急性有机磷中毒的救治

,急性有机磷中毒的救治 成都大学附属医院 重症医学科 陈侣林 急诊复苏中毒学组2014都江堰,急性中毒的一般处理原则,第一步：复苏和稳定生命体征 “先救命后治病”“A(Airway)B(Breath)C(Circulation)”第二步：消除毒物:切断毒源，清除毒物，如洗胃第三步：及时正确地使用特效解毒药第四步：加快毒物排出：导泻、补液、 特殊治疗手段（血液透析灌流）。第五步：对症治疗和支持治疗,救治中需要注意的几个问题,一：清除毒物,一. 洗胃 对于经口服中毒者，洗胃是去除胃中残留毒物的必然措施，因急性有机磷农药中毒死亡者中有20%与洗胃不彻底有关，因此不论服药多少、病情轻重、有无并发症，均应彻底洗胃。 1.时间：越早越好，过去认为服药6小时以上洗胃意义不大，但是临床实践证明AOPP后胃肠排空及吸收能力明显下降。,2.反复：特别是服药量大者，应保留胃管 1224小 时，洗胃26次，每4小时洗胃1次，以 减少毒物从胃粘膜排泄及毒物经肝肠循环又重新 分泌入胃的再吸收，有文献报道服药11天后，尸 检胃肠仍有明显药物气味。 因此凡中毒患者，不论服药后时间长短，均应 积极洗胃。 3.水温：3038度，过凉可促进胃肠蠕动， 过热则可促进毒物在胃内直接吸收。,4.每次灌洗量：300500ml,过少不易和胃内容物充分混合及抽出，过多则易致胃幽门括约肌开放，使胃内容物排入肠腔，均可严重影响洗胃效果。 1224小时，洗胃26次，每4小时洗胃1次 300500ml, 3038度，清水,二. 导泻 洗胃结束后则需要采用导泻，给50%硫酸镁或硫酸钠、甘露醇、10%大黄煎剂，也可用番泻叶、大承气汤导泻，有报道认为大黄、番泻叶、大承气汤等中药制剂的效果优于硫酸镁。 越早泻出越好三. 灌肠 导泻后46小时不排便者可用温盐水500ml灌肠,四. 剖腹洗胃 对反复下胃管失败、病情又危重者应果断采取剖腹洗胃（胃造瘘），剖腹洗胃最好在服毒后4小时内进行。,剖腹洗胃的指征： 肺水肿、脑水肿致极度呼吸衰竭者； 深昏迷及各种反射消失者，胃管插入有心跳骤停危险者 对胃出血或怀疑有胃穿孔患者以及胃管反复被食物残渣堵塞，灌洗液抽不出，造成急性胃扩张，呼吸循环衰竭者 喉头水肿，食道痉挛，插胃管困难者。,总之,洗胃是救治成功的关键，临床医生切勿轻视。洗胃过程中注意变换体位，按摩胃区，避免出现洗胃盲区。对于血胆碱酯酶(chE)活性上升后再次下降者更应重复洗胃。至于洗胃后的导泻效果比较差，因为对AOPP病人的救治要求及早达到阿托品化，而达到阿托品化以后则很难出现腹泻。临床医生千万不能有洗胃不彻底不要紧，导泻可以弥补不足的想法。,二：阿托品解毒(抗胆碱药),1：阿托品的使用原则必须遵循“早期、足量、反复、持续和快速阿托品化”。15-30分钟重复一次，以达到阿托品化 阿托品化应争取在246小时达到，资 料表明，在2小时内达到阿托品化，病死率 仅7%，而超过12小时达到阿托品化者，病 死率高达23.1%，所以要求尽量在2小时内 达到阿托品化。,2.阿托品化的指标及概念： 口干、皮肤干燥、面色潮红、多汗消失； 心率增快在100-120次/分左右（重度患者可达130次/分）； 瞳孔扩大不再回缩； 轻度的意识障碍如轻度躁动不安； 肺部罗音消失或明显减少； 体温轻度上升（一般在3737.5度）,判断阿托品化应综合各项指标，因人而异，务必注意： 不可求全，也不可单一凭一、二项指标。 不是所有阿托品化指标都是恒定不变。 根据临床观察认为口干、皮肤干燥、血压、心率和体温等偏高，是相对稳定的指标。 可将躁动视为阿托品化与阿托品过量的临界指标。 瞳孔扩大、颜面潮红和肺部罗音等则是可以变化的阿托品指标。,要区分适量和过量。 阿托品中毒与有机磷中毒区别,3.阿托品的维持量： 在阿托品化后逐渐减少每次用量，然后延长重复用药时间，维持用药时间不得少于72小时，一般为5天左右。撤药要缓慢，具体情况要具体分析，应根据中毒途经，中毒程度及个体差异确定用量，尤其在调整剂量时，要在观察中使用，在使用中观察，既不造成阿托品不足，又无阿托品过量，不可千篇一律，机械死板的套用，应权衡利弊灵活掌握使用。,阿托品中毒的治疗原则： 一旦诊断为阿托品中毒，应立即减少或停用阿托品，或延长给药间歇，轻度中毒通过迅速减少阿托品，多可进入阿托品化状态，对中、重度阿托品中毒者必须立即停用阿托品，并并采用下列措施： 输液、利尿促进阿托品排泄； 选用拟胆碱药物，可用阿托品拮抗剂（毛果云香碱），轻度中毒510mg，皮下注射，68小时1次，重度510mg，2030min1次，直至阿托品中毒症状消失。 高热患者应给予物理降温并辅以药物治疗。,抽搐者可用安定或水合氯醛或本巴比妥类药物。 阿托品中毒致肺水肿、脑水肿这可以用速尿、地塞米松静注、单纯的脑水肿可用甘露醇快速静滴。对中度以上中毒病人应常规给予20%甘露醇250ml静滴以防颅内压血升高，并有利于利尿、降温，必要时重复应用或给予糖皮质激素。 必要时行血液灌流，以后密切观察病情变化，待中毒症状消失后，再酌情用维持量阿托品。 有条件可监测血浆阿托品浓度，以指导治疗。,六.危重型有机磷中毒患者阿托品的临床效 应低下，部分阿托品化指标表现不明显或难以阿托品化的原因： 中毒、缺氧、酸中毒导致的脑水肿致颅内压升高，脑血流量下降，脑内血药浓度相对降低，脑代谢障碍，对药物反应能力降低，致临床效应降低。 脑水肿可使意识障碍加重，非反射致心率减慢，这两者均不能被阿托品解除。, 血容量不足、组织灌注不良，使阿托品浓度降低，毒物不断吸收。 毒物致乙酰胆碱在体内大量积聚，直接抑制心肌及传导系统，致心肌收缩无力、心律紊乱及心输出量减少，阿托品效应降低。,七. 阿托品依赖的原因： 洗胃不彻底； 代谢性酸中毒； 个体差异； 大量输入液体，血液浓度稀释，排泄加快； 胆碱酯酶老化； 机体适应了长时间阿托品高浓度的环境等。,八. 关于盐酸戊乙奎醚（长托宁） 长托宁是由我国军事科学院毒物药物 研究所1999年研究合成的一种新型抗胆碱 药，它对胆碱能受体M受体亚型具有选择 性，而阿托品对M受体亚型无选择性。 长托宁与阿托品相比在多方面具有优越 性，表现在副作用少而轻，有效剂量小， 抗胆碱作用强而全面，持续时间长。,胆碱能受体（ChR）分为毒蕈碱 型胆碱能受体（M- ChR ）和烟碱型胆 碱能受体（N- ChR ）， M- ChR 又分 为M1、M2、M3亚型， N- ChR 分为N1 （神经元型）、N2 （肌肉型）两种亚型。,胆碱能受体各亚型在体内的分布 - 受体亚型 分布 - M1 脑、腺体、胃粘膜 M2 心脏、中枢和外周神经元突触前膜 M3 腺体、平滑肌、脑 N1 神经节后神经元胞体上、中枢神经 N2 运动终板（神经肌肉接头）突触前后膜 -,长托宁对M1、M2受体选择性强，对M2受体 选择性弱。 阿托品对M1、M2、M3受体均有作用，而对 N1、N2受体无作用。 所以长托宁能较全面对抗中毒导致的胆碱能 亢进的一系列中毒症状及部分烟碱型胆碱能 亢进的中毒症状，同时不良反应较少。,长托宁用法与用量 _ 中毒程度 首次用量 重复用量 - 轻度 12mg 0.51mg 中度 24mg 12mg 重度 46mg 23mg -,1. 病人确诊后，立即按轻、中、重中毒肌注 给药，除轻度中毒外，长托宁首次用药均 需与氯解磷定伍用。 2.首次给药30min后，如中毒症状无明显消 失和全血胆碱酯酶活力低于50%时，再给 予首次的半量；如中毒症状明显消失和全 血胆碱酯酶活力恢复到50%以上时，可暂 停药观察。,3.首次给药后12h，如中毒症状无明显消失 和全血胆碱酯酶活力低于50%时，再给予 首次的半量；同时应重新洗胃或消除病人 身上被污染的农药。 4.中毒病人病情基本好转后，如仅有部分毒 蕈碱样症状，可肌注12mg；如仅有烟碱 样症状或全血胆碱酯酶活力低于50%时， 可肌注氯解磷定0.51.5mg。,解磷注射液(胆碱酯酶复能剂),成分：苯那辛+阿托品+氯磷定作用:对抗毒蕈碱样.烟碱样.中枢神经系统 症状.对失活胆碱脂酶较强复活作用剂量:首次轻度:12ml IM、IV 中度:24ml 重度:46ml,胆碱脂酶复能剂,机制：分解磷酰化胆碱酯酶 ，恢复胆碱酯酶活力药物：解磷定、氯磷定 双复磷、双解磷、作用：解除烟碱样作用时间：早期应用、持续不 超过72h,胆碱脂酶复能剂使用注意,1.早期使用：48-72H前2.首次足量：肌颤消失、全血胆碱酯酶活力50-60%以上3.合并用药：与阿托品合用4.注意配伍禁忌5.防止药液外漏6.注意副反应7.密切观察.防止中毒,复能剂应用注意事项,一.复能剂的使用原则和方法 胆碱酯酶复能剂主要通过化学竞争作用，夺取磷酰化胆碱酯酶分子中的磷酰基，能使被抑制的胆碱酯酶恢复活性。此外还能直接与血中的有机磷结合，使毒物水解为无毒物质排出体外。 本品对烟碱样作用和促进中枢苏醒的作用较为显著，而对解除毒蕈碱样作用及防止有机磷对呼吸中枢的抑制作用则较差。,复能剂对硫代磷脂类（1059、3911、 1605）中毒疗效好，而对乐果、DDV、敌百虫中毒的疗效较差。 复能剂在体内消失快、半衰期12小时，必须遵循早期、足量、反复，酌情重复用药及合理伍用阿托品的原则。 复能剂在血中浓度只有大于4ug/ml时，才能产生较好的重活化作用，若用量不足，只能使中毒酶重活化，而要再用使另一部分酶重活化，则更困难。,复能剂不但抑制呼吸还可与磷酰化中毒酶或有机磷农药形成毒性更强的磷酰肟，故每日用量一般不超过4g，重度中毒患者1日总量不宜超过10g,(中间综合征除外) 因此：使用肟类复能剂药物，剂量要足、时间要早、特别在中毒2小时内要足量用药，因为此时足量用复能剂既可减少阿托品的用量，又可有效预防呼吸肌麻痹的发生，此时酶也最易复活。,九.中毒反跳 反跳的原因： 残毒继续吸收：特别是重度患者毒物极易残留于胃粘膜皱壁，各种原因造成的洗胃不彻底，或洗胃业液及呕吐物污染皮肤、头发等； 毒物经肝脏氧化，其毒性可增加3006000倍，其代谢产物随胆汁排出储存于胆囊，当进食或受神经反射刺激时，胆囊收缩，毒物进入肠道，从而再吸收； 观察不够细微，症状缓解后停药过早或过快； 应用某些不当药物，如胞二磷胆碱能促进体内卵磷脂合成，卵磷脂分解能提高血浆中游离胆碱水平和脑中胆碱浓度，进而促进胆碱能突触处乙酰胆碱的利用和释放；,35,其他表现,中间综合征：发生于中毒后2496h或27d，在胆碱能危象 和迟发性神经病之间，故称中间综合征。 主要表现以肌无力为突出，涉及颈肌，肢体近 端肌，颅神经- 和所支配的肌肉，重 者累及呼吸肌。 表现为：抬头困难，眼睑下垂，睁眼困难，复视，颜面 肌咀嚼肌无力，声音嘶哑，吞咽困难，呼吸肌 麻痹，进行性缺氧致意识障碍，昏迷以致死亡,36,迟发性多发性神经病：有机磷迟发性多发性神经病常在急性中毒恢复后12w开始发病。 首先累及感觉神经，逐渐发展至运动N。 趾端发麻、疼痛 脚不能着地，手不能触物 2w 后 延缓性麻痹足/腕下垂。,其他表现,37,中毒后反跳：某些有机磷农药如：乐果和马拉硫磷口服中 毒，经急救后临床症状好转，可在数日至一 周后突然急剧恶化，重新出现有机磷急性中 毒的症状，甚至发生肺水肿和突然死亡。 与残留在皮肤、毛发和胃肠道有机磷农药重 新吸收或解毒停药 过早所致。,其他表现,一.中间综合征的临床表现： 发病时患者一般神志清，主要表现为第 37及912对颅神经支配的肌肉无力，四肢 远端肌肉无力和呼吸肌无力，如睁眼困难、 复视、面部表情肌运动受限，额纹变浅、 鼓腮漏气、吞咽困难、呛咳、声音嘶哑、 转颈伸舌及抬头困难，上下肢抬举无力、 肌反射减弱或消失，胸闷、气短、呼吸音 减低、呼吸变浅、呼吸困难、紫绀等。 特别是重度中毒后胆碱能危象消失，出 现上述症状时，要高度警惕发生中间综合征。,二.诊断 1.多为口服中毒，胆碱能危象控制后出现或持续存在肌无力，呼吸肌麻痹。 2.多发生在中毒后27天内。 3.肌无力主要累及颈、呼吸肌及第37和912对颅神经支配的肌肉。 4.肌腱反射减弱或消失，无感觉障碍及病理锥体束征。 5.应用呼吸机者表现撤机和拔管困难。 6.排除反跳及其它合并症所致的肌无力和呼吸衰竭。,三.救治 1.有效携氧正压通气：凡是患者出现严重发绀、 呼吸频率3035次/min以上，呼吸运动不协调 时，应立即给予气管插管行呼吸机辅助呼吸。 2.突击量氯磷定肌注： 1.0g，每小时1次共3次，后每2小时1次共3次， 再后每46小时1次，首日量以10g为限。第23天 1.0g，46小时1次，以后视病情而定。 3.肝泰乐的应用：肝泰乐可以对有机磷农药中所 含有机溶剂苯、甲苯、二甲苯等解毒。 用法：0.5g加入液体静滴，1次或2次/天。,辅助治疗： Vitc2.0加入500ml液体中静滴，Qd或Bid 速尿20-40mg ; 适当地给予能量合剂； 对昏迷者，20%甘露醇125-250ml，静滴，q8-12h ,地塞米松10mg，q6-8h； 监测血气，每3-4h查动脉血气1次，据氧分压 Pao2及压调整给氧浓度及潮气量。同时监测BP、 P、R，心律的变化，如通气量过大，胸内压，肺 内压升高影响回心血量致血压下降，应及时调整 通气量，以降低气道压力； ,若病人烦躁，心率低，血压升高，则 为通气不足，要加大潮气量，提高氧浓 度，若发现气道压力升高，应考虑气管痉 挛，呼吸道痰液堵塞，应及时给予疏通处 理；若气道压力下降，则检查气管是否漏气，脱落并及时给予纠正。及时纠正酸中毒。在呼吸停止后才行气管插管，呼吸机治疗，自主呼吸恢复后停呼吸机和拔管过早是治疗失败的原因之一。,对症治疗,死因：1、肺水肿2、呼吸衰竭,一.中间综合征的临床表现： 发病时患者一般神志清，主要表现为第 37及912对颅神经支配的肌肉无力，四肢 远端肌肉无力和呼吸肌无力，如睁眼困难、 复视、面部表情肌运动受限，额纹变浅、 鼓腮漏气、吞咽困难、呛咳、声音嘶哑、 转颈伸舌及抬头困难，上下肢抬举无力、 肌反射减弱或消失，胸闷、气短、呼吸音 减低、呼吸变浅、呼吸困难、紫绀等。 特别是重度中毒后胆碱能危象消失，出 现上述症状时，要高度警惕发生中间综合征。,二.诊断 1.多为口服中毒，胆碱能危象控制后出现或持续存在肌无力，呼吸肌麻痹。 2.多发生在中毒后27天内。 3.肌无力主要累及颈、呼吸肌及第37和912对颅神经支配的肌肉。 4.肌腱反射减弱或消失，无感觉障碍及病理锥体束征。 5.应用呼吸机者表现撤机和拔管困难。 6.排除反跳及其它合并症所致的肌无力和呼吸衰竭。,三.救治 1.有效携氧正压通气：凡是患者出现严重发绀、 呼吸频率3035次/min以上，呼吸运动不协调 时，应立即给予气管插管行呼吸机辅助呼吸。 2.突击量氯磷定肌注： 1.0