抗菌治疗无反应性

抗菌治疗无反应性肺炎,呼吸内科学习材料余夏发,概念,1无反应性肺炎(nonresponding pneumonia) Arancibia认为无反应性肺炎为抗生素治疗3天后，体温持续38 和/或乏力、咳嗽、咳痰、呼吸困难等临床症状持续存在。ATS/IDSA对于CAP的指导方针认为无反应性肺炎是给予足够抗菌治疗的肺炎，其临床状况没有足够的反应。,概念,2不吸收肺炎(nonresolving pneumonia)Feinsilver SH认为经过至少7d的抗菌药物治疗，咳嗽、咳痰、发热(37.7)、WBC10109/L及肺部阴影至少持续存在10天为不吸收肺炎。(,et al. Chest, 1990,98:1322-6.) Kirtland SH & Winterbauer RH认为不吸收肺炎是经过10d足够的抗菌药物治疗，临床情况没有改善或恶化，或2周内肺部阴影吸收少于50%，4周没有吸收。 3吸收延迟性肺炎(slow-resolving pneumonia) Kirtland SH & Winterbauer RH将吸收延迟性肺炎定义为经过至少10d足够的抗菌药物治疗，肺部阴影12周没有吸收。,概念,4进展性肺炎(Progressive pneumonia) Arancibia F认为进展性肺炎是治疗72小时后出现急性呼吸衰竭需要机械通气和或出现败血症休克。 Low DE认为治疗24小时后临床恶化伴影像学阴影增加50%，或呼吸衰竭需要机械通气，或出现败血症休克为进展性肺炎。,概念,（二）X线延迟吸收与治疗无反应性的关系1没有临床症状恶化的X线延迟吸收，不意味治疗无效。肺炎的完全吸收50%在2周左右，66.7%在4周左右。2影像学早期恶化并不是治疗无效的硬指标。 肺炎链球菌和军团菌最容易出现持续浸润，在军团菌感染的老年患者中，有50%以上病例临床改善时却出现影像学恶化或并发胸腔积液。 粒细胞缺乏或免疫抑制患者随着有效治疗和免疫重建，肺炎影像学改变反见“加重”。,概念,3个大学和1社区教学医院，对686个住院CAP病人，进行的前瞻性多中心队列研究。研究结果表明住院CAP症状稳定的中位时间为3天。,（三）判断疗效的最佳时间,1CAP、VAP临床实验结论：初始治疗的72小时内症状变化显著，第72小时是症状趋于稳定的拐点。2CAP、VAP临床实验推论： 72小时内症状的进行性好转提示治疗成功，72小时内症状的进行性恶化预示治疗失败，72小时内症状的持续不变提示治疗无反应。,（四）新近概念(ATS/IDSA2007CAP指 南）,（五）ATS/IDSA2007指南规定判断临床稳定的标准,1体温37.82心率100次/分3呼吸24次/分4收缩压90 mm Hg5SaO290%或PaO260 mmHg 6能够正常经口进食7意识状态正常 其中第6和第7点对判断出院及静脉口服转换较重要，对判断肺炎恶化或无反应并非必要。,（六）判断临床进展的标准,1对于早期恶化，即 72小时内出现的恶化，出现下列任意一项即为临床进展： 呼吸功能受损或衰竭需要机械通气 胸部影像表现出现进展 循环功能不稳定或衰竭 出现新的感染病灶2后期恶化，即72小时后出现的恶化，判断标准为： 伴有症状的持续发热 呼吸衰竭 循环功能不稳定或衰竭,（六）判断临床进展的标准,3临床上是否存在更合适的标准现在还在讨论中，有以下几个方面可以考虑：体温进行性升高，心率进行性增快，呼吸进行性增快，收缩压90 mm Hg，SaO2或PaO2进行性下降，意识状态进行性恶化，肺部病灶进行性扩大，出现新的感染灶。,二、抗菌治疗无反应肺炎的原因,抗菌治疗无反应肺炎的原因构成（一）抗菌治疗无反应肺炎的原因,（二）抗菌治疗无反应肺炎的三个成因,1病原体因素病原体因素主要包括以下几个方面。第一，耐药病原体感染。第二，强毒力病原体感染，例如金黄色葡萄球菌等。第三，新型和不典型病原体感染，例如军团菌、SARS、人高致病性禽流感病毒、甲型H1N1流感病毒。第四，混合感染。第五，细菌生物被膜形成。,（二）抗菌治疗无反应肺炎的三个成因,2患者因素首先，如果患者存在严重基础疾病例如COPD、肝肾功能衰竭等，易出现抗菌治疗无反应肺炎。其次，曾接受侵入性(介入性)检查与治疗，例如支气管镜检和活检等各种侵入性检查或 侵人性治疗气管切开等侵入性治疗。再次患者免疫功能低下，如器官移植、肿瘤化疗等。另外，患者处于营养不良的状态。以上因素均容易导致对抗菌治疗无反应。,（二）抗菌治疗无反应肺炎的三个成因,3医生临床经验等方面因素第一，缺乏全面系统的采集临床病史资料。第二，缺少必要的辅助实验室检查。第三，对于少见病原体感染缺乏临床识别能力等。第四，对于影像学表现等不典型表现鉴别能力弱。,三、抗菌治疗无反应性肺炎的处理,（一）无反应性肺炎发生率和预后 社区获得性肺炎中无反应性肺炎占10%15%，医院获得性肺炎中无反应性肺炎占30% 60%。无反应肺炎的死亡率是普通肺炎的5倍。,三、抗菌治疗无反应性肺炎的处理,（二）无反应性肺炎更换抗生素原则 ATS的判定标准为如果怀疑存在初始未覆盖的病原菌，可以换用更广谱的药物。ERS的判定标准为如果病情稳定，不主张第二次经验性治疗，而是进一步明确诊断。 注意：不要进行抗生素“轮番大战”！,三、抗菌治疗无反应性肺炎的处理,（三）无反应性肺炎的基本处理策略 无反应性肺炎的基本处理策略是在积极抗感染和对症治疗的同时，仔细查找病因。1抗感染与对症治疗,三、抗菌治疗无反应性肺炎