神经症与心理治疗概论

神 经 症(Neurosis),北京回龙观医院,概 述,定义：一组精神障碍的总称，旧称神经官能症。主要表现为精神活动能力下降、烦恼、紧张、焦虑、抑郁、恐怖、强迫症状、疑病症状、分离症状、转换症状或各种躯体不适感。,许又新在神经症中定义,神经症是一种精神障碍，主要表现为持久的心理冲突，病人觉察到或体验到这种冲突并因之而深感痛苦且妨碍心理功能或社会功能，但没有任何可证实的器质性病理基础。,必须明确,神经症神经病神经症精神病分别代表精神障碍的两大类别神经症是“轻型精神障碍”精神病是“重型精神障碍”,共同特征,发病常与心理社会因素有关；患者常具某些个性特征；症状没有相应的器质性病变作基础；社会功能相对完好；自知力充分；,神经症的特点（许又新）,意识的心理冲突；精神痛苦；持久性；妨碍着病人的心理功能或社会功能；没有任何器质性病变做基础；,流行病学,1982年调查：中国2.22。无论城乡，女性高于男性。初发年龄以20-29岁为最高；患病率以40-44岁为最高。文化程度低，经济情况差，家庭气氛不和睦者患病率高。 国外5 (WHO）,据调查,1997年上海神经症时点患病率为28.72；2005年深圳达13.3%；心理咨询门诊神经症占来访者的59.2%；,概念的演变,Cullen(1710-1790) 首先提出神经症这个概念（neuroses）指查不出神经系统病变的脑部疾病Pinel(1745-1826) 道德神经症Charcot(1825-1893) 癔病S.Freud,1895 焦虑神经症/精神神经症,神经症范畴发展历史,神经症作为一个独立的疾病单元，其范畴也在不断变化：DSM-IV 废除了神经症的分类，取而代之的是焦虑障碍、躯体形式障碍、分离障碍；ICD-10将神经症性与应激相关障碍和躯体形式障碍归为一大类CCMD-3仍将神经症作为一个疾病单元，保留了神经症的分类，但把癔症剔除,2001年CCMD-3的 分类,神经症恐怖症焦虑症强迫症躯体形式障碍神经衰弱其它或混合神经症癔症,1992年的ICD-10分类 F4,神经症性、应激相关的及躯体形式障碍恐怖性焦虑障碍其他焦虑障碍惊恐障碍，广泛性焦虑障碍强迫性障碍严重应激反应、适应障碍分离-转换性障碍躯体形式障碍- 其它神经症性障碍（包括神经衰弱、人格解体）,神经症的病因学,发病机制的理论和假说,生物学理论精神分析学说弗洛伊德的潜意识、本我、自我、超我行为主义理论巴甫洛夫的条件反射理论，斯金纳的操作性条件反射班杜拉的社会学习理论认知学派人本主义理论马斯洛的需要层次学说，罗杰斯的咨客中心治疗,生物学理论神经生化,DA、NE、5-HT系统,Limbic,精神分析学派的理论,以弗洛伊德（Freud）为代表的精神分析学派把神经症看成是一种防御机制，通过这种防御机制，使被压抑在潜意识之中的本能欲望得到了满足，从而使内心冲突趋于缓和，从而避免了精神崩溃的严重后果。强调童年早期精神创伤使儿童的性心理发育受阻，一些神经症的症状是性心理固定在婴儿期水平即口唇期、肛门期或自恋期的表现。,心理病理机制,自卑否认自我人性和自我价值、一种内在的卑贱感源于压抑与强求、且互为因果缺少主见过分注重他人评价,崇拜权威喜欢看到他人的失败争强好胜、自大发展不平衡的迹象回避挑战,焦虑的恶性循环,原因（刺激）,不安 紧张 预感不好结局焦虑：担忧 失控感 濒死感 各种心理生理症状,负性评价：不接受现实,害怕症状,注意力过度集中在焦虑的体验和症状上,恐怖的恶性循环,原因（刺激）,紧张 害怕 脸红恐怖：口吃 言不达意 手足无措 心慌,太不好了负性评价：真丢面子 太影响生活了 不消除症状 我就完了,害怕症状“我千万别紧张！”,注意力过分集中于对症状的体验及脑中症状的兴奋灶上,强迫的恶性循环,原因（刺激）,强迫症状,是不应该的 不好的负性评价：糟糕的 痛苦的 必须要控制的,害怕症状,注意力过分集中在症状的兴奋灶上,恐怖症（Phobia）,病例1,某男，40岁，因怕猫而来诊。记忆中幼年时经过坟地，被窜出的一只猫惊吓，此后怕猫，严重到不能听人提到“猫”这个字，明知过分而不能自制。为此数度迁居，以避开与养猫者邻居，由三居室迁至一居室，又遇养猫人，无奈而来诊。,概 述,定义：对某种特定的情境或物体（存在于个体之外）发生强烈的恐惧，并主动采取回避的方式来解除这种焦虑不安。基本特征：恐惧有明确的指向（与焦虑鉴别点）恐惧的程度与实际危险不相称发作时有焦虑和自主神经症状明知恐惧过分或不必要而不能自制回避行为及由此造成的社会功能损害,临床表现及分型,单纯恐怖：高空、蛇、雷、幽闭、空旷广场恐怖：恐惧不能很快离开或无人救援，主要发生在离开家且人群拥挤的地方，如公共汽车站、地铁、超级市场、电影院社交恐怖：恐惧指向人际交往，怕人注意，担心出丑。主要发生在社交场合，讲话、对视、书写、进餐等对内在刺激的恐惧症：疾病恐惧症,诊断标准,1、符合神经症的共同特征；2、以恐惧症状为主要临床相，符合以下各点： （1）对某些客体或处境有强烈的恐惧，恐惧的程度与实际危险不符 （2）发作时有焦虑和自主神经症状 （3）有反复或持续的回避行为 （4）知道恐惧过分或不必要但无法控制3、对恐惧情景和事物的回避必须是或曾经是突出的症状,鉴别诊断,常人常见的恐惧焦虑 （症状的严重性、有 无回避行为） 焦虑症：对象不特定 “自由浮动性焦虑” 强迫症：自我怀疑 疑病症：,治 疗,抗抑郁药物SSRIs类药物（氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西肽普兰）SSNIs（万拉法新）NaSSAs（米氮平）三环（阿米替林）、四环类药物（马普替林）抗焦虑药物：受体阻滞剂；阿普唑仑、氯硝安定；丁罗环酮、坦度罗酮等行为疗法：系统脱敏、暴露冲击,焦虑症（Anxiety）,病例2,某男，34岁，部门经理，因反复发作性出现胸闷、心悸、大汗、濒死感而来急诊。病程半年，第一次发作于与同事唱卡拉OK时，表现突感胸部憋闷，马上就要死去的恐惧，大口喘息，抓住同事叫救命。20分钟后到急诊室，发作已渐平息，仅见大汗淋漓，虚弱状，心电图检查无异常。此后多次在各大医院检查，未发现心脏及其他器官病变。先后又有数次发作，每次均无特殊事件影响，也无法预测什么情况下发作，致使惴惴不安，整日担心再发。,概述,焦虑症：是一种以焦虑为主要特征的神经症。焦虑有主观和客观两方面。主观表现即焦虑情绪；客观表现即运动性不安和自主神经紊乱。基本特征：焦虑无明确的指向（与恐惧鉴别点）伴精神运动性不安或伴植物神经症状,临床表现与分型,广泛性焦虑（GAD)心理症状：漂浮焦虑、预期的担心植物神经症状：口干、心慌、憋气、腹涨腹泻、恶心、尿频、阳痿、性感缺乏、月经不调、出汗、面红、晕厥精神运动症状：肌肉紧张、震颤、坐立不安惊恐发作（急性焦虑发作）三组症状的极端表现突发性、不可预测性、短暂性、强烈性伴濒死感或失控感等痛苦体验意识清楚（与癔症及躯体疾病鉴别点）预期焦虑和回避行为,诊断与鉴别诊断,诊断标准（病程标准）：广泛性焦虑至少6个月 惊恐发作的病程标准比较特殊一个月内发作至少三次或典型发作一次后继发害怕再次发作的焦虑持续1个月。鉴别诊断：躯体疾病：冠心病、甲亢、嗜铬细胞瘤、自发性低血糖等精神疾病：其它神经症，抑郁症，精神分裂症,诊断标准-惊恐发作,1、符合神经症的共同特征2、以惊恐发作为主要临床相，症状特点符合下述三项 （1）无明显原因突然发生的强烈恐惧，伴濒死感或失控感等痛苦体验 （2）发作时有严重的自主神经症状 （3）发作不可预测，发作时意识清晰，事后能回忆3、每次发作短暂，发作时明显影响正常活动4、1个月内至少发作3次，或首次发作后继发再发作的焦虑持续1个月5、排除心血管疾病、低血糖、内分泌疾病、药物戒断反应等,诊断标准-广泛性焦虑,1、符合神经症的共同特征2、以持续的广泛的焦虑为主要临床相。表现符合下述2项： （1）经常或持续的无明确对象或无固定内容的恐惧，或提心吊胆，或精神紧张 （2）伴自主神经症状或运动性不安 （3）至少6个月 （4）排除甲亢、冠心病、高血压；排除镇静催眠药或抗焦虑药的戒断反应,治 疗,抗抑郁药物SSRIs类药物、三环、四环类药物抗焦虑药物阿普唑仑、氯硝安定；丁罗环酮、坦度罗酮等低剂量抗精神病药非经典抗精神病药心理治疗,强迫性障碍（Obsessive-Compulsive Disorders OCD）,病例3,某女，18岁，高二学生，一年来因同桌同学患肝炎休学开始怕脏，总担心手上沾了肝炎病毒。因怕脏、控制不住反复洗手、洗嘴半年，加重不能上学1个月来诊。,概 述,定义：控制不住地出现某种观念、冲动或动作，明知道没有必要但控制不了，为此深感痛苦基本特征：观念或冲动源于自我（与强制思维鉴别点），但又有被强迫感同时出现反强迫（主观上加以意识的抵抗）存在自知力,临 床 表 现,强迫观念强迫怀疑强迫回忆强迫性穷思竭虑 强迫性对立思维,强迫意向及动作 -强迫意向 -强迫检查 强迫洗涤 强迫计数 强迫性仪式动作,诊断标准,1、符合神经症的共同特征 2、以强迫症状为主要临床相，表现至少下述症状之一 强迫观念、强迫情绪、强迫意向、强迫动作 (3)患者清楚强迫症状起源于自己内心；认为没有意义，试图抵抗，但没有效果。,鉴别诊断,焦虑症、恐怖症抑郁症精神分裂症器质性,治 疗,1 氯丙咪嗪：75mg300mg/日2 SSRIs类药物：百忧解、舍曲林、帕罗西 汀、西肽普兰（4060mg/日）、氟伏沙明（150300mg/日）3 三环与四环类抗抑郁药物：多虑平、阿米替林、丙咪嗪、马普替林4 非经典抗精神病药：利培酮、喹硫平、奥氮平，氯氮平心理治疗,森田治疗,森田疗法的基本治疗原则就是“顺其自然”。即接受和服从事物运行的客观法则，它能最终打破神经质病人的精神交互作用 。绝对卧床期：四天到一星期。禁止病人做任何的事情，病人会有无聊的感觉，总想做点什么。轻微工作期：三天到一周。此间除可轻微劳动外仍然不能做其他事情，但开始让病人写日记。普通工作期：三天到一周。病人可开始读书，让他努力去工作，以体验全心投入工作以及完成工作后的喜悦。生活训练期：一到两周。为出院准备期，病人可进入一些复杂的实际生活。,癔 病（Hysteria）,概 述,癔症：由精神因素，如生活事件、内心冲突、暗示或自我暗示，作用于易病个体引起的精神障碍。主要表现为分离症状和转换症状 分离：指对过去经历与当今环境和自我身份的认知完全或部分不相符合 转换：精神刺激引起的情绪反应，接着出现躯体症状，一旦出现躯体症状，情绪反应消失，这时的躯体症状叫“转换症状”,临 床 表 现1-分离性障碍,意识障碍、情感爆发、遗忘、神游症假性痴呆（Ganser综合症）：近似回答、癔病性精神或躯体症状、幻觉、波动的意识障碍身份识别障碍：双重人格、多重人格癔病性精神病,临床表现2-转换性障碍,感觉障碍癔病性失明、失聪运动障碍抽搐、瘫痪、失音其他躯体性障碍腹痛、呕吐、背痛、关节痛、头痛特殊的：癔症的群体发作,诊断与鉴别诊断,鉴别诊断:癫痫大发作与癔病性抽搐鉴别：前者意识完全丧失、瞳孔多散大、对光反应消失、三个阶段、夜间、可受伤、大小便失禁脑电图异常、无心因反应性精神病：无人格特点、无暗示性无反复发作史、病程长诈病,躯体形式障碍（Somatic-form Disorder）,概 述,反复陈述躯体症状没有相应的器质性病变证据，即使有，也不能解释其症状不断要求医学检查无视阴性结果，不相信医生的解释和保证拒绝探讨心理病因即使躯体症状和心理因素明确相关,两种常见的表现形式,躯体化障碍关注的重点是症状和