外科急腹症的诊断思维

外科急腹症的诊断思维,概 念,急腹症是急诊外科最常见的，是指一类急性腹痛疾病。特点：发病突然，腹痛剧烈难忍、被迫到医院急诊。,一.区别外科急腹症与内科急腹症,外科急腹症：是由于某一脏器突发器质性病变所致，其病理改变是破坏的、不可逆的。偶有器官残存遗留下来，多数已丧失功能，且病灶潜在，极易复发（如急性阑尾炎）。多数施以手术切除。,内科急腹症： 一是功能性的，脏器没有实质性破（如胃肠痉挛）或仅有表浅粘膜层炎症（如急性胃肠炎）。 二是神经反射性的，如肺炎、酮中毒、尿毒症、铅中毒等。 这类疾病治愈的解剖结构和功能均能恢复、只宜用药物治疗，不宜手术。,外科急腹症的特点： 先剧烈而来的自觉急性腹痛，随之而来，固定的压痛点和该处腹肌紧张。三者强度渐加重,标志着脏器破坏进行性发展。,内科急腹症的特点： 腹痛无明显固定位置，疼痛强度不恒定，时轻时重，时左时右，游移不定，检查腹壁柔软，压之并无腹肌紧张点，反而觉得舒服，如临床上内科常“喜按”而外科急腹症是“拒按”。,二.部位确定,自诉疼痛处，固定的压痛和腹肌紧张且三者相符而又最显著的部位即相当于病变脏器的所在。,解剖部位,右上腹：十二指肠球部溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫、肝右叶脓肿、结肠肝曲段病变。右中腹：肾、输尿管结石、升结肠病变。右下腹：急性阑尾炎、输尿管结石、附件病变、卵巢脓肿、黄体破裂、宫外孕、回盲部肿瘤、结核。,剑突下：胃溃疡或穿孔、膈疝。脐周： 胰腺炎、肠系膜淋巴结炎、肠虫症。下腹：盆腔炎。左上腹：脾破裂、胰尾病变、结肠脾曲。左中腹：肾、输尿管结石、降结肠。左下腹：乙状结肠扭转。,三.外科急腹症分4类： 感染 穿孔 梗阻 出血,腹痛性质：感染性疾病特点：钝痛、急性发作、疼痛持续、进行性加重、压痛点和腹肌紧张且固定、明确。,穿孔性疾病特点：腹痛突然、发生于瞬间、常有刀割样剧痛且持续、压痛、腹肌紧张特别明显而恒定。,梗阻性疾病：阵发性绞痛、起病急、剧烈、多有短暂间歇期。早期腹壁软仅有轻度压痛点，腹肌紧张不明显。,出血性腹痛：多有腹部外伤史，宫外孕可有停经史或月不正常。,四.伴随症状、体征和检验结果,各类感染疾病：高烧、白细胞高。穿孔疾病：弥漫性腹膜炎、高烧、X光线多具膈下游离气体。梗阻疾病：肛门停止排气、排便、肠鸣音亢进、有无过水音、肠广泛坏死、肠鸣音消失。 高位梗阻：频频呕吐、 低位梗阻：腹胀为主。 出血性疾病：可有休克的症状，腹穿有不凝血。,五.鉴别诊断,关于收集病人信息、病史、三大常规（血、尿、粪）和四大物理检查（闻、触、叩、听）五大特检（x线、B超、心电图、临床检验和诊断性腹穿）,小结,内科与外科 定位分类辅助检查鉴别,病案分析,患者：男，65岁。 主诉：剑突下烧痛30年，呕吐一个月，午夜突然剧烈腹痛2小时。 现病史：30年反复剑突下痛，以饥饿痛多。服用洛赛克后症状略有缓解，一个月前出现呕吐，有隔夜食、无黄绿色苦水、2小时出现剧烈疼痛。 体查：体温37.5、腹膨隆、腹式呼吸受限、全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张、肝界缩小、移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。,问题,1：