妇产儿科医疗质量考核评分细则

妇产科儿科医疗质量管理评分细则 项目工作目标基本要求分值评价办法评分标准 制度执行 率 100 1 全体医护人员掌握核心制度 岗位职 责内容 2 全体医护人员按核心制度 相关制度 岗位职责要求执行 3 全体医护人员掌握爱婴医院管理制度 岗位职责 按要求执行 4 科室有上述制度落实措施及督导落实记 录 2020 分分 5 5 5 5 1 随机抽查科室人员 制度 职责掌握情况 每月对科室医生轮抽 一遍 2 3 4 现场查看工作 流程及相关资料 1 一人未掌握 1 分 两人以上未掌握不得 分 2 未执行制度核心要求 1分 重复出现 2分 出现严重质量缺陷者 5分 并全院通报 非 急诊手术主管医生不参与 1次 2分 一日两查 房1次不落实 2分 术前 术后访视不规范 1 次 2分 手术不核查 5分 3 科室没有制度落实措施及督导记录不得分 措施不到位 2分 记录不规范 1分 质量 管理 常规 规 范 执行率 100 1 医护人员掌握相关的诊疗常规及技术 操作规范 2 各种诊疗 技术操作及医疗文件书写 符合规范要求 病历记录及时并在下达 出院医嘱时完成病程记录 3 病案管理规范 4 临床用药符合 处方管理办法 及 抗菌药物临床应用指导原则 要求 5 全体医护人员掌握母乳喂养知识 进 行母乳喂养知识和技能宣传 2020 分分 3 8 3 4 2 1 随机抽查科室人员 掌握情况 每月对科 室医生轮抽一遍 2 现场查看 每月抽 查运行病历 10 份 归档病历 10 份 门 诊处方 30 份 门诊 病历 3 查归档病历 4 查病历 处方并结 合药剂科每月的处方 点评等相关资料 5 随机抽查孕产妇查 看母乳喂养知识宣教 情况 1 一人未掌握 1 分 两人以上未掌握不得 分 2 一项不符合诊疗常规扣 2 分 重复出 现或造成严重质量缺陷者 5分 现场查看 技术操作 一项不符合流程及规范要求 1 分 严重违反操作规范扣 2 5 分 病历 质量 现症病历每项扣 0 5 分 归档病历 每项扣 1 分 严重质量缺陷扣 2 5 分 一 份丙级病历扣 5 分 病历记录不及时 1 次 2 分 出院时未完成 2 分 处方每处不 合格扣 0 5 分 门诊病历书写不规范 1 份 0 5 未书写 1 分 3 未及时归档一份 0 2 分 超过一周一份 1 分 内容缺失一项 0 5 分 丢失一份 5 分 4 孕产妇一人未掌握 1 分 两人以上未掌 握不得分 妇产科儿科医疗质量管理评分细则 项目工作目标基本要求分值评价办法评分标准 质量 管理 质 量指 标 1 麻醉处方合格率 100 2 普通处方合格率 95 3 各种申请单书写合格 率 100 4 住院病历甲级病历率 98 无丙级病历 5 入院诊断与出院诊断 符合率 90 6 滞产发生率 1 7 会阴侧切率 10 8 剖宫产率 5 9 新生儿重度窒息率 8 10 度会阴撕裂发生率 零 11 子宫破裂发生率为零 12 产后出血发生率90 14 产后访视率 80 15 HIV 阳性孕产妇 所 生婴儿服药率和婴儿人 工喂养率分别达 100 1 2 3 4 书写规范 内容 规范 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 操作规范 登记客观 准确 5 5 分分 1 2 3 4 每月抽查病 历 处方 各种报告 单及相关资料 5 每月查看病案及查 看相关资料 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 每月了解临床 医师及查看相关登记 资料 13 14 每月随机抽查 孕产妇 10 人查看 1 2 3 4 发现一处书写不合格 0 5 分 不 符合规范要求 1 分 严重质量缺陷 2 分 出现丙级病历 5 分 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 经核实报告 不及时 有误者 一次 0 5 分 诊断结果有 误者 一次 2 分 1 12 出现质量问题引起纠纷者 按纠纷的 相关规定处理 出现责任纠纷损失在 5000 元 含 以上 扣除当月医疗质量全部得 分 13 与指标相比 1 0 5 分 最高奖 2 分 扣 3 分 妇产科儿科医疗质量管理评分细则 项目工作目标基本要求分值评价办法评分标准 教学 带教 查房 技能训 练 急救技能 等工作制度化 规范化 1 科内教学有计划 一对一带教有 计划 目标 措施 评价及学习记 录 带教效果好 2 科内组织学习每月 25 日前不少于 2 次并有课件 内容含本专业的常 规 规范 3 科内教学查房规范 1 次 月 疑 难病案讨论至少 1 次 季度 4 技能 急救技能 训练有计划 有组织 有考核 训练规范 1 项 月 2020 分分 5 5 5 5 1 每季度综合考核一次 每月随机现场提问带教 方法和效果 并查阅相 关记录 2 3 每月现场查看 询 问相关人员 查看有关 记录 业务学习有课件 4 随机抽查医务人员 1 科内学习无计划 无记录一次扣 0 5 分 无评价记录扣 1 分 2 组织一次并有课件得 1 分 不组织不 得分 3 科内教学查房 病案讨论不规范 2 分 上级医师没有指导意见 1 分 无 记录 指导意见未落实 2 分 未按时 间进行不得分 4 训练不规范 无效果 2 分 无组织 无考核不得分 技能 提高 1 三基三严训 练及技能操作 合格率 100 2 继续教育学 分达标率 100 3 职称晋升 住院医师规范 化培训 医师 定期考核等合 格率 100 4 完成论文发 表 各科指标 见目标责任书 1 理论 75 分 操作 85 分 2 初级职称每人每年 10 学分 中级 以上职称每人每年 25 学分 3 医护人员按时参加晋升 培训和 考核并取得合格 4 中级以上每年至少一篇本专业学 术论文 各科并完成 省级以上核 心期刊 论文发表 5 5 分分 5 1 每季度由医务科组织 考试考核 2 3 年终查相关登记 4 查相关登记 注 第 注 第 1 1 项分值为项分值为 5 5 分 分 2 3 4 2 3 4 为年终单独为年终单独 考核 分值为考核 分值为 1010 分 分 1 根据科室所得平均成绩按比例得分 出现不及格者一人次 3 分 2 一人次不达标 1 分 3 一人次不合格 1 分 4 完不成目标不得分 多一篇 1 分 妇产科儿科医疗质量管理评分细则 项目工作目标基本要求分值评价办法评分标准 1 科室内部 质量管理及 工作规范 2 实施临床 路径管理或 单病种收费 管理 1 科内有质控计划 总结 质控 内容有记录 每月有重点质控内 容 并及时在科内集中反馈 2 每月对院 科质控中存在的问 题有评析 并制定相应的整改措 施 3 各科按照临床路径或单病种付 费要求完善制定诊疗规范并实施 1515 分分 7 5 3 1 2 查看相关记录 询问 员工 3 抽查运行病历及归档病 历 1 科内没有质控计划 质控总结 集中反 馈不得分 不按时质控扣2分 质控不到位 每项扣1分 2 对院 科质控中存在的问题没有评析 没有整改措施不得分 措施不得力 2 分 无整改不得分 3 没开展不得分 未按要求管理者 产 儿科 1 份 0 5 其他科室 1 份 1 分 1 中级以上 高年资住 院医师 医 师按时出门 诊 值二线 班 2 新业务 新技术开展 效果良好 1 每天按时出门诊 二线值班规 范 2 按照年初计划在第一季度及时 开展 最慢不超过上半年 定有 责任人 时间表 对临床诊疗工 作有良好效果 5 5 分分 3 21 每月根据科室排门诊时 间查相关资料 2 现场查看及查相关登记 1 不按时出门诊 1 分 二线不巡视病区一 次 2 分 2 开展一项 1 分 按计划上半年未开展 1 分 年底未开展 2 分 开展效果不好不得 分 医疗安全 管理规范 1 严格执行操作前 中 后查对 无误 2 投诉 纠纷及医疗安全 不良 事件主动及时报告并登记 并按 有关制度执行 3 患者转院科室有登记并书面报 告 5 5 分分 2 2 1 现场查看或查阅相关记录 1 发现查对不到位 2分 重复出现 4分 出 现患者身份错误者不得分 并全院通报 2 未及时