临床肺部儿科听诊大全

作为儿科医生 每天的查房工作就是问病情和听诊 那么儿科肺部听诊的要点是什么呢 此文致正在规范化培训的医生 一 呼吸频率 下图是正常儿童的呼吸频率正常值 听诊的时候 应注意数儿童的呼吸频率 因为儿童好动或容易哭泣 而且儿童哭泣和活动后 呼吸会加快 所以建议在儿童安静的状态下去数每分钟的呼吸次数 如果孩子无法坚持 1 分 钟的时间不哭泣或者不动 也可采取在安静的状态下数 15 或 20 秒 然后乘以 3 或 4 以 这样的方法来数呼吸频率 小编个人习惯 如果孩子不能配合 会和家长说好 如果孩子睡 着了 请来医生办公室叫我一声 我再去慢慢数呼吸 这样监测得到的数值才比较准确 1 呼吸过速 指呼吸频率超过正常的年龄范围 可见于发热 疼痛 贫血 甲状腺功能亢进及心力衰竭等 一般体温升高 1 呼吸大约增加 4 次 分 2 呼吸过缓 指呼吸频率低于 12 次 分 呼吸浅慢见于麻醉剂或镇静剂过量和颅内压增高等 二 呼吸深度的变化 1 呼吸浅快 见于呼吸肌麻痹 严重鼓肠 腹水和肥胖等 以及肺部疾病 例如 肺炎 胸膜炎 胸腔积 液和气胸等 2 呼吸深快 见于剧烈运动时 因机体供氧量增加需要增加肺内气体交换之故 此外 当情绪激动或过度 紧张时 亦常出现呼吸深快 并有过度通气的现象 此时动脉血二氧化碳分压降低 引起呼 吸性碱中毒 患儿可感口周及肢端发麻 严重者可发生手足搐搦及呼吸暂停 当严重代谢性 酸中毒时 亦出现深而慢的呼吸 多见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒 这种深长的呼 吸又称之为 Kussmaul 呼吸 三 呼吸节律 正常儿童安静状态下 呼吸的节律基本上是均匀而整齐的 但是当病理状态下 往往会出现 各种呼吸节律的变化 常见的呼吸节律改变有 1 潮式呼吸 2 间停呼吸 3 抑制性呼吸 4 叹息样呼吸 四 呼吸音 一 正常呼吸音有以下几种 1 气管呼吸音 是空气进出气管所发出的声音 粗糙 响亮且高调 吸气与呼气相几乎相等 听诊部位 于胸外气管上面可听及 2 支气管呼吸音 为吸入的空气在声门 气管或主支气管形成湍流所产生的声音 颇似抬舌后经口腔呼气所发 出 ha 的音响 该呼吸音强而高调 吸气相较呼气相短 因吸气为主动运动 吸气时声 门增宽 进气较快 而呼气为被动运动 声门较窄 出气较慢之故 听诊部位 正常人于喉部 胸骨上窝 背部第 6 7 颈椎及第 1 2 胸椎附近均可听到支气 管呼吸音 且越靠近气管区 其音响越强 音调亦越低 3 支气管肺泡呼吸音 为兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点的混合性呼吸音 其吸气音的性质与正常肺泡呼吸音相似 但音调较高且较响亮 其呼气相的性质则与支气管呼吸音相似 但强度稍弱 音调稍低 管样性质少些和呼气相短 些 在吸气和呼气之间有极短暂的间隙 支气管肺泡呼吸音的吸气相与呼气相大致相同 听诊部位 正常人于胸骨两侧第 1 2 肋间隙 肩胛间区第 3 4 胸椎水平以及肺尖前后部 可听及支气管肺泡呼吸音 4 肺泡呼吸音 是由于空气在细支气管和肺泡内进出移动的结果 吸气时 气流经支气管进入肺泡 冲击肺泡壁 使肺泡由松弛变为紧张 呼气时 肺泡由紧张变为松弛 这种肺泡弹性的变化和气流的振动是肺泡呼吸音形成的主要因素 肺泡呼吸音为一种叹息样的或柔和吹风样的 fu fu 声 在大部分肺野内均可听及 其音 调相对较低 吸气时 音响较强 音调较高 时相较长 此系由于吸气为主动运动 单位时间内吸入肺泡 的空气流量较大 气流速度较快 肺泡维持紧张的时间较长之故 呼气时 音响较弱 音调较低 时相较短 此系由于呼气为被动运动 呼出的气体流量逐渐 减少 气流速度减慢 肺泡亦随之转为松弛状态所致 一般在呼气终止前呼气声即先消失 实际上此并非呼气动作比吸气短 而是呼气末气流量太小 未能听及其呼气声而已 儿童的肺泡呼吸音较老年人强 因儿童的胸壁较薄且肺泡富有弹性 而老年人的肺泡弹性则 较差 听诊部位 胸壁肌肉较薄的部位 乳房 腋窝下部 肩胛下部 肺尖及肺下缘区域 二 异常呼吸音 1 异常肺泡呼吸音 1 肺泡呼吸音减弱或消失 发生的原因有 胸廓活动受限 如 胸痛 肋软骨骨化和肋骨切除等 呼吸肌疾病 如 重症肌无力 膈肌瘫痪 膈肌升高和膈肌痉挛等 支气管阻塞 如 慢性支气管炎 支气管狭窄等 压迫性肺膨胀不全 如 胸腔积液或气胸等 腹部疾病 如 大量腹水 腹部巨大肿瘤等 2 肺泡呼吸音增强 双侧肺泡呼吸音增强 与呼吸运动及通气功能增强 使进入肺泡的空气流量增多或进入肺内 的空气流速加快有关 发生的原因有 机体需氧量增加 引起呼吸深长和增快 如运动 发热或代谢亢进等 缺氧兴奋呼吸中枢 导致呼吸运动增强 如贫血等 血液酸度增高 刺激呼吸中枢 使呼吸深长 如酸中毒等 一侧肺泡呼吸音增强 见于一 侧肺胸病变引起肺泡呼吸音减弱 此时健侧肺可发生代偿性肺泡呼吸音增加 3 呼气音延长 因下呼吸道部分阻塞 痉挛或狭窄 如支气管炎 支气管哮喘等 导致呼气的阻力增强 或 由于肺组织弹性减退 使呼气的驱动力减弱 如慢性阻塞性肺气肿等 均可引起呼气音延长 4 断续性呼吸音 肺内局限性炎症或支气管狭窄 使空气不能均匀地进入肺泡 可引起断续性呼吸音 因伴短 促的不规则间隙 故又称齿轮呼吸音 常见于肺结核和肺炎等 5 粗糙呼吸音 为支气管粘膜轻度水肿或炎症浸润造成不光滑或狭窄 使气流进出不畅所形成的粗糙呼吸音 见于支气管或肺部炎症的早期 2 异常支气管呼吸音 如在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音 则为异常的支气管呼吸音 或称管样呼吸音 可由下列因素引起 1 肺组织实变 常见于大叶性肺炎的实变期 2 肺内大空腔 常见于肺脓肿或空洞型肺结核患儿 3 压迫性肺不张 胸腔积液时 压迫肺脏 发生压迫性肺不张 因肺组织较致密 有利于 支气管音的传导 故于积液上方有时可听到支气管呼吸音 但强度较弱而且遥远 3 异常支气管肺泡呼吸音 为在正常肺泡呼吸音的区域内听到的支气管肺泡呼吸音 其产生机理为肺部实变区域较小且 与正常含气肺组织混合存在 或肺实变部位较深并被正常肺组织所覆盖之故 常见于支气管 肺炎 肺结核 大叶性肺炎初期或在胸腔积液上方肺膨胀不全的区域听及 三 啰音 是呼吸音以外的附加音 该音正常情况下并不存在 故非呼吸音的改变 按性质不同可分为 下列几种 湿啰音 系由于吸气时气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液 痰液 血液 粘液和脓液等 形成的水泡破裂所产生的声音 故又称水泡音 或认为由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭 当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音 1 湿啰音的特点 湿啰音为呼吸音以外的附加音 断续而短暂 一次常连续多个出现 于 吸气时或吸气终末较为明显 有时也出现于呼气早期 部位较恒定 性质不易变 中 小水 泡音可同时存在 咳嗽后可减轻或消失 2 湿啰音的分类 按呼吸道腔径大小和腔内渗出物的多寡分粗 中 细湿啰音和捻发音 粗湿啰音 又称大水泡音 发生于气管 主支气管或空洞部位 多出现在吸气早期 见于 支气管扩张 肺水肿及肺结核或肺脓肿空洞 昏迷或濒死的患儿因无力排出呼吸道分泌物 于气管处可听及粗湿啰音 有时不用听诊器亦可听到 谓之 痰鸣 中湿啰音 又称中水泡音 发生于中等大小的支气管 多出现于吸气的中期 见于支气管 炎 支气管肺呀等 细湿啰音 又称小水泡音 发生于小支气管 多在吸气后期出现 常见于细支气管 支气 管肺炎 肺淤血和肺梗塞等 弥漫性肺间质纤维化患儿吸气后期出现的细湿啰音 其音调高 近耳颇似撕开尼龙扣带时发出的声音 谓之 Velsro 啰音 在临床上 年轻的住院医生经 常问我 细湿啰音具体是一种什么感觉 我往往会用 像用像用小火煮开的一小锅稀饭 来 打比方 捻发音 是一种极细而均匀一致的湿啰音 多在吸气的终末听及 颇似在耳边用手指捻搓 一束头发时所发出的声音 此系由于细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘着陷闭 当吸 气时被气流冲开重新充气 所发出的高音调 高频率的细小爆裂音 常见于细支气管和肺泡 炎症或充血 如肺淤血 干啰音 亦称哮鸣 系由于气管 支气管或细支气管狭窄或部分阻塞 空气吸入或呼出时发 生湍流所产生的声音 1 呼吸道狭窄或不完全阻塞的病理基础有 炎症引起的粘膜水肿和分泌物增加 支气管平滑肌痉挛 管腔内瘤或异物阻塞 管壁被管外肿大的淋巴结或纵隔肿瘤压迫引起的管腔狭窄等 2 干啰音的特点 一种持续时间较长带乐性的呼吸附加音 音调较高 基音频率约 300 500Hz 持续时间较长 吸气及呼气时均可听及 但以呼气时为明显 干啰音的强度 和性质易改变 部位易变换 在瞬间内数量可明显增减 发生于主支气管以上大气道的干啰 音 有时不用听诊器亦可听及 谓之喘鸣 3 干啰音的分类 根据音调的高低可分为高调和低调两种 高调干啰音 又称哨笛音 音调高 其基音频率可大 500Hz 以上 呈短促的 zhi zhi 声或带音乐性 用力呼气时其音质常呈上升性 多起源于较小的支气管或细支气管 低调干啰音 又称鼾音 音调低 其基音频率约为 100 200Hz 呈呻吟声或鼾声的性质 多发生于气管或主支气管 发生于双侧肺部的干啰音 常见于支气管哮喘 慢性支气管炎和心源性哮喘等 局限性干啰 音 是由于局部支气管狭窄所致 常见于支气管内膜结核或肿瘤 等 四 语音共振 语音共振的产生方式与语音震颤基本相同 嘱被检查者用一般的声音强度重复发 yi 长音 喉部发音产生的振动经气管 支气管 肺泡传至胸壁 由听诊器听及 正常情况下 听到的 语音共振言词并非响亮清晰 音节亦含糊难辨 语言共振一般在气管和大支气管附近听到的 声音最强 在肺底则较弱 语音共振减弱见于支气管阻塞 胸腔积液 胸膜积液 胸膜增厚 胸壁水肿 肥胖及肺气肿 等疾病 在病理情况下 语音共振的性质发生变化 根据听诊音的差异可分为以下几种 1 支气管语音 2 胸语音 3 羊鸣音 4 耳语音 五 胸膜摩擦音 正常胸膜表面光滑 胸膜腔内并有微量液体存在 因此 呼吸时胸膜脏层 和壁层之间相互滑动并无音响发生 然而 当胸膜面由于炎症 纤维素渗出而 变得粗糙时 则随着呼吸便可出现胸膜摩擦音 其特征颇似用一手掩耳 另一手指在其手背上摩擦时所听到的声音 胸膜摩擦音通常于呼吸两相均可听到 而且十分近耳 一般于吸气末或呼 气初较为明显 屏气时即