流感防治知识及流行概况

流行性感冒 厦门市第二医院 兰宁 流感是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病 它具有突然暴发、迅速蔓延、波及面广、具有一定的季节性的特点 它的发病率高，病死率低，多发于青少年，恢复快 流行性感冒 流感病毒分型 Type A 潜在严重性 甲型 可引起流行和大流行 变异快，可感染人类和动物 Type B 较 A型严重性低 乙型 可引起局部暴发或小流行 较为稳定，感染人类，可否其他动物？ Type C 经常引起轻微的症状或无症状 丙型 引起散发病例（婴幼儿） ,可感染动物 -各型显示不同的临床和流行病学特点 神经氨酸酶 血凝素 RNA M2 蛋白 (only on type A) 流感病毒表面蛋白 流感病毒的电镜照片 ( 143,000). Adapted from Levin AJ. Viruses. 1992;165, with permission. A型流感病毒的血凝素分型 亚型 人类 猪 马 鸟 H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8 H9 H10 H11 H12 H13 H14 H15 Adapted from Levine AJ. Viruses. 1992;165, with permission. A型流感病毒神经氨酸酶分型 亚型 人类 猪 马 鸟 N1 N2 N3 N4 N5 N6 N7 N8 N9 A型流感病毒命名法 型别 /宿主 /分离地点 /毒株序号 /分离年代（血凝素亚型神经氨酸酶亚型 A/Fujian/411/2002(H3N2) 抗原漂移（ Antigenic Drift） A 型和 B型流感反复流行的原因； 通过抗原基因的突变、颠换和缺失实现 (流感病毒缺乏 “ 复制 ” 中需要的 “ 校对机制 ” 和 “错误修复机制 ” )； 是对宿主产生抗体的适应性反应； 这种持续的漂移使机体免疫系统不能对流感病毒产生长期的免疫力。 RNA Hemagglutinin Neuraminidase Antibodies Sialic acid 抗原漂移（ Antigenic Drift） 抗原转换 (Antigenic shift) 发生在 A型流感病毒，产生新的亚型 通过基因在人体的重新整合或中间媒介（如猪）直接进入人体实现； 较 抗原漂移少见，但影响力大，是流感大流行的原因。 抗原转换（ Antigenic shift) 抗原转换 (Antigenic shift) A v i a n H 3 H u m a n H 2 H u m a n H 320世纪的流感大流行（ antigenic shift) 1918 H1N1 “Spanish Influenza” 20-40 million deaths 1957 H2N2 “Asian Flu” 1-2 million deaths 1968 H3N2 “Hong Kong Flu 700,000 deaths 1977 H1N1 Re-emergence No pandemic 影响症状和疾病发展的因素 Individuals Symptoms and Disease Age Immune Status Underlying Disease Viral Strain Viral Subtype 流感病毒不耐热 ,加热 56 30分钟， 65 5分钟， 100 1分钟即可灭活，不耐酸和乙醚，对紫外线、甲醛、乙醛、乙醇和常用消毒剂敏感。 4 环境存活月余，真空干燥或 -20 可长期保存。 流行病学 传染源 :病人和隐性感染者 传播途径 :空气飞沫、日常物品 人群易感性 ：人对流感病毒普遍易感，一般 5-20岁发病率较高 流行特征： 1.除散发外，易发生爆发、流行大流行、甚至世界大流行 2.一年四季均可流行 ,冬春季较多 From Kilbourne ED. Influenza. 1987:159, with permission. Influenza-成人的症状 % 3940 少见 C); 持续 34天 咳嗽 干咳，严重 干咳 头痛 显著 少见 肌痛，周身不适 常见且严重 轻微 疲乏，虚弱 可延续 23周 非常轻微 胸部不适 常见 轻到中度 鼻塞 有时 常见 喷嚏 有时 常见 咽痛 有时 常见 流感和普通感冒的鉴别 流感的病原学检查 病毒分离：鼻咽分泌物或口腔含漱液； 血清学检查：双份血清，回顾性诊断； 抗原检测： 流感的诊断 疑似病例 ： 流行病学特点 +临床症状 -在流感流行地区，当患者出现发热， 肌痛和咳嗽等症状很可能是流感，准确率可达 85% 确诊病例 ： 疑似病例 +实验室依据 流感治疗 目标 减轻症状 改善功能 预防并发症 减少传播 处理 流感流行季节接种疫苗 抗病毒药物 预防性应用抗病毒药物 MMWR. 2000;49:5. 流感疫苗接种 效果 因患者的年龄和免疫状态而各异 依赖于预测疫苗和真正菌株之间的差异 儿童 可产生高滴度抗体 预防感染 老年人 产生抗体滴度低 不能完全预防感染 可减轻症状，可减少下呼吸道感染的发生率和死亡率 MMWR. 2000;49:11-12. 流感疫苗接种的不良反应 注射部位疼痛 (common, mild, and transient) 发热及全身反应，特别是在儿童 (infrequent) 速发过敏反应，对鸡蛋蛋白过敏 (rare) Guillain-Barr syndrome (rare) 药物 离子通道 M2阻滞剂 只对 A型流感有效； 药物 金刚烷胺：可用于儿童，不良反应大 金刚乙胺： 13岁以上推荐使用，不良反应小 不良反应： CNS：神经质，焦虑，头痛； 胃肠道：恶心，呕吐 奥司他韦 扎那米韦 Indication Treatment in adults, Treatment in adults, adolescents and adolescents and children 1 yr children 7 yrs Prophylaxis in adults and adolescents 13 yrs Spectrum Type A, type B Type A, type B Administration Oral Inhaled 神经氨酸酶抑制剂 常见呼吸道病毒引起的疾病 病毒 常见 不常见 少见 鼻病毒 cold 慢支哮喘加重 肺炎（儿童） 冠状病毒 cold 慢支哮喘加重 肺炎、支气管炎 呼吸道合胞病毒 幼儿：肺炎支气管炎 成人： Cold 老人免疫力 ：肺炎 副流感病毒 儿童：下呼吸道感染 咽炎、 cold 免疫力 ：下呼吸道感染 腺病毒 儿童： Cold 、咽炎 军队等的呼吸道疾病爆发流行 儿童：肺炎，免疫力 ：下呼吸道感染并扩散 A型流感病毒 流感 肺炎，高危者病死率高 肺炎（正常人） B型流感病毒 流感 鼻炎、咽炎 肺炎 单纯疱疹病毒 儿童：口龈炎 成人：咽扁桃体炎 免疫力 ：气管炎肺炎 免疫力 ：感染扩散 人感染高致病性禽流感 临床特点与 病例分析 禽流感 （ Avian influenza) 禽流感（ Avian Influenza, AI）主要是指由 A型禽流感病毒 H5和 H7亚型中具有高致病性毒株所引起的一种禽烈性传染病 -真性鸡瘟或欧洲鸡瘟 。 主要表现出禽全身系统中毒症状或严重呼吸道综合征。发病突然，迅速蔓延，发病率和病死率高。 禽流感 1878年首次报道于意大利 1901年证实其病原为滤过性病原体 1955年才证实其病原为甲型流感病毒的一员。 在禽中还有一种相似的疾病即新城疫（Newcastle Disease, ND） -伪鸡瘟或亚洲鸡瘟 。 禽流感 -人类感染 传染源： 患禽流感或携带禽流感病毒的鸡、鸭、鹅等家 禽 ,特别是鸡；但不排除其它禽类或猪成为传染源的可能。 传播途径 ： 主要呼吸道： 消化道：感染动物的肉、蛋，污染的水和食物等 损伤的皮肤和眼结膜 易感人群： 人类普遍易感，就现有病例，儿童较为多见 传播途径 主要经呼吸道传播，通过密切接触感染的禽类及其分泌物、排泄物，受病毒污染的水等，以及直接接触病毒毒株被感染。目前尚无人与人之间传播的确切证据。 易感人群 人群普遍易感，但 12岁以下儿童发病率较高，病情较重。通过对首例患儿和与患儿接触的家禽有接触史的人群以及 419名对照者的血清样本分析后发现，除经常与家禽接触的工人外，其他几乎无 H5N1抗体。与不明原因病死家禽或感染，疑似感染禽流感家禽密切接触人员为高危人群。 H5N1型流感病毒由禽传向人， 1997 1997年 5月 香港出现了全世界首例 H5N1型禽流感病例 (三岁男孩 )。在随后的几个月中（主要发生在11-12月），共有 18个人感染禽流感病毒。 18名病例 (男 8女 10) , 14岁以下儿童 11 名 , 成人 7名 6 名死亡中 2名 93%, 或压力支持通气 +呼气末正压(PSV+PEEP), PEEP水平一般为 4-10cmH2O, 吸气压力水平一般为 10-20cmH2O, NPPV应持续应用 (包括睡眠时间 ), 暂停时间不宜超过 30分钟 ,直到病情缓解。 人禽流感的治疗 -呼吸支持治疗 若病人不耐受 NPPV或氧饱和度改善不满意，应及时进行有创正压机械通气治疗。 出现休克或 MODS， 予相应支持治疗。 人禽流感的治疗 -呼吸支持治疗 人禽流感的治疗 -糖皮质激素 冲击治疗在 ARDS, Sepsis中疗效不好 在 SARS的治疗中积累了一些经验 在人禽流感病例中较广泛的应用 但是，需要前瞻性对照研究的评价 一般成人剂量相当于甲基强的松龙 80-320mg/d， 必要时可适当增加剂量，大剂量应用时间不宜过长，具体剂量及疗程根据病情来调整，待病情缓解或胸片上阴影有所吸收后逐渐减量停用。建议采用半衰期短的激素。 人禽流感的治疗 -糖皮质激素 人禽流感的治疗 -抗生素应用策略 回顾已有病例，存在抗生素过度应用的倾向 病程的阶段性与抗生素应用 发病 至 确诊前 发病 2周以后 确诊 至 发病后 2周左右 抗菌药物的应用目的主要为两个，一是用于对疑似患