查麻醉下内镜检查，组织学检查实验室检查：肝、肾和骨髓功能肿瘤标记物 EBV、SCC、CYFRA 21-1影像学检查：颈部超声、颅底至锁骨上CT/MRI、胸片、腹部超声和必要时骨扫描,鼻咽癌的诊断,待续,明确鼻咽癌诊断（病理学诊断）确定病变范围（CT/MRI）临床分期（1997年AJCC分期；1992年福州分期）患者Karnofsky评分选择治疗方式Karnofsky110%的处方剂量的体积应110%的处方剂量,鼻咽癌根治性治疗,立体定向放射治疗计划评价危及器官限量：脊髓最大剂量（ D05 ）40 Gy脑干最大剂量（ D05 ）45 Gy视交叉（1.5 0.5cm）54 Gy视神经最大剂量（ D05 ）60Gy颞颌关节（左右）50 Gy 下颌骨最大剂量（ D05 ）V66Gy (%) 腮腺（左右）调强治疗50%体积受照30 35 Gy颞叶最大剂量（ D05 ）V60Gy(%),鼻咽癌根治性治疗（北京肿瘤医院）,放疗原则,鼻咽癌根治性放疗,放疗原则调强放疗(modulated intensity radiotherapy)h,鼻咽癌根治性放疗,放疗原则肿瘤局部和区域淋巴结引流区的外照射剂量：50-60Gy（N0时50 Gy）原发灶和转移淋巴结追加剂量至70Gy（Dax=80Gy）追加剂量方式小野外照射近距离治疗（后装）超分割加速超分割（2-3次/日，间隔大于6小时）,鼻咽癌根治性放疗,待续,三维非共面照射,鼻咽癌根治性放疗,待续,后装放疗 T1N0：单纯外照射放疗或外照射加近距离治疗 外照射加近距离治疗：外照射66-70Gy/33-37次/6.5-7.5周， 或外照射55-60Gy，加腔内后装放射治疗15-20Gy/2-4次/2周 放疗结束时腔内残存：加腔内后装放射治疗15-20Gy/2-4次/2周 程外照射后腔内复发：腔内后装放射治疗20-25Gy/4-5次/2-3周,鼻咽癌根治性治疗（北京肿瘤医院）,辅助热疗（浅部热疗） 颈部肿物巨大（直径大于6cm） 放疗达到30Gy肿物消退不明显 局部热疗：2次/周,鼻咽癌根治性治疗（北京肿瘤医院）,放疗原则生物靶区的概念CT为基础定义靶区MRI和PET对于定义生物靶区有帮助,鼻咽癌根治性放疗,待续,放疗原则例1. 临床考虑复发 CT检查阴性葡萄糖代谢实验（FDG）阳性,鼻咽癌根治性放疗,待续,放疗原则化疗问题 0099组间研究：提高局控率（Tan 1999）0099组间研究 CDDP 20 mg/m2/d , D1-45-FU 1 gm/m2/d , D1-4 28天/周期,鼻咽癌根治性放疗,放疗原则化疗问题联合化疗_VUMCAI trial (France) 1996 期未分化鼻咽癌单RT和化疗（BEC）RT比较的随机试验单RT：70Gy/7WCTRT：CT（BEC为D1，21，和42）后3W， RT（70Gy/7W） BLM 15 mg iv push D1 +12mg/m2/day i.v.D1-5 Epirubicin 70mg/m2 i.v. bolus D1 DDP 100mg/m2 D1水化，利尿,鼻咽癌根治性放疗,放疗原则化疗问题联合化疗 中位随访期：49个月（23-70月） 总例数单RT CTRT p值339168 171无病生存 明显的好处 0.01治疗有关的死亡2/168 14/171 0.01,鼻咽癌根治性放疗,放疗原则根治性放疗需要高剂量，粘膜反应重时需要经胃肠内营养/PEG或静脉营养放化疗联合是目前临床研究的题目，注意皮肤和粘膜反应严重，若因毒副作用而中断放疗，那么联合治疗可能的益处就会丧失,鼻咽癌根治性放疗,放疗原则治疗中断问题276例鼻咽癌放疗中断原因分析（Chen 2000） 治疗中断原因所占比例-放疗急性毒性反应43.5%怀疑诊断，主观感觉治疗无效20.7%求助于民间偏方18.1%由于经济问题6.2%转院治疗5.4%转为姑息化疗3.6%求助于超自然力（如上帝等）2.5%,鼻咽癌根治性放疗,放疗原则治疗中断问题 解决治疗中断问题的主要手段：.使用三维立体治疗，减少正常组织照射.放化疗时要选择有效的和毒性小的方案.加强支持治疗.做好治疗前谈话,鼻咽癌根治性放疗,放疗原则鼻咽癌复发问题首程根治性放疗后复发率20-40%我院资料鼻咽癌复发率18%鼻咽癌复发可再行放疗，5年存活率15-30%,鼻咽癌根治性放疗（北京大学临床肿瘤学院）,鼻咽癌局部控制率主要影响因素,绝对剂量靶区剂量分布均匀T分期靶区准确性,鼻咽癌局部控制率主要影响因素,绝对剂量 常规放疗总剂量： 70Gy / 70Gy 生物剂量：放射增效改变剂量分割提高效应避免治疗中断,鼻咽癌局部控制率主要影响因素,肿瘤T分期 5年局部控制率： T1，T2 ：70%-100% T3，T4 ： 50%-70%,鼻咽癌局部控制率主要影响因素,肿瘤T分期肿瘤直径 (3.5cm) 与局控关系 (Nishoka 2000) 肿瘤体积大于60cc时，即使剂量大于70Gy其控制率明显降低（Margie 200