上消化道出血的护理

,上消化道出血,部位与范围,食管、胃、十二指肠、胆道，Treitz韧带的近端、空肠上段,定义：,屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围。 上消化道大出血一般是指数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20% 。,【内容】,病因临床表现鉴别诊断治疗护理,消化性溃疡：最常见，占3040%；门脉高压症：占20 25 %；急性胃粘膜病变：占5%；胃癌：2 4 % ；胆道出血：占0.18%5.5%；,病因：,消化性溃疡出血,居消化道出血首位，年轻人好发球部溃疡更易出血，提示病变具有高度活动性常有周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重，部分患者出血后疼痛缓解一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现粪潜血阳性，量大可呕血内窥镜、X线检查可确定溃疡部位、大小，活检可鉴别良恶性,食管溃疡,胃角溃疡,溃疡腐蚀血管,Du伴出血,食管底部静脉曲张,起病急，大量呕血伴黑便为突发症状，来势凶猛，出血量大，色鲜红，可反复发作；既往：慢性肝炎、血吸虫病、酗酒史；出血后肝细胞损害加重黄疸、腹水、肝昏迷等；预后差，死亡率高；体检：有脾大、腹水、黄疸、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛痣等，出血后脾可缩小；亦可因门脉高压性胃病引起。,食管静脉曲张,门脉高压性胃病,急性胃粘膜病变,包括急性糜烂性胃炎、急性应激性溃疡严重烧伤引起的急性应激性溃疡称Curling溃疡，颅脑外伤、手术引起的溃疡称Cushing溃疡大量饮酒、药物如激素、非甾体类消炎药等服用可致急性糜烂性胃炎急诊内镜检查可明确,急性胃粘膜病变,起病急骤，常以出血为首发症状多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后及用激素、NSAIDs消炎药后病变多发生于胃体高位，呈多发性糜烂或浅表溃疡出血可在短期内反复发生，但愈合迅速不留瘢痕,NASIDs所致的糜烂性胃炎,胃癌,很少大量出血，多为少量持续出血，黑粪症比呕血更常见有时溃疡型胃癌可引起大量出血年龄多在50岁以上，伴食欲不振、进行性消瘦体检可有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大,胃癌,溃疡型胃癌,胆道出血,由胆囊炎、胆石症引起者多有右上腹剧烈疼痛，继以呕血、黑便由胆道蛔虫、肝内感染、胆道血管瘤、肝动脉瘤等引起者以黄疸为主要表现出血多较突然、凶猛，体检可及肿大而压痛的胆囊,食管贲门黏膜撕裂综合征,剧烈呕吐、腹内压骤增贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂大出血急诊内镜可发现,呕血、黑便失血性周围循环衰竭氮质血症发热血象60岁以上患者死亡率高于中青年人,临床表现：, 失血性外周循环衰竭,程度随出血量多少而异脉搏细速、血压下降卧-坐15-20mmHg，收缩压在90mmHg以下，呈休克状态外周血量不足，血管收缩，皮肤湿冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅静脉塌陷；可出现精神萎靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊老年人死亡率高, 氮质血症,可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症肠源性： 出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血中氮质升高肾前性： 失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾小球滤过率下降，氮质储留出血后数小时血尿素氮开始上升，2448小时达高峰，34天后恢复正常。如持续升高，提示出血未停止。如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示肾性氮质血症，肾功能衰竭, 发热,大量出血后，24小时内常出现低热一般不超过38，可持续35天；机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在。, 血象异常,失血性贫血出血早期可无明显变化，经34小时以上才出现贫血正细胞正色素性贫血出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止出血后25小时，因应激反应，白细胞可达1020109 /L，血止后23天恢复正常, 并发症,失血性休克肝性脑病肾功能不全贫血SIRS,上消化道大出血的早期识别 是否是真性上消化道出血出血量的评估出血是否停止的判断出血病因和部位的判断,诊断与鉴别诊断：,失血量估计,出血是否停止的判断,反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀，伴有肠吗音亢进周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化; 中心静脉压仍有波动血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。胃管抽出物有较多新鲜血。,卧床休息密切观察患者生命体征观察患者呕血及便血情况保持呼吸道通畅，必要时吸氧 避免呕血时血液吸入引起窒息,治疗：,一般治疗,纠正失血性休克常规止血药：去甲肾上腺素、止血敏、凝血酶抑酸药：奥美拉唑、雷尼西丁降门脉压药：善宁、加压素,治疗：,药物治疗,三腔二囊管TIPS内镜下治疗经内镜药物喷洒内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂注入,治疗：,器械治疗,食管曲张静脉套扎,套扎术后,硬化治疗,出血量的评估：询问呕血或(和)黑便发生时间、次数、量及性状。大便隐血试验阳性: 5ml黑粪: 5070ml以上,护理：,护理评估,呕血: 胃内积血量250300ml无全身症状: 400ml以下急性周围循环衰竭: 1000ml可采用改变体位测量脉搏、血压并观察症状和体征来估计出血量,护理：,护理评估,H增快10以上,BP下降15-20,头晕、出汗甚至晕厥,身体评估：生命体征精神和意识状态周围循环状况 腹部体征,护理：,护理评估,体液不足 与消化道大量出血有关。活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关。有受伤的危险：误吸、窒息、创伤与血液反流入气管或三（四）腔气囊管阻塞或食管胃底粘膜长时间受压有关。,护理：,护理诊断, 护理措施及依据,休息与体位：大出血时绝对卧床休息，平卧位并将下肢略抬高，呕血时头偏向一侧，保持呼吸道通畅，吸氧。立即建立静脉通道，配血迅速、准确地实施补充血容量、各种止血治疗及用药等抢救措施。调整输液量及速度，滴血管加压素宜慢。,体液不足, 护理措施及依据,密切观察病情变化：监测心率、血压、呼吸和神志，心电监护；血液灌注情况；观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量；准确记录出入量；了解贫血程度，出血是否停止；观察活动性出血或再出血，监测血象变化。,体液不足,心理护理：安慰、解释、巡视，及时清除血迹、污迹。, 护理措施及依据,体液不足,三腔二囊管的护理：插管前检查胃管、食管囊管、胃囊管通畅并作好标记，检查两气囊无漏气后抽尽囊内气体。, 护理措施及依据,协助医师经鼻腔插管至胃内插管至65cm时检查管端确在胃内,先向胃囊注气约150-200ml，压力约50mmHg，缓缓向外牵引管道，使胃囊压迫胃底部曲张静脉 ,继向食管囊注气约100ml至压力40mmHg，使气囊压迫食管下段的曲张静脉；管外端以绷带连接0.5kg沙袋，经牵引架作持续牵引。,体液不足, 护理措施及依据,定时抽吸胃管，观察出血是否停止，记录引流液的性状、颜色及量；经胃管冲洗胃腔清除积血减少氨在肠道的吸收。出血停止后，放出囊内气体，继续观察24小时,未再出血可拔管。拔管前口服液体石蜡20-30ml,润滑粘膜和管、囊外壁，抽尽囊内气体，以缓慢、轻巧的动作拔管。气囊压迫一般3-4日。留置三腔管有明显不适感，要多巡视、解释和安慰病人。,体液不足, 护理措施及依据,饮食护理：食管胃底静脉曲张破裂出血、急性大出血伴恶心、呕吐者禁食。少量出血无呕吐者可进温凉、清淡流质，出血停止后渐改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质软食，开始少量多餐，以后改为正常饮食。避免粗糙、坚硬，防止损伤曲张静脉再出血。,体液不足, 护理措施及依据,休息安全：注意患者去厕所在排便时或便后起立时晕厥。嘱坐起、站起时动作缓慢；出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士；陪同入厕或暂时改为床上排泄，重症者多巡视并用床栏加以保护。,活动无耐力, 护理措施及依据,生活护理：协助患者完成个人日常生活活动，防褥疮，肛周皮肤清洁。病情稳定后逐渐增加活动量。,活动无耐力, 护理措施及依据,呕吐时，协助患者将头侧向一侧,防止窒息或误吸。留置三腔管期间，定时测量气囊内压力，以防压力不足而致未能止血或压力过高而引起组织坏死。防止胃气囊充气不足或破裂时食管囊向上移动阻塞喉部而引起窒息，一旦发生即抽出食管囊内气体，拔出管道。对昏迷病人应观察有无突然发生的呼吸困难或窒息