外耳中耳疾病

2009.06,苏州大学附属第二医院耳鼻咽喉科,1,耳 鼻 咽 喉 科 学耳 科 学,2009.06,苏州大学附属第二医院耳鼻咽喉科,2,耳 部 疾 病,2009.06,苏州大学附属第二医院耳鼻咽喉科,3,先天性耳畸形：先天性耳前瘘管先天性外耳及中耳畸形,2009.06,苏州大学附属第二医院耳鼻咽喉科,4,先天性外耳及中耳畸形：先天性耳前瘘管,是一种常见的先天耳畸形。为胚胎时期形成耳廓的第一、二鳃弓的6个小丘样结节融合不良或第一鳃沟封闭不全所致。临床表现 :耳前瘘管瘘口多位于耳轮脚前，另一端为盲管。瘘管多为单侧性，也可为双侧。,2009.06,苏州大学附属第二医院耳鼻咽喉科,5,副耳,先天性外耳及中耳畸形：副耳,2009.06,苏州大学附属第二医院耳鼻咽喉科,6,外 耳 疾 病,鼓膜外伤外耳道炎及疖外耳道异物耳廓假性囊肿耵聍栓塞霉菌性外耳道炎外耳道湿疹化脓性耳廓软骨膜炎,2009.06,苏州大学附属第二医院耳鼻咽喉科,7,鼓 膜 外 伤,病因：外力损伤所致1 器械伤2 医源性3 异物伤4 压力伤等,临床表现1 耳痛；2 听力减退；3 耳鸣；4 外耳道出血；5 耳内闷塞感；6 内耳损伤时（压力伤多见），出现眩晕、恶心、混合性聋,2009.06,苏州大学附属第二医院耳鼻咽喉科,8,检查鼓膜多呈裂隙状穿孔，穿孔缘有少量血迹。外耳道有时可见血迹或血痂。如有水样液流出，示颅底骨折致脑脊液耳漏。,鼓 膜 外 伤,2009.06,苏州大学附属第二医院耳鼻咽喉科,9,鼓 膜 外 伤,治疗原则：口服抗生素防感染。禁止外耳道滴药或用水冲洗。 防感冒，禁止游泳，禁用力擤涕。外伤性穿孔多在1个月内自愈，不愈者干耳三个月后，如鼓膜未愈合可行鼓膜修补术 。 返回,2009.06,苏州大学附属第二医院耳鼻咽喉科,10,外耳道炎及疖,2009.06,苏州大学附属第二医院耳鼻咽喉科,11,外耳道炎及疖,急性弥漫性外耳道炎,外耳道疖,2009.06,苏州大学附属第二医院耳鼻咽喉科,12,外耳道炎及疖：治疗,1 早期理疗、抗生素控制感染、止痛剂。 2 疖肿未熟前：局部用1%酚甘油或10%鱼石脂甘油滴耳。慢性者可用抗生素与类固醇激素类（如强的松、地塞米松、艾洛松等）合剂、糊剂或霜剂局部涂敷。外耳道脓液及分泌物可用3%双氧水清洗。3 疖肿成熟后：及时挑破脓头或切开引流（切口方向与外耳道长轴一致，以免造成疤痕狭窄）。4 积极治疗感染病灶如化脓性中耳炎，诊治全身相关疾病，如糖尿病等。 返回,2009.06,苏州大学附属第二医院耳鼻咽喉科,13,外耳道异物,2009.06,苏州大学附属第二医院耳鼻咽喉科,14,外耳道异物,返回,2009.06,苏州大学附属第二医院耳鼻咽喉科,15,耳廓假囊肿,病因：不明确。外伤、压迫或先天发育不良引起。又称为耳廓软骨间积液、耳廓浆液性软骨膜炎，是软骨膜的无菌性炎症反应病理：位于软骨内，而非软骨膜与软骨之间。囊壁表面无上皮细胞结构，与真囊肿不同，故称为假囊肿。临床表现：耳廓前面囊性隆起，有弹性感，不红，无明显疼痛，有的局部有发胀、灼热和发痒感，穿刺可抽出淡黄色浆液性液体，培养无细菌生长。,2009.06,苏州大学附属第二医院耳鼻咽喉科,16,耳廓假性囊肿（抽出液）,耳廓假性囊肿,耳廓假囊肿,2009.06,苏州大学附属第二医院耳鼻咽喉科,17,耳廓假囊肿,2009.06,苏州大学附属第二医院耳鼻咽喉科,18,治疗：1 在无菌操作下穿刺抽液，抽液后注入硬化剂、激素、抗生素等，为防积液复发，局部应加压包扎。2 手术治疗。,耳廓假囊肿,2009.06,苏州大学附属第二医院耳鼻咽喉科,19,中 耳 疾 病分泌性中耳炎急性化脓性中耳炎慢性化脓性中耳炎耳源性并发症,2009.06,苏州大学附属第二医院耳鼻咽喉科,20,分泌性中耳炎,定义：以鼓室积液及传导性耳聋为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病。中耳积液可为浆液性漏出液或渗出液，亦可为粘液。本病命名尚不统一，有称为渗出性中耳炎、卡他性中耳炎、浆液性中耳炎、浆液-粘液性中耳炎、非化脓性中耳炎。中耳积液粘稠呈胶状者，称胶耳。概述：分泌性中耳炎可分为急性和慢性两种。慢性可因急性期未得到及时与恰当的治疗，或反复发作、迁延而致。小儿及成人均可发病，为小儿常见的致聋原因之一。,2009.06,苏州大学附属第二医院耳鼻咽喉科,21,病因：目前认为主要病因有三：咽鼓管功能障碍、感染、免疫反应 。,分泌性中耳炎, 咽鼓管功能不良：是本病的基本原因。常见原因为机械性阻塞，如腺样体肥大、肥厚性鼻炎、鼻咽癌、长期鼻部填塞等。此外，腭帆张肌等，功能不良， 易患本病，如腭裂。,右鼻腔外侧壁,2009.06,苏州大学附属第二医院耳鼻咽喉科,22, 感染：研究发现中耳积液中细菌培养阳性者约1/2-1/3，主要为流感嗜血杆菌和肺炎球菌。 免疫反应：小儿免疫系统发育未成熟。是小儿本病发病率较高的原因之一。可能属于一种由感染免疫介导的病理过程。抗原-抗体复合物对中耳粘膜的损害可为慢性分泌性中耳炎的致病原因之一。 （型变态反应）,分泌性中耳炎-病因,2009.06,苏州大学附属第二医院耳鼻咽喉科,23,咽鼓管功能不良,中耳内气体被粘膜逐渐吸收，腔内形成负压,分泌性中耳炎-病理过程,中耳粘膜肿胀，毛细血管通透性增加,腺体逐渐退化，分泌物减少粘膜渐趋正常,鼓室内积液,黏膜上皮增厚，上皮细胞化生，杯状细胞增多，分泌增加淋巴细胞及浆细胞浸润,恢复期,负压持续,2009.06,苏州大学附属第二医院耳鼻咽喉科,24,分泌性中耳炎,临床表现1 听力减退。有时头位变动可觉听力改善。有自听增强。2 轻度耳痛。耳内闷胀感。3 耳鸣。可有气过水声。4 儿童常首先表现为听话迟钝、注意力不集中、看电视音量大、学习成绩下降等。,2009.06,苏州大学附属第二医院耳鼻咽喉科,25,分泌性中耳炎-检查,1 鼓膜内陷：表现为光锥变短、分散或消失，锤骨短突明显外突，锤骨柄变水平，前后皱襞变明显。,2009.06,苏州大学附属第二医院耳鼻咽喉科,26,2 鼓室积液：鼓膜呈粉红色、琥珀色，可看到液平面，呈一头发丝状弧形线。有时可见气泡。,分泌性中耳炎-检查,分泌性中耳炎（发线）,2009.06,苏州大学附属第二医院耳鼻咽喉科,27,分泌性中耳炎（气泡）,慢性分泌性中耳炎,分泌性中耳炎-检查,2009.06,苏州大学附属第二医院耳鼻咽喉科,28,3 听力检查：音叉试验及纯音测听为传导性聋。,分泌性中耳炎-检查,2009.06,苏州大学附属第二医院耳鼻咽喉科,29,4 鼓室导抗图：B型（平坦型）,分泌性中耳炎-检查,2009.06,苏州大学附属第二医院耳鼻咽喉科,30,分泌性中耳炎,诊断 根据症状、体征、听力检查、鼓室导抗图。必要时可在无菌操作下作诊断性鼓膜穿刺术确诊。对成人长期单侧的慢性卡他性中耳炎，长期不愈，或伴有头痛、鼻出血、颈部包块者应排除鼻咽癌的可能。查找原发病,2009.06,苏州大学附属第二医院耳鼻咽喉科,31,治疗原则为清除中耳积液，改善中耳通气及病因治疗。一 清除中耳积液：1.鼓膜穿刺抽液。（在无菌操作下自鼓膜前下方刺入鼓室，抽吸积液，或直接注入激素）,分泌性中耳炎-治疗,穿刺部位,2009.06,苏州大学附属第二医院耳鼻咽喉科,32,2.鼓膜切开术：液体粘稠，穿刺抽吸无效者，于鼓膜的前下象限作放射状或弧状切口3.鼓室置管术：分泌物粘稠，经上述处理无效；可经鼓膜留置通气管（内径1-1.2mm的T形管或扣眼硅胶管），通气管留置时间2m-1y，待咽鼓管功能恢复，即可取管。,分泌性中耳炎-治疗,2009.06,苏州大学附属第二医院耳鼻咽喉科,33,鼓室置管术,分泌性中耳炎-治疗,2009.06,苏州大学附属第二医院耳鼻咽喉科,34,二 改善中耳通气1 1%麻黄素液滴鼻。2 咽鼓管吹张：合并急性上呼吸道感染时忌用。三 病因治疗（三大原因）1.积极治疗原发病：如腺样体肥大、下鼻甲后端肥大、腭裂等。2.抗生素治疗：急性期可选用抗生素，预防或控制感染。3.类固醇激素药物：可用地塞米松或强地松口服，作短期治疗 。 返回,分泌性中耳炎-治疗,2009.06,苏州大学附属第二医院耳鼻咽喉科,35,急性化脓性中耳炎,概述中耳粘膜的急性化脓性炎症。病变主要位于鼓室，但中耳其他各部亦常受累。主要致病菌为肺炎球菌、流感嗜血杆菌、溶血性链球菌、葡萄球菌、变形杆菌等。本病较常见，好发于儿童。,感染途径1 咽鼓管途径：最常见 A急性上呼吸道感染 B. 急性传染病 C. 在污水中游泳或跳水、不适当的咽鼓吹张、擤鼻或鼻腔治疗等。婴幼儿的咽鼓管短、宽而平直，如哺乳位置不当，平卧吮奶，乳汁或呕吐物可经咽鼓管流入中耳。2 外耳道鼓膜途径：鼓膜外伤、鼓膜穿刺、鼓膜置管等。3 血行感染：极少见,2009.06,苏州大学附属第二医院耳鼻咽喉科,36,小儿咽鼓管特点：短,平,宽,直,中耳炎与咽鼓管,成人,小儿,急性化脓性中耳炎,2009.06,苏州大学附属第二医院耳鼻咽喉科,37,急性化脓性中耳炎,临床表现1 耳痛：但无耳廓牵拉痛2 耳漏：血水样脓性分泌物3 听力减退和耳鸣：4 全身症状轻重不一，婴幼儿不能陈述病情，常表现为发热、哭闹不安、抓耳摇头，甚至出现呕吐、腹泻等胃肠道症状。鼓膜穿孔后症状减轻。 临床症状及检查所见随病理改变而不同，一般分为以下四期：卡他期，化脓期，穿孔期，恢复期,2009.06,苏州大学附属第二医院耳鼻咽喉科,38,急性化脓性中耳炎,1早期（卡他期）：病理：鼓室粘膜充血水肿、血管扩张，腺体分泌增加，鼓室内有浆液性炎性渗出物。症状：自觉耳堵塞感、轻度听力减退和轻微耳痛，一般无明显全身症状，或有低热。,检查：鼓膜松弛部充血、紧张部周边及锤骨柄可见放射状扩张的血管，此期为时不久，常被忽视，特别是小儿更不易觉察,2009.06,苏州大学附属第二医院耳鼻咽喉科,39,急性化脓性中耳炎,2 中期（化脓期）：病理：炎症继续发展，鼓室粘膜充血肿胀加重，渗出物转为粘脓性及脓性。症状：耳痛剧烈，呈捕动性跳痛或刺痛，可向同侧头部或牙齿放射。听力减退显著。全身症状亦明显，,检查：鼓膜弥漫性充血，伴肿胀，向外膨出，初见于后上部。后渐全部外凸。正常标志难以辩认。血象：白细胞总数增多，中性白细胞比例增加。,2009.06,苏州大学附属第二医院耳鼻咽喉科,40,急性化脓性中耳炎,3晚期（穿孔期）：病理：鼓室积脓增加，鼓膜局部坏死溃破。致鼓膜穿孔，脓液由此外泄。症状：局部症状和全身症状亦随着改善，耳痛减轻，体温下降。耳漏初为血水样，后为粘脓性或脓性。,检查：可见到鼓膜穿孔处有闪烁搏动的亮点（灯塔征），有脓液自该处涌出，搏动频率与心跳一致。听力检查呈传导性聋。,2009.06,苏州大学附属第二医院耳鼻咽喉科,41,急性化脓性中耳炎,4恢复期：鼓膜穿孔引流通畅后，炎症逐渐消退，鼓室粘膜恢复正常，耳流脓逐渐消失，小的穿孔可自行修复。检查：可见鼓膜紧张部小穿孔，外耳道内有脓性分泌物或干燥。,变为慢性中耳炎,鼓膜愈合，变浑浊,2009.06,苏州大学附属第二医院耳鼻咽喉科,42,急性化脓性中耳炎-治疗,全身治疗：及早应用足量抗生素控制感染，直至症状消退后5-7日停药，务求彻底治愈。 局部治疗1鼓膜穿孔前：（1）1%酚甘油滴耳，可消炎止痛。化脓者禁用，因该药遇脓液后释放出石炭酸，可腐蚀鼓室粘膜及鼓膜。（2）鼓膜切开术：如局部症状较重，鼓膜明显膨出，或穿孔太小，引流不畅；应在无菌操作下行鼓膜切开术，以利通畅引流。,2009.06,苏州大学附属第二医院耳鼻咽喉科,43,2鼓膜穿孔后：（1）先以3%双氧水清洗，并拭净外耳道脓液，以便药物进入中耳发挥作用。（2）局部用药以抗生素水溶液为主，每日3-4次。如：氧氟沙星滴耳液。恢复期，可选用4%硼酸甘油、2.5-5%氯霉素甘油等滴耳，便于消肿、干耳。（3）感染完全控制后，鼓膜穿孔长期不愈合者，可行鼓膜修补术。病因治疗：积极治疗鼻部及咽部慢性疾病，如腺样体肥大、慢性鼻窦炎、慢性扁桃体炎等。 返回,急性化脓性中耳炎-治疗,2009.06,苏州大学附属第二医院耳鼻咽喉科,44,慢性化脓性中耳炎,概述： 慢性化脓性中耳炎是中耳粘膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症，常与慢性乳突炎合并存在。本病极为常见。临床上以耳内反复流脓、鼓膜穿孔及听力减退为特点。可引起严重的颅内、外并发症而危及生命。病因： 多因急性化脓性中耳炎延误治疗或治疗不当、迁延为慢性；超过8周（2月），即为慢性。或为急性坏死型中耳炎的直接延续。常见致病菌多为变形杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌，以革兰氏阴性杆菌较多，无芽胞厌氧的感染或混合感染亦逐渐受到重视,2009.06,苏州大学附属第二医院耳鼻咽喉科,45,慢性化脓性中耳炎,（一）单纯型（粘膜型）：最常见，病理：病变为主要位于鼓室粘膜层，临床特点为；耳流脓，多为间歇性，呈粘液性或粘液脓性，一般不臭。量多少不等，上呼吸道感染时，脓量增多。鼓膜穿孔多为紧张部中央性，大小不一，锤骨柄也可破坏。耳聋为传导性，一般不重。乳突X线摄片常为硬化型，而无骨质缺损破坏。,病理及临床表现 根据病理及临床表现分为三型：,2009.06,苏州大学附属第二医院耳鼻咽喉科,46,鼓膜形态及外面标志,鼓膜四个象限 纤维软骨环,慢性化脓性中耳炎,鼓膜,2009.06,苏州大学附属第二医院耳鼻咽喉科,47,慢性化脓性中耳炎,鼓膜小穿孔：紧张部中央性,鼓膜大穿孔：锤骨柄破坏,2009.06,苏州大学附属第二医院耳鼻咽喉科,48,慢性化脓性中耳炎,（二）骨疡型：又称坏死型或肉芽型，病变深达骨质，听小骨、鼓窦周围组织可发生坏死；粘膜上皮破坏后，局部有肉芽组织或息肉形成。为此型特点；临床特点：耳流脓多为持续性，脓性间有血丝，常有臭味。鼓膜紧张部大穿孔可累及鼓环或边缘性穿孔。鼓室内有肉芽或息肉，并可经穿孔突于外耳道。传导性聋较重。乳突X线摄片为硬化型或板障型，伴有骨质缺损破坏 。,骨疡型中耳炎示意图,边缘性穿孔,2009.06,苏州大学附属第二医院耳鼻咽喉科,49,慢性化脓性中耳炎,（三）胆脂瘤型：胆脂瘤非真性肿瘤，而为一位于中耳、乳突腔内的囊性结构。囊的内壁为复层鳞状上皮，囊内充满脱落上皮、角化物质及胆固醇结晶，故称胆脂瘤。囊外侧以一层厚薄不一的纤维组织与其邻近的骨壁或组织紧密相连。胆脂瘤对周围骨质的压迫，或产生多种酶（如溶酶体酶等）和前列腺素等物质用，使周围骨质破坏，炎症由此处向周围扩散，可导致颅内、外并发症。,2009.06,苏州大学附属第二医院耳鼻咽喉科,50,慢性化脓性中耳炎,临床特点：耳长期持续流脓，有特殊恶臭，鼓膜松弛部或紧张部后上方有边缘性穿孔。从穿孔处可见鼓室内有灰白色鳞屑状或豆渣样物质，奇臭。一般有较重传导性聋，如病变波及耳蜗，耳聋呈混合性。乳突X线摄片示上鼓室、鼓窦或乳突有骨质破坏区，边缘多浓密、整齐。,胆脂瘤,2009.06,苏州大学附属第二医院耳鼻咽喉科,51,松弛部穿孔,胆脂瘤摘除后,胆脂瘤病理切片示红染的角化物，多量慢性炎细胞和异物巨细胞浸润,慢性化脓性中耳炎,2009.06,苏州大学附属第二医院耳鼻咽喉科,52,慢性化脓性中耳炎,治疗 治疗原则为消除病因，控制感染，通畅引流，彻底清除病灶，防治并发症，重建听力。（一）病因治疗：积极治疗上呼吸道病灶性疾病，如慢性鼻窦炎、慢性扁桃体炎。（二）各型治疗：1单纯型：以局部用药为主。流脓停止、干耳后，穿孔或可自愈，穿孔不愈者可行鼓膜修补术。（1）局部用药：A 抗生素水溶液，抗生素与激素混合液，如0.25%氯霉素液、氯霉素可的松液、泰利必妥滴耳剂等。B 促进干耳药物：酒精或甘油制剂，如4%硼酸酒精、2.5%氯 霉素甘油等。,2009.06,苏州大学附属第二医院耳鼻咽喉科,53,慢性化脓性中耳炎,（2）局部用药注意事项用药前先清洗外耳道及中耳腔内脓液，可用3%双氧水清洗，后用棉花签拭净或以吸引器吸尽脓液，方可滴药。抗生素滴耳剂宜参照中耳脓液的细菌培养及药物敏感试验结果，选择适当药物。氨基糖甙类抗生素用于中耳局部可引起内耳中毒，应慎用或尽量少用。禁用粉剂，因为因粉剂可堵塞穿孔，妨碍引流，甚至引起严重并发症。 避免使用有色药液。中耳腔禁止用含酚、砷的腐蚀剂（如：酚甘油）。,2009.06,苏州大学附属第二医院耳鼻咽喉科,54,慢性化脓性中耳炎,2骨疡型：（1）引流通畅者，以局部用药为主。（2）中耳肉芽，可用10-20%硝酸银烧灼或刮匙刮除，中耳息肉可用圈套器摘除。（3）引流不畅或疑有并发症者，根据病变范围，行手术治疗。（改良乳突根治术或乳突根治术，并酌情同时行鼓室成形术以重建听力）。3胆脂瘤型：应及早施行改良乳突根治术或乳突根治