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精品文档 1欢迎下载 编号 工工 伤伤 认认 定申定申 请请 表表 申请人 受伤害职工 申请人与受伤害职工关系 填表日期 年 月 日 职工姓名 性别 出生日期 年 月 日 身份证号码 联系电话 家庭地址 邮政编码 工作单位 联系电话 单位地址 邮政编码 职业 工种或 工作岗位 参加工作 时间 事故时间 地 点及主要原因 诊断时间 受伤害部位 职业病名 称 接触职业病 危害岗位 接触职业 病 危害时间 受伤害经过 简述 可附 页 申请事项 精品文档 2欢迎下载 申请人签字 年 月 日 用人单位意见 经办人签字 公章 年 月 日 社 会 保 险 行 政 部 门 经办人签字 年 月 日 精品文档 3欢迎下载 审 查 资 料 和 受 理 意 见 负责人签字 公章 年 月 日 备注 精品文档 4欢迎下载 欢迎您的下载 欢迎您的下载 资料仅供参考 资料仅供参考 致力为企业和个人提供合同协议 策划案计划书 学习资料等 等 打造全网一站式需求
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