拟办药品零售企业筹建申请表.doc

拟办药品零售企业筹建申请表 填报须知：1.请申请人进入省食品药品监管局网站网上审批平台进行网上申报，取得预受理号后再将纸质申报材料送市食品药品监管局窗口。2. 请根据惠州市新开办药品零售企业验收标准（2006年修订）和筹建程序填报。所有材料一式两份，分别装订成册。（其中一份将退回申办人）3. 材料须如实申报，否则按行政许可法药品管理法承担不实申报的法律责任：或一年内不受理申报或者撤销许可证。4.表格中所提及的面积，均指实际使用面积；地址需详细。 5.法定代表人、企业负责人、质量负责人联系电话有变更的，请及时向市食品药品监管局备案以方便收取监管信息。否则自行承担有关法律责任。6. 签名处均由企业负责人或者本人签字填写，并加盖指模。办证经办人需有法定代表人原始签名的授权委托书，并加盖单位红色原始印章。7. 字迹必须工整、图示应当清晰准确、材料应当整洁有序。保证申明我单位所报零售药店换证申请材料真实准确。如有不实，我本人及企业愿承担所有法律责任。申请者签名（盖章）： 年 月 日拟办药品零售企业筹建基本情况 申请日期：200 年 月 日拟办企业名称申办人拟筹建地址联系人联系电话拟设营业场所面积平方米仓库面积平方米法定代表人（个体不填）职称学历电话企业负责人职称学历电话质量负责人职称学历电话经营类别处方药 非处方药（甲类 、 乙类）经营范围中药材、中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（预防性生物制品除外）经营方式单体 连锁门店 专营 其它拟建地址周围药店情况、周边卫生情况。（此栏作文字说明，图示附后）药学技术人员姓 名职 称岗 位药学工作年限是否备案登记地理位置平面图（需标明具体街道及门牌号、拟建房舍左右名称、附近药店位置与距离）申请单位简况（由企业填写，个体不填）单位名称注册地址成立时间注册资金万元法定代表人身份证号码企业负责人电 话联系人联系电话传 真经营范围单位简介：备注：若为连锁企业，需将人员、管理、配送、经济规模、认证基本情况、从业人员培训教育、违法结案情况等进行说明 。此页不够的，可加附。 申办人简况 （由自然人填写，企业法人单位不填）姓 名身份证号码现居住地址可接收信息的联系电话技术职称学历专业拟定职责岗位药学专业资格 证号登记备案单位受专业教育情况：工作经历（请注意时间上的连续填写）：备注：本人签名： 年 月 日申办人与企业负责人、质量负责人一致的，无需重复填写。 拟办药品零售企业法定代表人情况表姓 名身份证号码现居住地址固定、手机联系电话技术职称学历专业受教育情况：工作经历（请注意时间上的连续填写）：备注： 拟办药品零售企业负责人情况表姓 名身份证号码现居住地址可接收信息的联系电话技术职称学历专业备案登记单位等信息受专业教育情况：工作经历（请注意时间上的连续填写）：备注：本人签名： 年 月 日申办人、企业负责人、质量负责人、药学技术人员为同一人的，无需重复填写。 拟办药品零售企业质量负责人情况表姓 名身份证号码现居住地址可接收信息的联系电话技术职称学历专业备案登记情况受专业教育情况：工作经历（请注意时间上的连续填写）：备注：本人签名： 年 月 日申办人、企业负责人、质量负责人、药学技术人员为同一人的，无需重复填写。拟办药品零售企业药学技术人员情况表姓 名身份证号码现居住地址可接收信息的联系电话技术职称学历专业拟定岗位职责备案登记情况受专业教育情况：工作经历（请注意时间上的连续填写）：备注：本人签名： 年 月 日审查意见拟办企业名称申办者序号材料名称是否合格1拟办药品零售企业筹建申请表（2份）；签名处需由本人签名并按指模；法定代表人、企业负责人、质量负责人是否填写可以收取短信的电话号码，以方便发送短信。2申请单位(人)委托他人办理的,需提供签名盖章的委托书。3法定代表人、企业负责人、质量负责人是否有违反药品管理法76、83条规定情况的申明；4提供已确认的药学技术人员登记备案证明（2名），身份证、学历证、资格证复印件（原件核对后退回）。5外地药学技术人员需有在惠居住证明。6企业主要负责人与药学技术人员之间的拟聘用协议。药学技术人员受