基本药物讲座

,国家基本药物临床应用指南与合理用药,金蜀蓉重庆市第三人民医院药学部2013-11-10,治疗指南（STGs）定义,有助于医生或患者在特定临床条件下确定恰当医疗保健决定的系统性规定。目的是为医生提供可信度高的及公正的信息，可选择的基本治疗方案,2,为什么需要指南？,疾病治疗可有许多途径与方法,日新月异医生可能没有(难于)掌握最好的治疗方法最佳治疗对患者和卫生保健系统非常有益如果使用错误药物,处方集管理的价值将有限专业分科细化的弥补,3,STG&合理用药,4,WHO推荐促进合理用药的主要措施,STGs对医务人员的价值,为从业医生提供标准指南，指导医生在特定条件下使用最有效的药物(治疗方法)以提高医疗服务质量促进优质服务使病人得到最好的治疗使用处方集药物或基本药物，医疗卫生系统只需要提供指南中的这些药物为所有从业医生,特别是那些技术水平比较低的，提供帮助使从业医生能够专注于做出正确诊断,5,对医疗机构管理者的价值,评价医护专业人员服务质量提供基础依据依据质量标准提供有效的治疗提供控制费用系统向病人提供所在医疗机构服务标准信息对特殊疾病，如TB等提供完整的方案,6,对药品供应的价值,使用指南医疗卫生系统只需要提供指南中的药物,简化处方集药物或利于基本药物推广为药品预计和订购提供信息为购买预包装药品提供信息,7,对患者的价值,病人可接受最佳的药物治疗病人能获得各级各地医务人员提供的持续性的、可预测的治疗通过指南持续使用，可提高药品的可及性由于病人得到最佳的治疗，因此有助于病人获得良好的治疗结果降低费用(优秀的性价比,cost/effective),8,STG的不足,不正确的指南可能提供错误的信息:如指南基于现行做法,而不是循证医学证据指南的制订及维护需要大量时间和努力更新不及时,不利于新技术应用与旧技术淘汰可能会产生虚假的安全意识并阻碍不断的前瞻性独立思维(医务人员懈怠),9,10,指南制定的流程,STGs中包含哪些信息,临床症状概述诊断要点 治疗的目标非药物治疗药物选择重要的处方信息参照标准病人教育信息临床反应不佳时的处理,11,指南的重要特性,简易性：易于理解使用可信性：编写专家，引用信息与数据来源所有层次的医疗机构使用相同标准依据标准供应药物可用于培训学生动态性与定时更新提供耐用的手册,12,确定指南所要涉及的疾病,针对性：仅针对一个问题制定标准化治疗方案 选择性：针对少数需要优先考虑的问题制定治疗方案全面性：针对最主要的疾病制定标准化的治疗方案,13,指南的发布&执行,由卫生行政官员主持，官方发布(依据指南的主办方而定)初期培训执行指南的重要概念在开始应用前提供培训后续训练：工作中指导，监督，反馈打印参考资料海报和培训材料监督管理使用结果评估,14,STGs 是一个改善病人病情预后，改善医疗卫生保健效率的长期考验的体系为从业者提供标准指南为从业医生，尤其是低水平的从业医生提供极其重要的帮助使医生集中精力做出诊断； STGs的制订只能采用循证医学的概念；指南制定必须严谨、科学列出疾病治疗的最有效的药物(证据级别与推荐强度)只使用处方药物(医疗卫生系统只需要提供指南中提到的这些药物),15,我国基本药物&指南,16,国家基本药物临床应用指南,负责指导：卫计委药政司组织编写：中国执业药师协会编写人员：全国三级医院专家编写前有讨论-编写-审稿-主编审稿-主委审稿对编写有要求药物应用指南与疾病治疗指南有区别编写难度较大基于2009版的修订,17,编写情况,基本药物可以治疗的疾病或临床情况非基本药物内容写在“注意事项”中重要提示写在“注意事项”中临床医师可以根据该指南使用基本药物进行治疗用药基本药物中造影剂、麻醉药物没有编写。,18,指南的特点,权威性政府主导：卫计委主要领导挂帅，药政司负责专家团队：各专业知名专家执笔，专委会主委审稿高质量：编写过程与要求，专家团队组成简略&全面药物治疗为主：集中关注基本药物相关内容比重少：概况、诊断、注意事项占10x109/L或30次/分；PaO260mmHg或PaO2/FiO2300；需要进行机械通气；血压90/60mmHg;胸片发现炎症累及双侧或多叶肺；尿量20ml/h或80ml/24h。,社区获得性肺炎,33,药物治疗对症支持治疗抗菌治疗：根据患者年龄、有无基础疾病、病情严重程度等选择抗菌药物青壮年、无基础疾病患者可门诊治疗，选用阿莫西林/克拉维酸（或阿莫西林）红霉素（阿奇霉素）口服治疗，也可用大剂量青霉素G(240万单位，每6小时1次)或头孢唑啉（2g，每8小时1次）静脉滴注红霉素（阿奇霉素）口服治疗；疗程12周老年、有基础疾病、病情稳定者可门诊治疗，可选用头孢呋辛（1.5g，每8小时1次）静脉滴注红霉素（阿奇霉素）口服治疗；也可用阿莫西林/克拉维酸（或阿莫西林）红霉素（阿奇霉素）口服治疗，或左氧氟沙星（500mg，静脉滴注，每日1次）；疗程12周吞咽困难或神志不清，考虑有呼吸道吸入厌氧菌感染者，可加用克林霉素考虑军团菌感染者须用阿奇霉素或左氧氟沙星治疗，疗程2周重症肺炎患者：头孢曲松+阿奇霉素静脉滴注治疗，及时住院抢救,社区获得性肺炎,34,注意事项CAP病原复杂，有条件医院应在用药前采集合格的痰标本进行细菌培养CAP诊断后应及时用药，以免延误治疗；治疗3天后根据患者情况决定下一步治疗危重症患者需要积极抢救，包括有效的抗菌治疗、救治休克、纠正低蛋白血症等。及时转送上级医院治疗,社区获得性肺炎,35,细菌性食物中毒,概述 由于进食被细菌及其毒素污染食物而引起的急性感染性疾病。这类疾病常常急性起病，潜伏期短，容易集体发病，发病者多有共同进餐史；引起细菌性食物中毒污染菌种比较多，常见如沙门菌、副溶血弧菌、葡萄球菌、腊样芽胞杆菌、变形杆菌等诊断要点1.流行病学史 多在夏秋季节，有进食不洁饮食史，同餐者有类似发病，潜伏期大多在数小时之内2.典型临床表现 急性起病，以胃肠道症状为主，部分患者有发热表现，由于污染细菌不同，临床表现有所差异；葡萄球菌引起的食物中毒以恶心、呕吐、腹痛腹泻为主，剧烈腹泻可导致严重脱水、肌肉痉挛等，一般不发热；副溶血弧菌食物中毒多因进食海产品而致，腹部阵发性绞痛、典型大便为洗肉水样、可有发热；沙门菌食物中毒多在进食皮蛋后发生，除腹痛腹泻外，发热较为明显3.实验室检查 血常规大多白细胞轻中度增加；水样大便为主，显微镜检查可能有少量红白细胞,36,细菌性食物中毒,药物治疗 细菌性食物中毒以对症治疗为主，一般少用抗菌药物。1.对症治疗 呕吐腹泻明显、脱水严重者，可静脉或口服补液，可选用口服补液盐、静脉滴注生理盐水、葡萄糖盐水等，注意纠正电解质与酸碱平衡紊乱2.抗菌治疗 轻症患者一般不用抗菌药物，腹泻严重、大便为黏液血便者，可选择复方新诺明1g, 每日2次；或诺氟沙星0.2g, 每日2次，或左氧氟沙星0.4g，每日1次，疗程35天注意事项1.细菌性食物中毒多为集体发病，为我国法定丙类传染病，需要报告疫情，并寻找污染源，进行处理2.细菌性食物中毒需要注意与其他腹泻相鉴别，包括细菌性痢疾、霍乱,37,如何保证医生开处方时优先选择使用基本药物？,通过动态调整机制，逐步完善国家基本药物目录，不断优化品种和数量，将目前治疗常见病、多发病、慢性病的药品纳入目录中，扩大目录的适用范围规范医生开具处方行为，医生应按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，优先选用基本药物，并将使用情况纳入医生考核加强对医生使用基本药物的培训，提高合理用药水平改革“以药补医”机制，基层医疗卫生机构基本药物实行零差率销售，